· Основной диагноз - Постинъекционный абсцесс наружного квадрата левой ягодичной области.
· Осложнения - Нет.
· Сопутствующие заболевания - Нет.
ЛЕЧЕНИЕ
План лечения:
1. Оперативное вмешательство.
2. Учитывая строгую ограниченность гнойного процесса - местное лечение раневого процесса в зависимости от фазы течения.
1. Оперативное вмешательство
Описание операции:
Пока процесс не зашёл слишком далеко пациентке показано оперативное лечение. Операция заключается во вскрытии абсцесса, санации полости и дренирования, в последующем без наложения швов.
2. Местное лечение.
Местное лечение заключается в наложении повязок с мазью. При этом используется мазь "Левомеколь".
1. Оперативное вмешательство.
Предоперационный эпикриз.
Пациентка Телямник Алла Николаевна, 37лет, госпитализирована в ДКБ 10 мая 2007 года с жалобами на болезненность, припухлость, уплотнение в верхнем наружном квадрате левой ягодичной области. Обострение болевых ощущений испытывает при сидении.
Anamnesis morbi: Появление первых признаков болезненности отмечает на протяжении одиннадцати дней, когда для купирования гипертонического криза бригада скорой помощи сделала инъекцию магнезии. Постепенно появилась припухлость, которая сопровождалась болью. Затем развивалась гематома, уплотнение до 3 см в диаметре, отвердевание. До поступления в клинику лечилась народными методами.
При объективном обследовании: При осмотре в области верхнего наружного квадранта левой ягодичной области определяется отек, припухлость, локальное покраснение, повышение температуры. Припухлость заметно возвышается над уровнем кожи.
При поверхностной пальпации в области верхнего квадранта левой ягодичной области определяется плотный болезненный инфильтрат. Кожа над инфильратом напряжена, ломится.
Общий анализ крови, общий анализ мочи в пределах нормы.
Пациентке показана хирургическая обработка гнойника в условиях местного обезболивания.
Согласие пациентки на проведение операции получено.
Операция
Операция проведена 10 мая 2007 года.
Оценка операционно-анестезиологического риска
1) Оценка общего состояния пациентки:
a) Общее состояние пациентки удовлетворительное - 0,5 баллов.
2) Оценка объёма и характера операции:
a) Операция на поверхности тела - 0,5 баллов.
3) Оценка характера анестезии:
а) Местная анестезия - 0,5 баллов.
Определение степени риска: Iстепень (незначительный риск) - 1,5 баллов.
Обезболивание.
Вид обезболивания. Местная инфильтрационная анестезия - Раствор 0,5 % новокаина, 60 мл.
Показания.
Неотложным показанием является некроз.
Техника операции.
Операционное поле обрабатывается 5 % спиртовым раствором йода и изолируется стерильным операционным бельём.
Произведён линейный разрез. Выделилось небольшое количество мутноватой жидкости. Иссечены некротизированные ткани. Полость обработана 3% раствором перекиси водорода, ввели тампоны, смоченные антисептическим раствором, наложена повязка.
2. Местное лечение
Местное лечение заключается в ведении раны в зависимости от фазы раневого процесса:
- Наложении на рану пропитанной мазью "Левомеколь" стерильной марлевой салфетки.
Мазь "Левомеколь" является средством для лечения ран и язвенных поражений. Для лечения выбрана именно эта мазь, так как обладает такими свойствами:
- Оказывает противовоспалительное и антимикробное действие.
- Обладает широким спектром антимикробного действия в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, включая стафилококки, синегнойную и кишечную палочки.
- Входящий в состав мази Метилурацил ускоряет заживление ран, оказывает противовоспалительное действие.
- Полиэтиленоксид - водорастворимая основа мази, усиливает и продлевает её антибактериальное действие, обладает выраженным и длительным осмотическим эффектом.
На фоне применения препарата происходит ликвидация перифокального отёка и очищение раны от гноёно-некротического содержимого. Данная мазь сохраняет терапевтическую активность в течение - 20-24 часов.
ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЯ
11.05.2007г.
Температура вечером 36.80 С, утром 36.60 С. АД 13090.
Жалобы: на боль, припухлость, небольшой отёк в верхнем наружном квадрате левой ягодицы.
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение - активное. Пульс 78 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, ненапряжен, одинаковый на левой и правой руках, частота дыхания 18 в минуту, дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные удовлетворительных характеристик.
При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. В эпигастральной области отмечается болезненность средней интенсивности, симптом Чухриенко положителен.
Физиологические отправления в норме.
Раневой процесс находится в первой фазе - гнойно-некротическая фаза.
Рана длиной 3 см, шириной 1 см и глубиной 1,5 см. Края раны ровные. Отделяется небольшое количество мутноватой жидкости. Видны небольшие участки некроза, последние иссечены острым путём. Имеется небольшой отёк окружающих тканей. Перед иссечением некротизированных тканей рана промыта 3% раствором перекиси водорода. Смена повязки, введён в рану тампон с мазью Левомеколь, наложена новая асептическая повязка.
Режим палатный.
Стол №15.
13.05.2007г.
Температура вечером 36.60 С, утром 36.60 С. АД 12080.
Жалобы: на боль, при перевязках неприятные ощущения.
Состояние пациентки улучшается.
Самочувствие удовлетворительное. Больная в ясном сознании. Общее состояние удовлетворительное.
Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, влажные. Частота дыхания 14 в 1 (ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, нормальное везикулярное дыхание). Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 88 в 1 (ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения). При аускультации тоны сердца не изменены, ритмичные; шумов не определяется. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности. Живот округлой формы, в акте дыхания участвует симметрично. Перистальтика высушивается. Стул оформлен, не нарушен. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Раневой процесс находится во второй фазе - фаза грануляций.
Рана длиной 3 см, шириной 1 см и глубиной 1,5 см. Края раны ровные. Отделяемого нет. Имеется небольшой отёк окружающих тканей. Виднеется образование в ней грануляций. Рана заживает вторичным натяжением. Осложнений нет. Рана промыта 3% раствором перекиси водорода. Смена повязки, наложена асептическая повязка с применением мази на водорастворимой основе, мазь "Левомеколь".
Режим палатный.
Стол №15.
15.05.2007г.
Температура вечером 36.60 С, утром 36.80 С. АД 12085.
Жалобы: пациентку немного беспокоят боли (со слов пациентки, боли как таковой нет, ощущает неприятные ощущения), других жалоб нет.
Кожные покровы розовые, умеренно влажная. Видимые слизистые розовые, без патологических изменений ЧДД=12 в мин, при аускультации легких - нормальное везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=PS=85 уд/мин, при пальпации живот мягкий, симптом Мерфи отрицательный, стул оформлен, газы отходят, мочеиспускание свободное, диурез адекватный. Температура 36,8°С.
Раневой процесс находится в третьей фазе - фаза эпителизации.
Рана длиной 2 см, шириной 0,5 см и глубиной 0,5 см. Края раны ровные. Отделяемого нет. Отёка окружающих тканей нет. Видны участки эпителизации. Рана промыта 3% раствором перекиси водорода. Смена повязки, наложена асептическая повязка с применением мази на водорастворимой основе, мазь "Левомеколь".
Режим палатный.
Стол №15.
Пациентка продолжает лечение в условиях стационара.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Абсцессы мягких тканей постинъекционные возникают при введении инфицированного содержимого или неправильного введения в подкожную клетчатку лекарственных препаратов, предназначенных только для внутримышечного введения. В последнем случае может возникнуть асептический некроз клетчатки с последующим гнойным расплавлением тканей. Локализуется процесс в местах выполнения манипуляции: ягодичные области, наружная поверхность плеча и бедра, передняя брюшная стенка, локтевые сгибы.
Симптомы, течение. Через несколько дней после инъекции (обычно 4-6) появляются нарастающая боль в области инъекции, повышение температуры, местное определяется инфильтрат, болезненный при пальпации, гиперемия кожи, отек, еще через 2-3 дня появляется флюктуация.
Диагноз абсцесса обычно ставят после диагностической пункции толстой иглой.
абсцесс инъекция гнойный хирургический
Лечение. В начальной стадии (до развития гнойного расплавления) консервативное лечение: УВЧ, противовоспалительные препараты, полуспиртовые повязки, в ряде случаев антибиотики. При возникновении гнойника (ранняя диагностика с помощью ультразвукового исследования или диагностической пункции инфильтрата толстой иглой) его вскрывают.
Прогноз благоприятный, зависит от основного заболевания - по поводу которого производилась инъекция. Длительная задержка оперативного лечения может привести к сепсису и массивным затекам гноя по клетчаточным пространствам.
Профилактика. Использование только разовых шприцев и игл. Недопустимо применение засорившихся и прочищенных мандреном игл. Для внутримышечных инъекций нельзя использовать иглы, предназначенные для внутрикожных, подкожных и внутривенных инъекций, поскольку толщина подкожной клетчатки в ягодичной области иногда может достигать 8-9 см. Необходимо каждый раз менять сторону инъекции.
Распознавание поверхностных абсцессов обычно не вызывает трудностей. Ограниченная болезненная припухлость (в большинстве случаев полушаровидной формы) с локально покрасневшей кожей, местный жар и нарушения функции той части тела, где расположен очаг, подтверждают диагноз. Решающее значение в распознавании гнойников имеет флюктуация, обусловленные наличием жидкости в полости абсцесса.
Воспалительные явления могут занимать различную площадь и глубину в зависимости от размера абсцесса и его локализации. Характер гноя, содержащегося в полости абсцесса (консистенция, цвет, запах), определяется видом инфекции. Общие клинические проявления абсцесса не имеют специфических признаков и типичны для гнойно-воспалительных процессов любой локализации. Они сводятся к повышению температуры тела от субфебрильных цифр до 41о в тяжелых случаях, общему недомоганию, слабости, потере аппетита, головной боли. В крови отмечается лейкоцитоз до 20.000 и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. СОЭ, как правило, ускорено. Степень этих изменений зависит от тяжести течения патологического процесса.
При тяжелом течении абсцесса с преобладанием явлений интоксикации иногда возникают трудности в выяснении причин, определяющих тяжесть состояния больного. Такое состояние может быть обусловлено как всасыванием токсических продуктов из очага поражения, так и генерализацией инфекции. Вопрос обычно решается путем сопоставления местных и общих явлений. На гнойно-резорбтивную лихорадку указывает соответствие температурной реакции и гематологических сдвигов местного гнойно-некротического процесса. В этих случаях общие расстройства исчезают с устранением очага инфекции. При сепсисе тяжелая интоксикация и изменения со стороны внутренних органов неадекватны местным изменениям, а симптомы тяжелой интоксикации не исчезают с устранением очага.
ПРОГНОЗ
Прогноз для жизни: благоприятный
Прогноз для выздоровления: благоприятный при соблюдении режима и назначенной терапии.
Прогноз для трудоспособности: трудоспособность будет сохранена.
ЭПИКРИЗ
Пациентка 37 лет (15.03.1970 г.) была госпитализирована в хирургическое отделение ДКБ 10.05.07. с жалобами на боль, припухлость, отвердевание в области верхнего наружного квадрата левой ягодицы, общую слабость. Основной жалобой пациентки была боль. Больной пациентка себя считает в течение последних двух недель.
Анамнез заболевания: Появление первых признаков болезненности отмечает напротяжении четырнадцати дней, когда для купирования гипертонического криза бригада скорой помощи сделала инъекцию магнезии. Постепенно появилась припухлость, которая сопровождалась болью. Затем развивалась гематома, уплотнение до 3 см в диаметре, отвердевание. До поступления в клинику лечилась народными методами.
Результаты лабораторно-инструментальных методов обследования:
1. Общий анализ крови.
Эр. - 4,3*1012 /л; Hb - 146 г/л; ЦП - 0,94; Лейк. - 9,5*109 /л; П/Я - 2%; С/Я - 78 %; Лимфоциты - 14 %; Моноциты - 4 %
2. Общий анализ мочи.
Цвет мочи: желтый; Прозрачность: прозрачная; Реакция мочи: Кислая; Удельный вес: 1,015; Белок в моче: не обнаружен; Глюкоза в моче: следы.
Микроскопия
Эритроциты: 1-5 в поле зрения; Лейкоциты: 11-13 в поле зрения; Эпителий плоский: следы; Оксалаты: нет.
Пациентке проведено оперативное лечение:
- Операция - 10.05.2007 г.
- Местное лечение - Наложение на рану пропитанной мазью "Левомеколь" стерильной марлевой салфетки.
Пациентке проведена хирургическая обработка гнойника в условиях местного обезболивания. В послеоперационном периоде заживление ран проходило вторичным натяжением.
На основе клинико-анамнестических данных выставляется клинический диагноз:
· Основной диагноз - Постинъекционный абсцесс наружного квадранта левой ягодичной области.
· Осложнения - Нет.
· Сопутствующие заболевания - Нет.
Пациентка обследована стационарно. За время пребывания в стационаре состояние пациентки улучшилось, аппетит нормальный, самочувствие улучшилось, изменения массы тела нет.
Продолжает лечение в условиях стационара.
Список использованной литературы
1. Кузин М.И. Хирургические болезни: Учебник. - 1-е изд. - М.: Медицина, 1986. - 704 с.
2. Курбат H.М., Станкевич П.Б. Рецептурный справочник врача. - Мн.: Выш. шк., 1996. - 495 с.
3. Машковский М.Д. Лекарственные средства. Изд.8-е, перераб. и дополн. - М.: Медицина, 1977, т. I, II.
4. Стручков В.И., Стручков Ю.В. Общая хирургия. Учебник. - М.: Медицина, 1988. - 480 с.
5. Клиническая хирургия: Учебник / Н.И. Батвинков, С.И. Леонович, Н.Н. Иоскевич. - Мн.: Выш. Шк., 1998.558с.: илл.
6. Хирургия: Пер. с англ., доп. / Под ред. д-ра мед. наук Ю. М Лопухина, д-ра мед. наук В.С. Савельева. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998. - 1074с.
7. Кондратенко П.Г. Руководство по клинической хирургии, Донецк, 2005.
8-09-2015, 20:12