Plasmodium malariae в толстой капле значительно менее изменен, чем Plasmodium vivax. Кольца этих видов сходны между собой, но в препаратах Р. malariae колец обычно бывает больше. Шизонты мелкие, круглой или овальной формы, без вакуоли, с глыбками темного пигмента по периферии цитоплазмы. Морула состоит из 6 - 12 мерозоитов, сохраняющих форму "розетки" или разбросанных в беспорядке вокруг кучки пигмента, Гаметоциты имеют такой же вид, как и в мазке, сходны с гаметоцитами Р. vivax, но мельче их.
Plasmodium falciparum в начале болезни представлен лишь стадией кольца; в более поздний период обнаруживаются также гаметоциты. В толстой капле, как и в мазке, шизонты выявляются обычно лишь в тяжелых случаях, но и при обычном течении болезни при тщательном микроскопировании в толстой капле, как правило, можно найти отдельные шизонты или делящиеся плазмодии. Кольца Р.falciparum часто сохраняют свою обычную форму, но иногда деформируются и разрываются. В этих случаях видна красная точка (ядро) и лежащий рядом маленький комочек цитоплазмы. Если в препарате колец мало или они недостаточно окрашены, что затрудняет диагностику, рекомендуется повторить исследование крови через 12 - 24 часов. В этом случае при тропической малярии вновь будут обнаружены кольца, а при трехдневной и четырехдневной ее форме - шизонты соответствующих стадий. Гаметоциты , как правило, сохраняют ту же характерную форму, что и в мазке; лишь те из них, которые видны в поперечном сечении или под углом, имеют овальную или округлую форму . Однако наличие грубых коричневых зерен пигмента, собранных в кучку, и ободка цитоплазмы вокруг них позволяет и в этих случаях распознать макрогаметоцит. У микрогаметоцита пигмент представлен единичными грубыми зернами и диагностировать его труднее.
Plasmodium ovale в препаратах капли на стадиях кольца и собственно шизонта сходны с P.malariae и отличаются от них практически лишь тем, что нередко лежат на фоне слабо окрашенных в бледно-розовый цвет дисках стромы эритроцитов с глыбками зернистости, которая более заметна в краевой, быстрее высыхающей зоне препарата, где гемолиз прекращается быстрее.
При массовых исследованиях крови на малярийные плазмодии в первую очередь изучают препараты толстой капли. В каждом препарате необходимо просмотреть не менее 100 полей зрения. При необходимости уточнить вид или стадии развития плазмодиев исследуются тонкие мазки.
При оформлении результатов исследования крови указываются виды найденных плазмодиев, а в случае выявления P.falciparum перечисляются также обнаруженные возрастные стадии его развития.
Серологическая диагностика малярии.
Малярийные антитела появляются в крови после 2-3-го приступа, достигают максимального уровня на 4-6 неделе, затем при отсутствии реинфекции титр их постепенно снижается, сохраняясь на низком уровне в течение 6 мес. и более. Выявляют их с помощью реакции непрямой флюоресценции, РНГА, реакции энзиммеченных антител.
Для постановки РНИФ необходимы специфические антигены, в качестве которых используются толстые капли инфицированной крови, содержащей паразитов малярии человека или обезьян, которые по антигенной структуре близки паразитам человека, и сыворотки против IgG человека, меченные изотиоцианатом флюоресцеина. Нижний порог специфической для малярии реакции равен, по данным разных авторов, 1:20, 1:80, 1:160.
Методика РНГА хорошо известна. Результаты реакции считаются положительными в разведении 1:40 и выше. При сравнительном изучении установлено, что РНГА уступает РНИФ в чувствительности и специфичности в ранние сроки — первые 2 недели болезни.
В последние годы для диагностики паразитарных болезней, в том числе малярии, используют новый перспективный серологический тест — РЭМА. Основу метода составляет использование антигенов или антител меченных ферментами. Для диагностики малярии в РЭМА используется растворимый антиген из эритроцитарных паразитов. РЭМА отличается высокой чувствительностью и точностью учета результатов с помощью инструментальных методов — на фотоэлектроколориметре или спектрофотометре.
Большинство серологических методов диагностики малярии (пассивная гемагглютинация, преципитация в геле, связывание комплемента и др.) не получили широкого распространения вследствие сложной методики их постановки, необходимости специальной подготовки персонала, наличия особого лабораторного оснащения и стандартизированных антигенов, а также из-за недостаточной специфичности результатов. Даже наилучший из этих методов - метод непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ), играет в лабораторной диагностике малярии лишь второстепенную роль.
Во всех случаях диагностики малярии основной является паразитологическая диагностика путем приготовления и изучения препаратов толстой капли и тонкого мазка.
Дифференциальная диагностика.
1. Больные малярией часто поступают в стационар с диагнозом Грипп.
При сходстве таких признаков, как острое начало болезни, нередко с ознобом, восокая лихорадочная реакция, головная боль, боли в мышцах, пояснице, герпетические высыпания, при гиппе в отличие от малярии отмечается выраженная интоксикация, сильная головная боль обычно в области лба и надбровных дуг, слабость, разбитость, сохраняющиеся и при снижении температуры, уумеренная гиперемия лица, светобоязнь, боль при движениях глазами, носовые кровотечения, частая относительная брадикардия и гипотония, симптомы поражения верхних дыхательных путей: заложенность носа, першение в горле, сухой болезненный кашель, гиперемия зева и зернистость на мягком небе; печень и селезенка не увеличиваются. Учет эпидемиологических данных (прибытие больных из эндемических очагов) и исследования крови на наличие малярийных паразитов являются решающими для диагноза.
2. Первичную трехдневную малярию с ремиттирующей интерстициальной лихорадкой и тропическую малярию с неправильной, ремиттирующей лихорадкой или лихорадкой постоянного типа приходится дифференцировать от брюшного тифа или паратифа. В подобных случаях следует учитывать обычно постепенное развитие болезни при брюшном тифе и паратифах, заторможенность больных, постоянную головную боль, анорексию, частую относительную брадикордию с дикротией пульса, гипотонию, «тифозный язык» - утолщенный и с отпечатками зубов, обложенный густым белым или серо-грязным налетом в средней части и свободными от налета краями и кончиком языка, наличие розеолезной сыпи в области груди и живота, метеоризм и урчание при пальпации в илеоцекальной области, положительный симптом Падалки (укорочение перкуторного звука в правой подвздошной области вследствие воспаления мезентериальных узлов и групповых лимфатических фолликулов в тонкой кишке — пейеровых бляшек), увеличение печени и в меньшей степени селезенки, наличие тифозного статуса. Диагноз подтверждается постановкой реакции Видаля, РНГА, а также выделением возбудителя брюшного тифа из крови и при посевах кала и мочи.
Наличие при бруцеллезе интермиттирующей или ремиттирующей лихорадки, увеличение печени, селезенки, сходные изменения крови, умеренная гипохромная анемия, лейкопения, эозинопения, снижение уровня гранулоцитов, относительный лимфо- и моноцитоз могут привести к ошибочному диагнозу малярии. Для бруцеллеза кроме названных симптомов, характерно относительно удовлетворительное состояние больных при высокой температурной реакции, обычно ночные профузные поты, комбинированное поражение органов и систем, прежде всего опорно-двигательного аппарата, а также урогенитальной, нервной и других систем. Наряду с обязательными исследованиями крови на наличие малярийных плазмодиев используются серологические реакции Райта и Хеддльсона, которые становятся положительными на 1—2-й неделе болезни (диагностический титр 1:200), РСК, РНГА, РНИФ, а также внутрикожная, аллергическая проба Бюрне.
3. В некоторых случаях малярию необходимо дифференцировать от сепсиса различного происхождения. Отличают его от малярии по наличию септического очага в организме и входных ворот инфекта, гектического характера температуры, резкой потливости и постоянных ознобов, геморрагических высыпаний на различных участках кожи, в том числе и на слизистой оболочке глаз (пятна Лукина—Либмана), значительного увеличения селезенки при мягкой (!) консистенции ее, высокой СОЭ при выраженном нейтрофильном лейкоцитозе и, наконец, выделения возбудителя болезни из крови.
4. Висцеральный лейшманиоз имеет много сходных с малярией симптомов, и поэтому «почти каждому больному с висцеральным лейшманиозом ставят в начале заболевания диагноз малярии» [Тареев Е. М., 1946]. В отличие от малярии для висцерального лейшманиоза характерны наличие первичного аффекта в виде папулы на месте укуса москита, постепенное начало, вялость, адинамия, фарфоровая бледность кожных покровов, упорная длительная неправильная ремиттирующая лихорадка, в 20-30% случаев лихорадка с двумя подъемами температуры в течение суток, увеличение
периферических и висцеральных лимфатических узлов, большая, иногда огромных размеров селезенка, обычно безболезненная, общее истощение, большой живот, резко выраженная лейкопения (2000-800 лейкоцитов в 1 мкл), гранулоцитопения, умеренная или тяжелая анемия, гиперпротеинемия (при малярии — гипопротеинемия). Окончательно диагноз висцерального лейшманиоза ставят по результатам серологических тестов — РСК и РНИФ или после обнаружения в пунктате костного мозга, лимфатических узлов или селезенки возбудителя болезни — Leishmania donovani.
5. От заболеваний системы крови поможет отдифференцировать малярию, неоднократное паразитологическое исследование крови больного, а также наличие специфических изменений костного мозга.
ЛЕЧЕНИЕ.
Больные малярией подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар, где им проводят этиотропную купирующую и радикальную(vivax-ovale) терапию, а также патогенетическое и симптоматическое лечение.
Для этиотропного и радикального лечения малярии применяют ряд препаратов: производные 4-аминохолина (хлорохин, амодиахин, нивахин, плаквенил),
8-аминохинолины (примахин), хинин, прогуанил (пириметамин), сульфаниламиды.
4-Аминохинолины действуют на способность паразита поглощать гемоглобин
эритроцитов, содержащий необходимые для развития плазмодия аминокислоты,
нарушают также функцию ДНК. Препараты малотоксичны, но иногда возникают диспептические явления, головная боль, дерматит. При длительном лечении возможно токсическое действие на глаза, в частности на сетчатку. Беременность не считается противопоказанием к их применению.
8-Аминохинолины (примахин) действуют на митохондрии паразитов, прежде всего тех форм, которые развиваются в печени. При приеме внутрь препараты хорошо всасываются, концентрация их в крови достигает максимума через 6 ч; быстро метаболизируются, умеренно концентрируются в тканях. При лечении 8-аминохинолинами могут возникать диспептические явления, метгемоглобинемия,
гемолитическая анемия, особенно у лиц с генетически обусловленным дефицитом
глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы эритроцитов.
Прогуанил (пириметамин) является бигуанидом, ингибирует фермент, который превращает фолиевую кислоту в фолиновую (преимущественно в клетках паразита, но не в тканях человека). Неплохо всасывается из кишечника и связывается в основном с белками плазмы крови, мало концентрируется в тканях. Побочное действие препарата проявляется диспепсией.
Эффективная терапия этого заболевания должна быть направлена на формы возбудителя, находящиеся как в крови, так и в тканях.
Поэтому противомалярийные препараты принято разделять на несколько групп.
1. Гематошизотропные (активны в отношении бесполых эритроцитарных плазмодиев) – хингамин, хинин, гидроксихлорохин, акрихин, сульфаниламиды, сульфоны.
2. Гистиошизотропные (активны в отношении бесполых тканевых форм) – примахин, хиноцид (длительно существующие латентные внеэритроцитарные формы), хлоридин, бигумаль (преэритроцитарные тканевые шизонты).
3. Гамонтоцидные или гамотропные (активные в отношении половых форм) – примахин, хиноцид, бигумаль, хлоридин (первые два действуют гамонтоцидно).
4. Споронтоцидные (нарушают процесс образования спорозоитов в организме комара) – хлоридин и бигумаль.
1. Купирующая терапия при всех формах неосложненной малярии проводится по общепринятой схеме.
Т.к. клинические проявления малярии это следствие превращений малярийного
плазмодия, находящегося в эритроцитах, поэтому для прекрашения острых проявлений болезни назначают гематошизотропные средства. Наиболее эффективны в этом случае 4-аминохинолины, например хлорохин.
Больные, которые не имеют иммунитета против малярии, получают трехдневный курс лечения.
Они принимают 1). хлорохин (1,0 г в первый прием, через 6 ч — 0,5 г, а затем по 0,5 г/сут в течение 2 дней), рекомендуется обильно запивать водой, 2). амодиахин (0,6 г в первый прием, затем по 0,4 г ежедневно в течение 2 дней).
Для лиц с частичным иммунитетом достаточно бывает однократной дозы хлорохина (0,6 г).
Обычно такой курс лечения приводит к быстрой нормализации температуры тела (через 24-48 ч), и исчезновению бесполых стадий паразитов из крови (через 48-72 ч). Если этого не происходит, что наблюдается иногда при тропической малярии, то лечение хлорохином может быть продолжено до 5 дней.
Ввиду выраженной устойчивости P. Falciparum к хингамину больным с неосложненной тропической малярией с целью купирования приступов назначают солянокислый хинин внутрь по 0,65 г 3 раза в день в течение 7 дней или фансидар (сочетание 500 мг сульфадоксина и 25 мг пириметамина) по 3 таблетки на прием однократно. Также применяют препараты других групп: мефлохин (1,5 г однократно), сульфаниламиды и сульфоны, тетрациклин. Возможно применение комбинированных препаратов: фансидар(сульфадоксин с пириметамином), малоприм, бактрим.
2. Производные 4-аминохинолина не действуют на гамонты, поэтому если лечение начато позже 7-10 дня от начала болезни, когда гамонты уже появились в периферической крови, необходимо назначение гамонтоцидного препарата – примахина (по 15 мг 3 дня), хиноцида(45 мг однократно) или других. Это позволит предупредить передачу инфекции.
Для радикального излечения больных vivax-ovale-малярией необходима деструкция не только эритроцитарных, но и печеночных форм плазмодия.
Последнее может быть достигнуто применением примахина (по 15 мг основания препарата). Стандартный курс терапии продолжается 14 дней. При этом имеется риск возникновения гемолитической анемии. При возможности переходят на пероральный прием препарата.
Также возможно применение хиноцида – по 30 мг/сут в течение 10 дней.
3. Осложненное течение болезни, вызванной P. falciparum, протекающее с высокой температурой при угрожающей коме, может потребовать парентерального введения хлорохина (10 мл 5% раствора (0,3 г) внутримышечно или внутривенно через каждые 6-8 ч, не более 30 мл) с преднизолоном (или дексаметазоном).
4. Одновременно с этиотропной необходимо проводить и патогенетическую терапию, характер и интенсивность которой определяется видом осложнений и степенью их выраженности.
1. Глюкокортикоиды ограничивают действие цепных реакций клеточной деструкции и снижают проницаемость сосудов, препятствуя явлениям отека мозга и легких.
Используют обычно преднизолон в средних дозах 30-60 мг/сут, иногда 90-120, или дексаметазон до 4-8 мг каждые 8 ч внутривенно капельно.
Гормоны назначают на 2-3 дня.
2. Детоксикационная терапия: NaCl 0,9%, 5-10% глюкоза.
3. При развитии отека мозга: лазикс, манитол.
4. Для коррекции сдвигов в свертывающей системе крови: реополиглюкин, трентал.
Профилактику клинических проявлений малярии проводят с целью разрушения бесполых эритроцитарных форм плазмодия. Препараты следует вводить регулярно для длительного поддержания в крови достаточной концентрации лекарственного
вещества. Их начинают принимать за день до приезда в местность, где распространена малярия. Прием препаратов продолжают в течение 6 нед. после прекращения возможного контакта с переносчиком возбудителя.
Для профилактического лечения применяются: хлорохин — 0,15 г в первый прием,
затем по 0,3 г 1 раз в неделю; амидиахин — 0,2 г в первый прием, затем 0,4 г 1 раз в неделю; пириметамин — 25 мг однократно, затем 25 мг 1 раз в неделю.
Резистентность к пириметамину может возникать при различных формах малярийного плазмодия, устойчивость к хлорохину может наблюдаться у P. falciparum. В этих случаях применяют пириметамин с сульфаниламидом. Возможно также использование хинина, вслед за которым вводят 0,5 г сульфадиметоксина и 25 мг пириметамина.
8-09-2015, 20:43