Основные жалобы больной предъявляет по поводу высыпаний на коже
тыла правой стопы, нижней трети правой голени, передней поверх-
ности левой голени и тыльной поверхности обеих кистей, сопро-
вождающихся зудом, а также поражение ногтей стоп.
Из данных анамнеза и из беседы с больным конкретную причину за-
болевания, а также возможные предрасполагающие факторы выявить
не удалось. Поэтому можно предположить занесение микробной фло-
ры в результате механического повреждения кожных покровов, либо
наличие хронических очагов пиодермии, оставшихся после чесотки,
вследствие чего развился экзематозный процесс, основные призна-
ки которого выявлены при объективном обследовании больного.
Стадия основного заболевания определяется как подострая, так
как в ходе курации выявлено уменьшение воспалительных явлений,
выраженная инфильтрация кожи с лихенизацией, что характерно для
окончания острого периода, а также снижение интенсивности зуда.
Точный диагноз сопутствующего заболевания поставить трудно, так
как при лабораторном исследовании грибок на ногтевых пластинках
и в межпальцевых складках обнаружен не был.
Таким образом, больному можно поставить клинический диагноз:
распространенная микробная экзема в подострой стадии; предполо-
жительно онихомикоз стоп.
XI. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Основное значение в этиологии и патогенезе заболевания придает-
ся нервной системе, эндокринно-метаболическим нарушениям, ин-
фекционно-аллергическим факторам, генетической отягощенности и
иммунной недостаточности. Значение различных эндогенных и экзо-
генных влияний является спорным, а так как все они выступают в
очень сложных взаимоотношениях, то экзему считают полиэтиологи-
ческим, мультифакториальным заболеванием. Основную же роль в
патогенезе экземы придают иммунным сдвигам. Слабость иммунитета
при наличии инфекционных агентов проявляется персистенцией мик-
робных и бактериальных антигенов с формированием хронического
рецидивирующего воспаления в эпидермисе и дерме. В свете совре-
менных представлений о взаимосвязи иммунной системы с функцио-
нальным состоянием ЦНС, вегетососудистыми процессами следует
признать, что патогенетический процесс формирования экземы
включает комплекс не конкурирующих, а дополняющих друг друга
нейро-иммуно-вегетодистонических, инфекционно-аллергических и
метаболических механизмов. Формирование экземы на основе гене-
тической предрасположенности, зависящей от присутствия в хромо-
сомах гена иммунного ответа, создает предпосылки для наследова-
ния ее в последующих поколениях. В формировании же микробной
экземы ведущую роль играет сенсибилизация к микроорганизмам,
источником которой служат хронические инфекционные поражения
кожи, например, микозы стоп, кандидозы, стрептодермии, или оча-
ги фокальной инфекции других органов.
- 11 -
При сборе анамнеза у курируемого больного не удалось выявить
предрасполагающие нейроэндокринные, инфекционно-аллергические,
наследственные и иммунологические нарушения. Но в анамнезе есть
заболевания чесоткой, наиболее частым осложнением которой явля-
ется пиодермия, хронический очаг которой и мог явиться основой
для развития микробной экземы.
Кроме того, возможной причиной могло послужить занесение инфек-
ции самим больным при механическом повреждении кожных покровов,
например при расчесах.
XII. ГИСТОПАТОЛОГИЯ
При данном заболевании отмечается очаговый спонгиоз и паракера-
тоз в эпидермисе, а также периваскулярная клеточная инфильтра-
ция сосочкового слоя дермы.
Спонгиоз представляет собой межклеточный отек шиповидного слоя
со скоплением серозного экссудата, который раздвигает эпители-
альные клетки и растягивает межклеточные мостики. Прогрессиро-
вание процесса сопровождается разрывом отдельных мостиков и
формированием микровезикул, которые быстро вскрываются с обра-
зованием точечных мокнущих эрозий. Таким образом формируется
симптом "серозных колодцев".
Паракератоз - это нарушение процесса ороговения, вследствие че-
го в очаге поражения не образуется зернистый, элеидиновый и ро-
говой слои, и на поверхности шиповидного слоя рыхло располага-
ются недостаточно ороговевшие клетки.
Клеточная инфильтрация сосочкового слоя дермы представляет со-
бой скопление клеточного лимфогистиоцитарного инфильтрата в со-
сочковом слое. Клинически это проявляется образованием папул.
XIII. ЛЕЧЕНИЕ КУРИРУЕМОГО БОЛЬНОГО (с элементами УИРС)
Режим больного - общий.
В стационаре ОКВД больному было назначено следующее лечение:
препараты общего действия - тиосульфат натрия, цетрин, дексаме-
тазон; местная терапия - цинковая мазь.
При данном заболевании в качестве патогенетической терапии не-
обходимо применение десенсибилизирующих и противовоспалительных
средств.
_Общая терапия.
1. Натрия тиосульфат (Natrii thiosulfas).
Натрия тиосульфат обладает противотоксическим, противовоспали-
тельным и десенсибилизирующим действием. При применении этого
препарата происходит снижение реакции организма на гистамин,
выделение которого из тучных клеток снижается. Также уменьшает-
ся проницаемость капилляров, предупреждается развитие отека
тканей, облегчается течение аллергических реакций. Кроме того,
препарат влияет на стадии воспалительного процесса - уменьшает
воспалительные явления, ускоряет протекание воспалительного
процесса и его разрешение.
- 12 -
Rp. Sol. Natrii thiosulfatis 30% - 10 ml
D.t.d. N.6 in ampullis.
S. Вводить внутривенно медленно по 5 мл.
2. Цетрин (Cetrin).
Цетрин относится к десенсибилизирующим противогистаминным
средствам, проявляет седативные и снотворные свойства. Механизм
действия заключается в блокаде Н 41 0-гистаминовых рецепторов.
Rp. Cetrini - 0.01
D.t.d. N.20 in tabulettis.
S.По 1 таблетке на ночь.
3. Дексаметазон (Dexamethasonum).
Препарат группы глюкокортикоидов, фторпроизводное преднизолона.
Обладает сильным противовоспалительным и антиаллергическим
действием. Подавляет все фазы воспаления, стабилизируя мембраны
и тормозя выход протеолитических ферментов, угнетая медиаторы
воспаления, уменьшая воспалительные явления - отек, гиперемию и
экссудацию. Кроме того, препарат ограничивает синтез и освобож-
дение интерлейкинов, предотвращая развитие аутоаллергических
процессов.
Rp. Dexamethasoni - 0.0005
D.t.d. N.10 in tabulettis.
S.По 2 таблетки утром после еды.
_Местная терапия.
Для наружной терапии назначена цинковая мазь. Данная форма со-
ответствует характеру процесса: подострое воспаление, сопровож-
дающееся застойной гиперемией, инфильтрацией, паракератозом.
Мазь индифферентная, содержит окись цинка. Оказывает противо-
воспалительный, подсушивающий и дезинфицирующий эффект. Приме-
няется при подострой и хронической экземе.
Механизм действия мази заключается в усилении кровообращения за
счет уменьшения теплоотдачи и согревания кожи, что способствует
разрешению инфильтрата. Под слоем мази происходит накопление
влаги, что способствует разрыхлению рогового слоя эпидермиса и
более глубокому проникновению лекарственных веществ. Кроме то-
го, мазевая основа размягчает чешуйки и корки, способствует их
удалению вместе с имеющимися в них микроорганизмами.
Rp.: Zinci oxydi - 3.0
Vaselini - 27.0
M.f. unguentum.
D.S. Наружное.
Общее и наружное лечение экзематозного процесса назначается ин-
дивидуально с учетом эндогенных и экзогенных факторов, лежащих
в основе развития болезни. Методы неспецифической патогенети-
ческой терапии разнообразны. Это прежде всего антигистаминные
препараты - диазолин, супрастин, фенкарол, дипразин, тавегил,
- 13 -
перитол, зодитен, бикорфен в комплексе с кальция глюконатом,
кальция пантотенатом, димедрол. Часть этих препаратов обладает
еще и седативным эффектом.
Rp. Dragee Diasolini 0.1 N.20
D.S. По 1 драже 2 раза в день после еды.
Rp. Tab. Suprastini 0.025 N.20
D.S. По 1 таблетке 3 раза в день после еды.
При выраженном отечном синдроме применяют мочегонные средства.
Эффективными средствами дегидратационного и детоксикационного
действия являются гемодез и полибиолин, обладающие к тому же
противовоспалительным и десенсибилизирующим влиянием. С целью
иммуномодулирующего действия рекомендуется назначать декарис,
метилурацил, тактивин, тимолин, натрия нуклеинат, пирогенал.
Rp. Levamizoli - 0.05
D.t.d. N.10 in tabulettis.
S. По 1 таблетке 2 раза в день.
Для лечения микробной экземы используют антибиотики (с учетом
чувствительности микрофлоры) и сульфаниламидные препараты в
комплексе с иммуномодуляторами. Особенно показан диуцифон по 4
мл 5% раствора внутримышечно через день, 12 инъекций. Специфи-
ческую иммунотерапию больным микробной экземой проводят стафи-
лококковым анатоксином, антистафилококковым гамма-глобулином,
стафилококковой вакциной. При наличии варикозного симптомокомп-
лекса трофических язв рекомендуется использовать ксантинола ни-
котинат, пармидин, трентал, дипрофен. Антибиотики и иммуномоду-
ляторы необходимо сочетать с антигистаминными и десенсибилизи-
рующими препаратами с целью профилактики аллергических осложне-
ний.
Rp. Parmidini - 0.25
D.t.d. N.15 in tabulettis.
S. По 1 таблетке 3 раза в день.
В случае упорного, тяжелого течения экземы можно применить в
течение 2-3 недель преднизолон (или другой глюкокортикоид), на-
чиная с 15-25 мг/сут. и снижая дозу на 1/3-1/4 таблетки. Однов-
ременно следует назначить калия оротат и кальция глюконат или
кальция пантотенат.
Rp. Tab. Prednisoloni 0.005 N.20
D.S. По 1 таблетке 3 раза в день.
Rp. Sol. Calcii gluconatis 10% - 10 ml
D.t.d. N.10 in ampullis.
S. По 5-10 мл внутримышечно.
В лечении экземы у детей используют все вышеперечисленные
средства, но в связи с тем, что у них обычно имеется дисбакте-
риоз и ферментопатии, им показаны бифидум-бактерин, бификол,
- 14 -
бактисубтил, колибактерин. При необходимости можно использовать
коли-протейный и стафилококковый бактериофаг.
Наружное лечение назначается в соответствии с характером воспа-
лительного процесса. При остром воспалении используют примочки
и влажновысыхающие повязки с противовоспалительными, антибакте-
риальными, вяжущими растворами в небольшой концентрации, чтобы
не было раздражающего действия, по принципу "на мокрое - мок-
рое" и "раздраженного не раздражай". Для примочек применяют
жидкость Бурова (1-2 столовые ложки на стакан воды), 2% раствор
борной кислоты, 0.25% раствор танина, 3% раствор натрия тетра-
бората, 0.25% раствор цинка сульфата, 1-2% раствор амидопирина.
Rp. Liquoris Burovi - 100 ml
D.S. Для примочек. Перед употреблением развести 2 столовые
ложки на стакан воды.
Детям грудного возраста не рекомендуется назначать примочки,
содержащие резорцин или борную кислоту, ввиду опасности их ток-
сического действия при абсорбции через эрозии. Хорошо уменьшают
отечность и гиперемию, содействуют эпителизации эрозий примочки
из отвара чая, подорожника, корня алтея, ромашки, мать-и-маче-
хи. При микробном процессе в первую очередь применяют противо-
микробные растворы - 2-5% раствор резорцина, 0.05-0.5 % раствор
этакридина лактата, 0.02% раствор фурацилина, 0.01-0.1% раствор
калия перманганата, 10-15% раствор димексида. В перерыве между
наложением примочек очаги тушируют 0.5-2% раствором нитрата се-
ребра, фукорцином, 2% раствором бриллиантового зеленого и сма-
зывают растительным или цинковым маслом. Примочки используют до
исчезновения мокнутия.
Rp. Sol. Resorcini 2% - 100 ml
D.S. Для примочек.
После снятия явлений острого воспаления, устранения чешуек и
корок применяют пасты и мази.
Пасты не наносят на участки мокнутия, волосистую часть головы и
другие поверхности кожи с волосяным покровом. Их также нецеле-
сообразно назначать при сухой коже, выраженной инфильтрации и
под компресс. Наиболее часто при экземе используют 2-5% бор-
но-нафталанную, 3% ихтиоловую, 5-10% нафталанную, 3-5-10%
АСД-ихтиол-нафталанную пасту с добавлением 2-5% анестезина и 1%
димедрола.
Rp.: Acidi borici - 1.0
Naphthalani - 1.5
Pastae Zinci - 30.0
M.f. pasta.
D.S. Наружное.
При подострой и особенно хронической экземе применяют мази. У
больных с чрезмерной чувствительностью кожи используют индиффе-
рентные мази - цинковую, глицериновую, нафталанную. При отсутс-
твии явлений повышенной чувствительности применяют мази, содер-
- 15 -
жащие серу, ихтиол (2-5-10%), деготь, АСД (5-10%), а также
2-5-10% борно-нафталанную, 1-3% индометациновую, 5% карофилено-
вую. Целесообразно добавлять противозудные вещества - 0.5-1%
ментола, 2-5% анестезина, 1-2% димедрола. При выраженной сухос-
ти в мази вводят раствор ретинола в масле, подсолнечное, перси-
ковое масло. Глюкокортикоидные препараты, применяемые в виде
мазей, кремов, суспензий (0.5% преднизолоновая, 1-2.5% гидро-
кортизоновая, синафлан, синалар, деперзолон) оказывают выражен-
ное противовоспалительное и противозудное действие. При микроб-
ной экземе используют глюкокортикоидные мази с антибиотиками
или дезинфицирующими веществами: "Синалар N", "Локакортен N",
"Лоринден С", "Оксикорт", "Гиоксизон", "Геокортон" и др.
Rp.: Ung. Prednisoloni 0.5%
(Ung. Flucinari) __
Lanolini aa 10.0
Ol. Helianthi __
Aq. destill. aa 10 ml
M.f. unguentum.
D.S. Наружное.
Rp.: Ichthyoli - 5.0
Lanolini __
Vaselini aa 25.0
M.f. unguentum.
D.S. Наружное (10% ихтиоловая мазь).
Rp. Ung. "Lorinden C" 25.0
D.S. Наружное.
При хронических формах экземы в период стихания воспалительных
явлений используют УФО (субэритемные, а затем эритемные дозы
через 1-2 дня, на курс 10-15 сеансов). Рекомендуются также фо-
нофорез мазей, оксигенотерапия. На участки выраженной лихениза-
ции назначают аппликации озокерита, парафина, лечебных грязей
по 10-20 процедур на курс. В ряде случаев эффективны и другие
методы: рефлекторная (косвенная) физиотерапия, косвенная диа-
термия, иглорефлексотерапия, лазеротерапия.
XIV. ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ)
17/IV 97г.
1. Пульс - 76/мин
Частота дыхания - 18/мин
Температура тела - 36.6
2. Повторный опрос и повторное клиническое обследование больно-
го.
Жалобы на слабый зуд. Общее состояние удовлетворительное. Не-
большое мокнутие на левой голени, положительная динамика воспа-
лительного процесса на правой голени и стопе: образование мно-
жества корочек и их редукция. Физиологические отправления в
норме.
- 16 -
3. Назначения.
- Диета: молочно-растительная с ограничением жидкости, легкоус-
вояемых углеводов и соли.
- Sol. Natrii thiosulfati 30% 5 ml внутривенно.
- Cetrini по 1 таблетке на ночь.
- Dexamethasoni по 2 таблетки утром.
- цинковая мазь на очаги 2 раза.
18/IV 97г.
1. Пульс - 68/мин
Частота дыхания - 16/мин
Температура тела - 36.4
2. Повторный опрос и повторное клиническое обследование больно-
го.
Жалобы на слабый зуд. Общее состояние удовлетворительное. Про-
цесс на левой голени прогрессирует, сопровождается слабым мок-
нутием. Физиологические отправления в норме.
3. Назначения.
- Диета: молочно-растительная с ограничением жидкости, легкоус-
вояемых углеводов и соли.
- Sol. Natrii thiosulfati 30% 5 ml внутривенно.
- Cetrini по 1 таблетке на ночь.
- Dexamethasoni по 2 таблетки утром.
- цинковая мазь на очаги 2 раза.
21/IV 97г.
1. Пульс - 72/мин
Частота дыхания - 18/мин
Температура тела - 36.4
2. Повторный опрос и повторное клиническое обследование больно-
го.
Жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Зуд,
мокнутие прошли. Высыпания на конечностях без изменений. Физио-
логические отправления в норме.
3. Назначения.
- Диета: молочно-растительная с ограничением жидкости, легкоус-
вояемых углеводов и соли.
- Sol. Natrii thiosulfati 30% 5 ml внутривенно.
- Cetrini по 1 таблетке на ночь.
- Dexamethasoni по 2 таблетки утром.
- цинковая мазь на очаги 2 раза.
XV. ПРОГНОЗ И ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА
Прогноз для жизни, трудоспособности и реабилитации в процессе
выздоровления благоприятный. Больному рекомендуется соблюдать
режим дня, молочно-растительную диету с ограничением жидкости,
легкоусвояемых углеводов и соли, правила личной гигиены, вести
здоровый образ жизни, избегать травматизации кожи, занесения
инфекции. Для предупреждения рецидивов следует избегать конф-
ликтных ситуаций, нервно-психических перенапряжений.
- 17 -
Для скорейшего разрешения патологического процесса необходимо
придерживаться проводимого лечения, а после его окончания
необходимо поставить больного на диспансерный учет и проводить
наблюдение ввиду возможного развития рецидивов.
XVI. ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ
В целях профилактики микробной экземы больному необходимо соб-
людать режим дня, правила личной гигиены; придерживаться молоч-
но-растительной диеты с ограничением жидкости, легкоусвояемых
углеводов и соли, острых продуктов, алкогольных напитков, с вы-
соким содержанием витаминов.
Необходимо избегать травматизации кожи, а также конфликтных си-
туаций, нервно-психических перенапряжений, которые могут послу-
жить фоном для развития заболевания и его обострений в случае
хронического течения.
В период ремиссии рекомендуется санаторно-курортное лечение.
Со стороны врача необходимо проводить все возможные мероприятия
по предупреждению развития экземы в результате нерационального
лечения очагов хронической инфекции с повреждением кожных пок-
ровов.
Больного необходимо поставить на диспансерный учет и системати-
чески наблюдать.
XVII. ЭПИКРИЗ
x, 67 лет находится на стационарном лече-
нии в ивановском ОКВД с 11 апреля 1997 года по поводу распрост-
раненной микробной экземы, подострой стадии; подозрение на они-
хомикоз стоп.
На момент курации больной предъявлял жалобы на высыпания на ко-
же тыла правой стопы, нижней трети правой голени, передней по-
верхности левой голени, а также на тыле обеих кистей. Высыпания
сопровождались зудом различной интенсивности. Кроме того, боль-
ного беспокоило пожелтение и крошение ногтей стоп. Жалоб общего
характера больной не предъявлял.
При объективном обследовании на коже тыла правой стопы, нижней
трети правой голени, передней поверхности левой голени, на
тыльной поверхности обеих кистей были обнаружены сосудистые
пятна, серопапулы, микровезикулы, единичные пустулы, точечные
мокнущие эрозии, серозно-гнойные и геморрагические корки,очаги
лихенификации. Были также обнаружены отсевы в виде мелких, ше-
лушащихся участков кожи, единичных пустул вокруг основных оча-
гов.
Помимо характерных экзематозных высыпаний, у больного было об-
наружено поражение ногтевых пластинок пальцев обеих стоп: ногти
желто-серого цвета, тусклые, крошащиеся; а также шелушение кожи
подошв и межпальцевых складок а подошвах, участки гиперкерато-
за.
.
- 18 -
Были проведены следующие исследования: общий анализ крови (зак-
лючение: лейкопения, моноцитопения), общий анализ мочи (заклю-
чение: без патологии), анализ крови на RW (результат отрица-
тельный), забор патологического материала на грибы (заключение:
споры грибов на ногтевых пластинках и в межпальцевых промежут-
ках не обнаружены).
В стационаре ОКВД больному было назначено следующее лечение:
препараты общего действия - раствор натрия тиосульфата 30% 5 мл
внутривенно, цетрин по 1 таблетке на ночь, дексаметазон по 2
таблетки утром; местная терапия - цинковая мазь. Лечение пере-
носится без осложнений.
В результате лечения отмечено улучшение состояния: исчезли зуд,
мокнутие, высыпания покрылись корочками, которые редуцируются.
Рекомендовано:
1. Ухаживать за кожей и предупреждать ее повреждение.
2. Придерживаться молочно-растительной диеты с ограничением
жидкости, легкоусвояемых углеводов и соли.
3. Соблюдать режим дня, вести здоровый образ жизни.
4. Избегать стрессовых ситуаций.
5. Регулярное диспансерное наблюдение.
6. Санаторно-курортное лечение.
.
- 19 -
XVIII. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
* Владимиров В.В., Зудин Б.И. Кожные и венерические болезни.
Атлас.- М.:Медицина, 1980,- 288с.
* Головинов Э.Д., Переверзев Ю.М. Учебная история болезни в
8-09-2015, 20:49