Панкреатиты

Лабораторное исследование нередко выявляет у больных хроническим панкреатитом гипохромную анемию умеренной степени, в период обострения симптомов заболевания можно обнаружить увеличение СОЭ, небольшой нейтрофильный лейкоцитоз, диспротеинемию за счет повышенного содержа­ния в сыворотке крови глобулинов, повышение активности аминотранфераз и альдолазы в сыворотке крови. При поражении островкового аппарата железы выявляется гипергликемия и глюкозурия, однако для выявления лег­ких степеней нарушения углеводного обмена необходимо всем больным про­водить исследование содержания сахара в крови с нагрузкой (однократ­ной или двойной) глюкозой. При нарушении внешнесекреторной функции поджелудочной железы обычно выявляется более или менее выраженная гипопротеинемия, в более тяжелых случаях — нарушение электролитного об­мена, в частности гипонатриемия.

В дуоденальном содержимом с помощью специального двухканального зонда после стимуляции поджелудочной железы секретином и панкреозимином определяют общее количество сока, его «бикарбонатную» щелочность, содержание трипсина, липазы и амилазы; в крови — содержание амилазы и липазы; в моче — амилазы (диастазы). Содержание ферментов в крови и особенно в моче повышается в период обострения панкреатита, а также при препятствиях оттоку панкреатического сока (воспалительный отек го­ловки железы и сдавление протоков, рубцовый стеноз большого дуоденаль­ного сосочка и др.). Поскольку выделение амилазы с мочой зависит и от функционального состояния почек, целесообразно определять так называе­мый амилазо-креатининовый индекс, представляющий собой соотношение показателей клиренсов амилазы и креатинина (в норме 1-4 %, увеличение его выше 6% расценивается как признак панкреатита). В дуоденальном содержимом концентрация ферментов и общий объем сока в начальном периоде болезни могут быть несколько увеличенными, однако при выражен­ном атрофически-склеротическом процессе в железе эти показатели в боль­шей или меньшей степени снижаются, имеет место панкреатическая гипосекреция (внешнесекреторная недостаточность).

Рентгенологическое исследование двенадцатиперстной кишки в условиях гипотонии (дуоденография) позволяет выявить деформации внутреннего контура ее петли и вдавления, обусловленные увеличением головки поджелудочной железы. В редких случаях при бесконтрольном рентгенологическом исследовании и рентгенографии определяются очаговые кальцификаты в области расположения поджелудочной железы. Большое диагностическое зна­чение имеет эхография (ультразвуковое исследование), позволяющая определить размеры под­желудочной железы, степень плотности ее ткани, наличие кист и псевдокист и другие призна­ки, подтверждающие или отвергающие диагноз хронического панкреатита. Менее четкие данные для диагноза этого заболевания получают при радиоизотопном сканировании поджелудочной железы.

Осложнениями хронического панкреатита являются возникновение абс­цессов, кист, псевдокист или кальцификатов поджелудочной железы, тяже­лого сахарного диабета, тромбоза селезеночной вены, развитие рубцово-воспалительного стеноза протока поджелудочной железы и большого дуоде­нального сосочка и др. На фоне длительно протекающего панкреатита воз­можно вторичное развитие рака поджелудочной железы.

2.5 Диагноз

В типичных случаях диагноз устанавливается на основании характерной клинической картины, анамнеза, данных исследования панкреа­тических ферментов, ультразвукового исследования.

Дифференциальный диагноз. Во многих случаях он труден. Необходимо дифференцировать прежде всего хронический панкреатит и опухоль подже­лудочной железы (табл. 1.). При этом большое значение приобретают совре­менные методы инструментальной диагностики: панкреатоангиорентгенография (целиакография), эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиорентгенография (вирсунгография), проводимая с введением контрастного вещества в проток поджелудочной железы через специальный катетер с по­мощью дуоденофиброскопа, эхография, компьютерная томография и радио­изотопное сканирование поджелудочной железы.

Таблица 1. Дифференциально-диагностические критерии хронических заболеваний поджелудочной железы.

Может возникнуть необходимость дифференциальной диагностики хро­нического панкреатита и желчнокаменной болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хронических энтеритов и реже — дру­гих форм патологии системы пищеварения. Редко встречается туберкулеза поджелудочной железы, обычно на фоне генерализованного процесса с пора­жением в первую очередь легких. Туберкулиновые пробы в этих случаях резко положительны.

В редких случаях встречается муковисцидоз (кистофиброз поджелу­дочной железы и др.) — врожденное системное заболевание, характеризую­щееся дисфункцией внешнесекреторных желез с выделением вязкого секрета. В поджелудочной железе наблюдаются атрофия, множественные кисты и фиброз. Клиническая картина напоминает хронический панкреатит, проте­кающий с резко выраженной внешнесекреторной недостаточностью подже­лудочной железы, нарушением процессов пищеварения и всасывания в ки­шечнике. Однако в отличие от обычных форм хронического панкреатита при этом заболевании нередко поражение поджелудочной железы сочетает­ся с хроническими воспалительными заболеваниями легких (см. табл. 1.). При частых обострениях хронического панкреатита нужно иметь в виду воз­можность наличия камней в вирсунговом протоке (панкреатолитиаз). Диагноз можно установить при рентгенографии области поджелудочной железы, эхографии, ретроградной панкреатохолангиорентгенографии.

2.6 Лечение

В период выраженного обострения хронического панкреатита лечение проводится, как при остром панкреатите. При нерезких клинических признаках обострения лечение амбулаторное.

Консервативное лечение хронического панкреатита проводится с целью создания наиболее благоприятных условий для функционирования подже­лудочной железы с помощью диеты и режима, устранения прогрессирования воспалительного процесса, болей, факторов, поддерживающих воспали­тельный процесс (в том числе и сопутствующих заболеваний системы пище­варения), а также компенсации нарушений внешне- и внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы, если таковые имеются.

Питание больного должно быть дробным, 5-6 разовым, но небольшими порциями. Исключаются алкоголь, маринады, жареная, жирная и острая пища, крепкие бульоны, обладающие значительным стимулирующим влия­нием на поджелудочную железу. Диета должна содержать повышенное количество белков (150 г, из них 60-70 г белков животного происхожде­ния), которые дают в виде нежирных сортов мяса, рыбы, свежего нежир­ного творога, неострого сыра. Содержание жиров в пищевом рационе уме­ренно ограничивается (до 80-70 г/сут.), в основном за счет грубых жиров животного происхождения (свиной, бараний жир). При значительной стеаторее содержание жиров еще более уменьшается (до 50 г). Содержание углеводов также ограничивается, особенно моно- и дисахаридов; при разви­тии сахарного диабета сахар полностью исключается. Пища должна быть теплой, так как холодные блюда могут усилить дискинезию кишечника, вызвать спазм сфинктера Одди. Запрещаются алкогольные напитки, куре­ние.

Среди лекарственных препаратов в острых случаях болезни на первом месте стоят антиферментные средства (гордокс, контрикал или пантрипин), которые вводят внутривенно с целью инактивации ферментов поджелудоч­ной железы. При хронических панкреатитах с нерезко выраженным обостре­нием отдают предпочтение препаратам метаболического действия (пентоксил, который назначают внутрь по 0,2-0,4 г на прием, или метилурацил, назна­чаемый по 1 г 3-4 раза в день на протяжении 3-4 нед.), анаболическим стероидным гормонам. Как показано в последнее время, пентоксил и мети­лурацил обладают способностью ингибировать протеолитическое действие трипсина на ткань поджелудочной железы. Одновременно назначают липотропные средства: липокаин, метионин. Антибиотики показаны при выражен­ных обострениях, предположении об участии бактериальной флоры в разви­тии воспалительного процесса или абсцедировании поджелудочной железы. При сильных болях показаны паранефральная или паравертебральная новокаиновая блокада, ненаркотические анальгетики (растворы анальгина, ами­допирина или баралгина парентерально), в особо тяжелых случаях — нар­котики в сочетании с холинолитическими и спазмолитическими сред­ствами.

При внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы с целью заместительной терапии назначают ферментные препараты: панкреатин (по 0,5-1 г 3-4 раза в день), абомин, холензим, витагепатопанкреатин, солизим, полизим-форте, дигестал, котазим-форте, фестал и др., витамины В₂ ,В₆ , В₁₂ , никотиновую и аскорбиновую кислоты, витамин А.

После снятия острых явлений и с целью профилактики обострения в дальнейшем рекомендуется курортное лечение в Боржоми, Ессентуках, Железноводске, Пятигорске, Карловых Варах и в местных санаториях гастроэнтерологического профиля.

Больным хроническим панкреатитом не показаны виды работ, при кото­рых невозможно соблюдение четкого режима питания; при тяжелом тече­нии заболевания необходим перевод больных на инвалидность.

Хирургическое лечение показано при тяжелых болевых формах хрони­ческого панкреатита, рубцово-воспалительном стенозировании общего желч­ного или панкреатического протока, абсцедировании или развитии кисты же­лезы. Характер операции в каждом случае определяется особенностями воспалительного процесса в поджелудочной железе и характером возник­шего осложнения.

2.7 Профилактика

Необходимо своевременное лечение заболеваний, слу­жащих причиной возникновения панкреатита, устранение возможности хро­нических интоксикаций, способствующих развитию этого заболевания (про­изводственных, а также алкоголизма). Важно обеспечение рационального питания и четкого режима приема пищи. В этом большое значение имеет санитарная пропаганда среди населения.

Список используемой литературы

1) Внутренние болезни: Учебник/ Ф.И. Комаров, В.Г. Кукес, А.С. Сметнев и др.; под редакцией Ф.И. Комарова, М.: «Медицина», 1990г.