Переломы лодыжек, повреждения голеностопного сустава

Обезболивание местное, реже внутрикостное с наложением жгута на нижнюю треть бедра или общее.

При репозиции костных элементов голеностопного сустава применяются последовательное вправление отломков в направлении, обратном тому, какое наблюдалось при травме. Положение больного и травматолога аналогично описанному при вправлении двухлодыжечных абдукционноэверсионных переломов.

Травматолог одной рукой охватывает пятку больной конечности, а другой спереди нижнюю треть голени. Од­новременно он оттягивает пятку вниз и вперед, а голень сдвигает назад. Надавливая коленом на головки плюсневых костей больной конечности, травматолог производит тыльноее сгибание стопы. При этом вправляется задний край нижнего эпифиза большеберцовой кости, который опускается вниз благодаря тяге заднего отдела капсулы и связок голеностопного сустава. Вместе с этим устраня­ется подвывих стопы кзади. Этот момент вправления можно ясно ощутить. Затем травматолог переводит руки на область лодыжек голеностопного сустава и одной ру­кой давит на наружную лодыжку. Рука, лежащая на внутренней лодыжке, служит противоупором. При этом происходит репозиция отломков лодыжек и устранение подвывиха стопы кнаружи.

Заключительный этап репозиции состоит из сдавлива­ния вилки голеностопного сустава. Чтобы не допустить смещения отломков, травматолог продолжает сдавливать ладонями лодыжки голеностопного сустава, одновремен­но осуществляя давление коленом на головки плюсневых костей. В этом положении накладывается U-образная гипсовая лонгета от одного мыщелка большеберцовой когти до другого, которая проходит через подошву, и затем с помощью циркулярных ходов гипсового бинта и подошвенной лонгеты превращается в гипсовый сапожок

Контрольные рентгенограммы в двух проекциях позво­ляют тщательно исследовать положение отломков, сус­тавной линии и равномерность суставной щели.

В течение 10 —12 дней больной находится на строгом постельном режиме, периоди­чески опуская ногу с целью восстановления тонуса со­судом. Через 12—14 дней производится конт­рольная рентгенография. При правильном поло­жении элементов голеностопного сустава больному раз­решают ходить на костылях. Гипсовая иммобили­зация продолжается до 2^1/2—3 месяцев. Если контрольная рентгенография после снятия гипсовой лонгеты показывает хорошее сращение костных элементов голеностопного сустава, больному назначают массаж, ЛФК, механотерапию и дозированную нагрузку. Больной должен носить ортопедическую обувь. Трудоспособность поолностью восстанавливается через 6—8 месяцев.

Лечение двулодыжечных аддукционно-инверсионных переломов с отрывом заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости с подвывихом стопы кнутри и кза­ди. По своему характеру этот вид перелома лодыжек почти не отличается от предыдущего, так как отломок заднего края чаще всего является частью суставной пло­щадки нижнего эпифиза большеберцовой кости, связан­ной с внутренней лодыжкой. При этом виде повреждения голеностопного сустава не происходит разрыва связок межберцового синдесмоза.

Репозиция поврежденных фрагментов голеностопного сустава осуществляется под местной анестезией, как исключение применяется внутрикостная анестезия или наркоз. Положение больного и травматолога аналогично описанному выше. Одна рука травматолога охватывает пятку и внутреннюю лодыжку больного, другая — снару­жи и опереди нижнюю треть малоберцовой кости, кото­рая служит противоупором при вправлении.

Травматолог давлением на пятку и внутреннюю ло­дыжку и противоупором на наружную лодыжку сбоку и спереди стремится сдвинуть стопу кпереди и кнаружи. Одновременно давлением на головки плюсневых костей стопе придается положение небольшого тыльного сгиба­ния. После вправления накладывают две лонгеты (U-об-разная по боковым поверхностям голени через подошву стопы и задняя), которые укрепляют циркулярными хода­ми гипсового бинта. Затем производят контрольную рент­генограмму в двух проекциях.

Первые 5—7 дней больной находится на строгом по­стельном режиме, лишь периодически опуская ногу в це­лях поддержания небольшого отека, затем ему разре­шается ходить на костылях, слегка приступая на боль­ную ногу; гипсовая иммобилизация продолжается 2^1/2— 3 месяца. По истечении этого срока гипсовую повязку снимают и производят контрольную рентгенографию. При хорошем сращении перелома больному назначают ЛФК, массаж, ванны, механотерапию и ношение орто­педической обуви. Больной сначала ходит на костылях, затем с палкой, постепенно увеличивая нагрузку на ко­нечность. Трудоспособность полностью восстанавливается через 4—5 месяцев.

Лечение переломов переднего края большеберцовой кости с подвывихом стопы кпереди. Этот вид перелома является результатом прямой травмы, а также резкого тыльного сгибания стопы, когда блок таранной кости от­ламывает передний край нижнего эпифиза большеберцо­вой кости.

Обычно репозиция костных фрагментов голеностопно­го сустава производится под местным обезболиванием, и лишь в редких случаях приходится прибегать к внутрикостной анестезии и наркозу.

Положение больного и травматолога при вправлении аналогично предыдущим.

Вправление осуществляется следующим образом. Од­ной рукой травматолог охватывает область голеностоп­ного сустава спереди, другой— нижнюю треть голени сзади. Она служит противоупором. Придавая стопе по­ложение небольшого подошвенного сгибания, травмато­лог стремится оттянуть .стопу книзу и переместить ее кзади. Путем натяжения переднего отдела капсулы го­леностопного сустава и переднего отдела его связок про­исходит смещение переднего отломка нижнего эпифиза большеберцовой кости книзу и вправление подвывиха стопы. Затем накладывают U-образную гипсовую лонгету, проходящую через подошву и боковые стороны голени, и подошвенную, которые укрепляются циркулярными хо­дами гипсового бинта. Производится контрольная рентге­нография.

В первые 4—5 дней больному назначают строгий по­стельный режим. Больной периодически опускает конеч­ность с целью поддержания небольшого отека, затем ему разрешают ходить с помощью костылей. Гипсовая иммо­билизация продолжается 2¹/₂—3 месяца.

После снятия гипсовой повязки проводится контроль­ная рентгенография. При сращении назначают ЛФК, массаж, механотерапию, ванны и дозированную нагрузку на конечность. Рекомендуется ношение ортопедической обуви и эластичного бинта. Трудоспособность обычно восстанавливается через 5—6 месяцев.

Лечение свежих повреждений голеностопного сустава с применением скелетного вытяжения.

Скелетным вытяжением лечат переломы лодыжек с большим смещением отломков и отеками, при которых закрытая репозиция не удается, а проведению оператив­ною лечения мешает состояние кожи и мягких тканей в области голеностопного сустава и стопы или общее состояние больного. Вообще к лечению переломов лодыжек скелетным вытяжением следует относиться очень осторожно, т. к. часто на скелетном вытяжении не удается сразу добиться устранения смещения, что является причиной развития застойных явлений, сохранения отека, трофических расстройств, и, как следствие, ухудшения состояния мягких тканей в области голеностопного сустава. По моему мнению этот метод следует применять только для устранения смещения заднего края большеберцовой кости.

В ЦИТО проф. А. В. Каштаном разработан метод ле­чения с применением скелетного вытяжения свежих пе­реломов лодыжек с отрывом заднего края нижнего эпи­физа большеберцовой кости и подвывихом стопы кзади и кверху. Этот метод состоит из проведения двух спиц: одна проводится через пяточную кость, другая — через нижний эпифиз большеберцовой кости. Тяга осуществля­ется в двух направлениях, что позволяет репонировать отломки костных фрагмен­тов голеностопного сустава и устранить подвывих стопы.

Скелетное вытяжение про­изводится на шине Белера грузами различной величи­ны до репозиции отломков, прочного их удержания и спада отека (14—18 дней). Затем на 2¹/₂—3 месяца на­кладывают гипсовую повяз­ку в виде сапожка (эту по­вязку накладывают при на­личии скелетного вытяже­ния, и только после затвер­девания гипса последнее сни­мают). После снятия гипсо­вой повязки производится контрольная рентгенография в двух проекциях. При нали­чии хорошего сращения эле­ментов голеностопного су­става больному назначают ЛФК, массаж, механотера­пию и постепенно возрастаю­щую дозированную нагрузку. Рекомендуется пользовать­ся эластичным бинтом и носить ортопедическую обувь.

Следует отметить, что при скелетном вытяжении не всегда достигается точная репозиция, в таких случаях после того, как кожа и мяг­кие ткани приходят к норме (10—14 дней), назначают оперативное вмешательство.

Оперативное лечение свежих повреждений голеностопного сустава.

Показаниями для оперативного лечения свежих пов­реждений голеностопного сустава являются неудавшая­ся репозиция отломков и случаи их вторичного смеще­ния.

За последнее время в связи с усовершенствованием оперативной техники и применением высококачественных материалов для фиксации отломков появилась возмож­ность чаще прибегать к оперативному лечению повреж­дений голеностопного сустава.

Так, более оправдано оперативное вмешательство, поз­воляющее точно сопоставить отломки, удалить гематому и прочно удержать отломки до сращения, чем произво­дить многократные травматические репозиции, подчас не дающие даже удовлетворительного результата. Но вме­сте с тем не должно быть чрезмерного расширения пока­заний для оперативного вмешательства. Поэтому опера­тивному лечению подлежат свежие повреждения голе­ностопного сустава по строгим показаниям.

Для проведения операций на голеностопном суставе при его свежих и застарелых повреждениях используют следующие оперативные доступы: наружный боковой, задний, внутренний боковой и передний.

Три первых доступа служат для проведения восстано­вительных операций и в зависимости от вида поврежде­ния костных элементов и связочного аппарата сустава сочетаются друг с другом. Передний доступ обычно слу­жит для выполнения операции артродеза голеностопного сустава. В некоторых случаях при этом используется и наружный боковой доступ.

Наружный боковой доступ. Разрез начинается на 6— Н ом ироксимальнее верхушки наружной лодыжки, про­ходит посередине малоберцовой кости, ближе к передне­му ее краю, и дистальнее верхушки наружной лодыжки, плавно загибается кпереди и достигает тыла стопы. Этим разрезом хорошо обнажается межберцовый синдесмоз, переднее-наружная часть капсулы голеностопного сустава, наружная суставная щель.

Задний доступ. Разрез длиной 10—12 см начинается на наружной поверхности ахиллова сухожилия. Сухожи­лие обнажают и Z-образно рассекают. Затем рассекают глубокую фасцию голени и обнажают сухожилия m. fle­xor hallucis longus, a. tibialis posterior, vv. tibialis pos­terior и п. tibialis. Все эти образования отводят кзади и кнутри. После этого обнажается задний край и нижний эпифиз болынеберцовой кости.

Таким образом, из наружно-бокового и заднего разре­зов произ'водятся операции на наружной лодыжке, на­ружно-боковой связке, межберцовом синдесмозе, заднем крае нижнего эпифиза болынеберцовой кости.

Внутренний боковой доступ служит для проведения операций на внутренней лодыжке и дельтовидной связке.

Разрез начинается на 6—7 см проксимальнее внутрен­ней лодыжки, затем он проходит несколько кпереди от ее середины и у 'верхушки плавно загибается кпереди по направлению к ладьевидной кости. При рассечении под­кожной клетчатки необходимо выделить и отвести v. saphena magna и п. saphenus.

После обнаружения внутренней лодыжки, отделения и отведения заднего лоскута мягких тканей книзу вы­деляют сухожилие задней большеберцовой мышцы, ко­торое используют при операциях по поводу несросшего­ся, неправильно сросшегося перелома внутренней лодыж­ки или застарелого разрыва дельтовидной связки. Из этого же разреза легко обнажаются дельтовидная связ­ка, передняя и внутренняя части капсулы голеностопного сустава и его внутренняя боковая суставная щель.

Передний доступ, как правило, служит для артродеза голеностопного сустава.

Разрез начинается «выше уровня голеностопного суста­ва по передне-наружной поверхности большеберцовой кости. Далее его продолжают между лодыжками на тыл стопы. Послойно рассекаются мягкие ткани, сухожилия m. tibialis anterior и т. extensor hallucis longus отводятся кнутри вместе с a. dorsalis pedis, а сухожилия m. exten­sor digitorum longus — кнаружи. Из этого разреза хорошо обнажаются межберцовый синдесмоз, передняя поверхность большеберцовой кости, шейка таранной ко­сти и вся суставная щель голеностопного сустава.

Для достижения основной цели — получения хороших результатов при лечении поврежде­ний голеностопного сустава — травматолог должен успешно решить три основные задачи:

1) достигнуть точного анатомического восстановления поврежденных эле­ментов голеностопного сустава;

2) удержать их в этом положении до сращения;

3) восстановить функцию сустава.

Точное анатомическое восстановление поврежденных компонентов голеностопного сустава целиком зависит от характера и вида повреждения. Так, при повреждении связочного аппарата голеностопного сустава, переломе одной лодыжки или двухлодыжечных переломах без сме­шения отломков репозиции обычно не требуется. Но переломы лодыжек со смещением отломков требуют обязательной и тщательной их репозиции, так как это необходимое условие для восстановления нормальной функ­ции сустава. Если же закрытая репозиция невозможна из-за интерпозиции мягких тканей между отломками и т. д., это является первым показанием для восстановительной операции.

Восстановление функции сустава решается путем наз­начения правильной нагрузки на конечность, проведения лечебной физкультуры, массажа, физиотерапии, ношения ортопедической обуви.

Операции при свежих повреждениях голеностопного сустава производят в различные сроки. Обычно их назначают в первые 1-2 дня после травмы или на 8—10 сутки, когда уменьшится отек, придут к норме кожа и мягкие ткани, уменьшится гематома.

В случаях открытых переломов лодыжек больного опе­рируют сразу же при поступлении. Операция проводит­ся по типу первичной обработки раны с фиксацией, по возможности, и костных фрагментов сустава.

Операции возможны и в более поздние сроки (через 14- 20 дней после травмы). В таких случаях, как правило, на контрольных рентгенограммах выявляется вто­ричное смещение отломков. В последнее время широко используется методика трансартикулярной фиксации. Эта методика заключается в следующем. Первоначально проводят операции открытой репозиции и остеосинтеза костных фрагментов и восстановление связок и мягких тканей голеностопного сустава. Затем через полость голеностопного сустава в различных на­правлениях проводят 1—2 и более спиц с тем, чтобы прочно удержать костные элементы сустава и стопы и препятствовать вторичному смещению. Концы спиц вы­водятся наружу и оставляются в гипсовой повязке. Спустя 3—4 недели спицы удаляются через окно в гипсовой повязке. К этому времени исключается возмож­ность вторичного смещения отломков.

Обычно спица проводится через пяточную кость, та­ранную и нижний эпифиз большеберцовой кости. Иногда добавляются спицы, проведенные в другом направлении. Важно одно — чтобы травматолог был твердо убежден в том, что костные элементы голеностопного сустава и стопы правильно анатомически восстановлены и проч­но удерживаются без тенденции ко вторичному сме­щению.

Методика трансартикулярной фиксации может быть использована и при закрытой репозиции переломов ло­дыжек, когда наблюдается тенденция ко вторичному смещению отломков с образованием подвывиха стопы.

Наиболее часто это происходит при двулодыжечных переломах с отрывом заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости и подвывихом стопы кнаружи и кзади.

Оперативное лечение свежих абдукционно-эверсионных повреждений голеностопного сустава.

Первая степень, этого вида повреждений в основном лечится консервативно. Только у небольшой части больных с изолированными переломами наружной и внутренней лодыжек при интерпозиции мягких тканей между их фрагментами или поворотом дистального фрагмента, который не удаётся устранить консервативно, приходится прибегать к операции.

Операции на внутренней лодыжке проводят из внут­реннего бокового доступа. Обнажают внутреннюю лодыжку и внутреннюю боковую щель голеностопного сустава. Из внутренней боковой щели и области перелома внутренней лодыжки удаляют гематому. Дистальный фрагмент внутренней лодыжки подводят однозубым крючком к проксимальному и фиксируют винтом или двумя перекрещенными спицами. Рану послойно зашивают наглухо. На 1,5 — 2 месяца накладывают гипсовую повязку. Трудоспособность восстанавливается через 2-3 месяца.

Операции на наружной лодыжке проводится из на­ружного бокового разреза. Обнажают наружную лодыж­ку. наружную боковую щель голеностопного сустава. Фрагменты лодыжки точно сопоставляют друг с другом и фиксируют одной или двумя спицами. Рану послойно ушивают наглухо. Глухую гипсовую повязку накладывают до коленного сустава на 1/2 - 2 месяца. После сня­тия этой повязки производят контрольную рентгеногра­фию. При наличии консолидации отломков назначают ЛФК, массаж, ношение эластичного бинта. Трудоспособ­ность восстанавливается через 2 — 3 месяца.

Вторая степень свежих абдукционно-эверсионных повреждений голеностопного сустава также в основном лечится консервативно. Однако по сравнению с первой степенью количество случаев оперативного лечения при второй степени возрастает. Это связано с тем, что при второй степени, кроме переломов наружной и внутрен­ней лодыжек, повреждается такое важное образование, как связки межберцового синдесмоза, и возникает подвывих стопы кнаружи, что не всегда удается устранить консервативно.

Операции при второй степени свежих абдукционно-эверсионных повреждений голеностопного сустава в зависимости от их объема подразделяются на 2 вида:

1) операции на отдельных костных фрагментах сустава (наружной лодыжке или одновременно на обеих ло­дыжках);

2) полные восстановительные операции (на лодыжках, межбсрцовом синдесмозе и т. д.).

Первый вид операции производится в случаях, когда при первичной закрытой репозиции удается анатомиче­ски сопоставить, основные поврежденные костные элемен­ты голеностопного сустава и устранить подвывих стопы кнаружи. Однако остаются анатомически не восстанов­ленными наружная или внутренняя лодыжки из-за интерпозиции мягких тканей между их фрагментами или поворота кнаружи дистального фрагмента. Обычно опера­цию проводят на 14—16-й день, когда кожа и мягкие ткани сустава приходят к норме и уменьшается опас­ность вторичного смещения отломков. Операция техни­чески не отличается от подобных операций первой степени свежих абдукционно-эверсионных повреждений го­леностопного сустава.

В зависимости от повреждений голеностопного сустава операция проводится из наружного или внутреннего боковых разрезов.

Внутренним боковым разрезом обнажают внутреннюю лодыжку, области перелома удаляют гематому. Фраг­менты лодыжки сопоставляют и фиксируют винтом или спицами.

Из наружного бокового разреза производится опера­ция на наружной лодыжке. После обнажения ее фраг­ментов удаляется гематома, фрагменты точно анатомиче­ски сопоставляются и фиксируются одной или двумя спи­цами.

Гипсовая повязка накладывается на 3 месяца; после ее снятия производится контрольная рентгенография в двух проекциях. При наличии консолидации фрагментов на­значают ЛФК, массаж, механотерапию; рекомендуется ношение ортопедической обуви, разрешается дозированная нагрузка. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 месяца.

Операции второго вида проводят в случаях, когда кон­сервативно не удается анатомически точно сопоставить основные повреждения элементов голеностопного сустава. Обычно операции проводят на 8—10-й день после по­пытки репозиции.

Операция начинается из наружного и внутреннего бо­ковых разрезов.

Наружным боковым разрезом обнажают наружную лодыжку, область межберцового синдесмоза, наружную боковую щель голеностопного сустава. Из области пере­лома и суставной щели удаляют гематому. Затем устра­няют подвывих стопы и производится остеосинтез наруж­ной лодыжки и межберцового синдесмоза. Для этого фрагменты наружной лодыжки или малоберцовой кости точно анатомически сопоставляют и фиксируют несколь­кими спицами, которые проходят не только через фра­гменты наружной лодыжки и малоберцовой кости, но и через область межберцового синдесмоза и нижний эпифиз большеберцовой кости. Таким образом одновре­менно достигается остеосинтез наружной лодыжки, проч­ное ее удержание у большеберцовой кости, т. е. устраня­ется расхождение вилки межберцового синдесмоза и подвывих стопы кнаружи. Если же удержать фрагменты наружной лодыжки между собой и устранить расхожде­ние вилки берцовых костей спицами не удается, то при­меняется металлический болт с гайкой. Тогда после точного анатомического сопоставления фрагментов наружной лодыжки или малоберцовой кости и устранения подвывиха стопы кнаружи через дистальный фрагмент наружной лодыжки, межберцовый синдесмоз и нижнюю треть большеберцовой кости сверлом проводят туннель в направлении снизу вверх сзади наперед под углом 45° к длинной оси голени. В этот туннель проводят болт и производят одновременно прочный остеосинтез фраг­ментов лодыжки и берцовых костей в области синдесмоза. Затем операция продолжается на внутренней лодыжке. Производят точное анатомическое сопоставление ее фраг­ментов, которые фиксируются металлическим винтом или спицами. Операционные раны послойно зашивают наглу­хо. Производят контрольную рентгенографию. Накла­дывают глухую гипсовую повязку до коленного сустава. Через 3 месяца повязку снимают. После контрольной рентгенографии и при наличии консолидации костных фрагментов голеностопного сустава назначают ЛФК, массаж, механотерапию, дозированную нагрузку на су­став. Рекомендуется носить эластичный бинт и ортопеди­ческую обувь. Трудоспособность восстанавливается через 6—8 месяцев.

Третья степень повреждения также в большинстве слу­чаев лечится консервативно. Однако процент оператив­ного лечения повреждений голеностопного сустава этой степени значительно больше, чем при первой и второй. Это зависит от тяжести повреждения костно-связочных элементов голеностопного сустава и трудности точного анатомического восстановления и удержания поврежден­ных элементов сустава. (Как указывалось выше, при этих повреждениях возникает перелом внутренней лодыж­ки или разрыв дельтовидной связки, перелом наружной лодыжки или малоберцовой кости на различном уровне, полный разрыв связок межберцового синдесмоза, отрыв заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости, подвывих стопы кнаружи и кзади.) Особенно большие трудности возникают при репозиции отломков заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости. Вместе с тем от точной репозиции этого элемента суста­ва, тем более если он составляет треть и более сустав­ной поверхности нижнего эпифиза большеберцовой кости, зависит исход лечения. Так, при неточно вправ­ленном отломке заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости на суставной поверхности эпифиза обра­зуется ступенька, что приводит в дальнейшем к разви­тию деформирующего артроза.

Операции этих повреждений голеностопного сустава, как и предыдущих, по степени и сложности можно под­разделить на 2 вида.

Первый вид — операции на отдельных элементах голе­ностопного сустава (внутренней лодыжке, наружной лодыжке, отломке заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости), которые не удалось анатомически со­поставить при первичной репозиции, хотя остальные по­врежденные элементы голеностопного сустава хорошо анатомически сопоставлены и полностью устранен под­вывих стопы кнаружи и кзади.

Обычно эти операции проводятся на 16—18-й день по­сле закрытой репозиции, когда опасность вторичного смещения отломков значительно уменьшается.

В зависимости от цели — остеосинтез наружной, внут­ренней лодыжек или заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости — операция производится из внут­реннего, наружного или заднего разрезов. Этими разре­зами соответственно обнажают наружную и внутреннюю лодыжки или задний край нижнего эпифиза большеберцовой кости. Из области перелома и суставной щели удаляют гематому и после тщательного сопоставления производят остеосинтез костных фрагментов голеностоп­ного сустава при помощи спиц или винтов.

Второй вид — сложные комплексные восстановительные операции, когда закрытая репозиция не достигла точного анатомического восстановления элементов голе­ностопного сустава и устранения подвывиха стопы кна­ружи и кзади.

Операция начинается наружным боковым разрезом, которым обнажают наружную лодыжку, межберцовый синдесмоз и наружную боковую щель голеностопного сустава. Из области перелома наружной лодыжки и межберцового синдесмоза удаляют гематому. Дистальный фрагмент наружной лодыжки отводят книзу, это да­ет возможность отчетливо видеть отломок заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости. Затем обнажают ахиллово сухожилие и Z-образно рассекают с целью свободного доступа к отломку заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости и устранения силы натя­жения икроножной мышцы, препятствующей его вправ­лению. Тупым крючком отводят кнутри сухожилия m. flexor hallucis longus, a. tibialis posterior, vv. tibialis posterior и п. tibialis, и отломок заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости легко смещается дистально.

В случаях, когда имеется препятствие к устранению подвывиха и, следовательно, вправлению отломка зад­него края нижнего эпифиза большеберцовой кости, операцию продолжают на внутренней стороне голено­стопного сустава.

Внутренним боковым разрезом обнажают внутреннюю лодыжку и внутренне-боковую щель голеностопного су­става. Удаляют гематому. После этого подвывих стопы кнаружи и кзади легко устраняется.

Остеосинтез начинается с отломка заднего кр'ая ниж­него эпифиза большеберцовой кости. Отломок низводят острым крючком и с наружной боковой стороны голе­ностопного сустава определяют точность его вправле­ния по исчезновению «ступеньки» и появлению правиль­ной конгруентности суставного конца нижнего эпифиза большеберцовой кости. В этом положении отломок зад­него края временно фиксируют одной или двумя спица­ми (при фиксации отломка сразу винтом возможно вторичное смещение, которое бывает трудно устранить). Затем, не вынимая спиц, отломок фиксируют винтом, и только после этого спицы удаляют.

Далее производится восстановление ахиллова сухожи­лия и вправление дистального отломка наружной ло­дыжки. При этом следует обратить особое внимание на точное восстановление длины малоберцовой кости с на­ружной лодыжкой и устранение смещения дистального отломка кзади и ротации его кнаружи.

После репозиции через наружную лодыжку, область межберцового синдесмоза и нижний эпифиз большеберцо­вой кости проводят туннель в направлении снизу вверх, сзади наперед под углом 45° к длинной оси голени, по ко­торому вводят болт, и вилка голеностопного сустава свинчивается в положении тыльного сгибания стопы.

Затем из внутреннего бокового разреза производят репозицию отломков внутренней лодыжки и их остеосинтез спицами либо винтом. Раны послойно зашивают. Производят контрольную рентгенографию в двух проек­циях и накладывают гипсовую повязку на 3 месяца.

После снятия гипсовой повязки и контрольной рентге­нографии и при наличии консолидации назначают ле­чебную физкультуру, массаж, механотерапию; больному рекомендуется ношение ортопедической обуви. Разреша­ется дозированная нагрузка на больную конечность. Трудоспособность восстанавливается через 8—9 месяцев.

Оперативное лечение свежих аддукционно-инверсионных повреждений голеностопного сустава. Аддукционно-инверсинные повреждения голеностопного сустава встре­чаются значительно реже абдукционно-эверсионных. При них не повреждается такое важное образование, как связки межберцового синдесмоза, и в большинстве слу­чаев повреждения успешно лечатся консервативно. Иног­да не удается добиться точного анатомического вправле­ния отломков, тогда возникают показания для оператив­ного лечения.

Первая степень повреждения, как правило, лечится консервативно. Иногда при изолированном переломе на­ружной лодыжки, когда наблюдаются смещения и рота­ция ее дистального фрагмента, не устраненного консер­вативно, назначают операцию.

Операция проводится из наружного бокового разреза. Обнажают наружную лодыжку, удаляют гематому из области перелома и наружной боковой щели голеностоп­ного сустава, фрагменты наружной лодыжки точно ана­томически сопоставляют и фиксируют друг с другом ме­таллическими спицами или тонким стержнем. На 1/2—2 месяца накладывают гипсовый сапожок. После конт­рольной рентгенографии и наличия консолидации назна­чают ЛФК, массаж и дозированную нагрузку. Трудо­способность восстанавливается через 3—4 месяца.

Вторая и третья степень аддукционно-инверсионных повреждений голеностопного сустава также сравнитель­но редко нуждается в оперативном лечении; лишь в ис­ключительных случаях, когда консервативно не удалось добиться точного анатомического сопоставления повреж­денных элементов голеностопного сустава. Это наблюда­ется при больших повреждениях голеностопного суста­ва (третья степень), когда отломок внутренней лодыжки составляет значительную часть суставной площадки большеберцовой кости.

Операции аддукционно-инверсионных повреждений голеностопного сустава второй и третьей степени подраз­деляются на два вида.

Первый вид — когда закрытой репозицией достигнуто точное анатомическое восстановление большинства пов­режденных элементов голеностопного сустава и устра­нен подвывих стопы кнутри и кзади, за исключением от­дельных элементов (чаще всего наружной лодыжки).

Операция производится через 14—18 дней после за­крытой репозиции, когда уменьшается опасность вторич­ного смещения элементов голеностопного сустава. Опе­рация производится из наружного бокового разреза. Об­нажают наружную лодыжку, из области перелома и на­ружной боковой щели голеностопного сустава удаляют гематому. Точно сопоставляют фрагменты наружной ло­дыжки и фиксируют спицами или металлическим стерж­нем. Затем операционную рану послойно наглухо заши­вают. Производят контрольную рентгенограмму, на 2^!/2—3 месяца накладывается глухая гипсовая повязка до коленного сустава. После контрольной рентгеногра­фии и при наличии консолидации назначают ЛФК, мас­саж, механотерапию, рекомендуется дозированная на­грузка на сустав, ношение ортопедической обуви. Трудо­способность восстанавливается через 5—6 месяцев.

Второй вид — когда закрытой репозицией не удалось достигнуть точного анатомического восстановления боль­шинства поврежденных элементов голеностопного су­става и устранить подвывих стопы кнутри и кзади.

Операция производится из внутреннего и наружного боковых разрезов. Внутренним боковым разрезом обна­жают внутреннюю лодыжку и линию перелома. Из ли­нии перелома и внутренней боковой щели голеностоп­ного сустава удаляют гематому. Наружным боковым разрезом обнажают наружную лодыжку и наружную бо­ковую щель голеностопного сустава и удаляют гема­тому. Из внутреннего бокового разреза производится точная репозиция отломка внутренней лодыжки и фикса­ция его к нижнему эпифизу болыпеберцовой кости спи­цами или винтами. Если отломок внутренней лодыжки включает значительный фрагмент суставной поверхно­сти нижнего эпифиза болыпеберцовой кости, его трудно прочно зафиксировать с помощью спиц, тогда следует применить винты с торцовой нарезкой либо болт с гай­кой. Для этого проводят туннель из основания внутренней лодыжки косо кнаружи и кверху, в который вводят металлический болт, и костный фрагмент—внутренняя лодыжка и часть эпифиза большеберцовой кости — проч­но свинчивают с эпифизом большеберцовой кости.

Из наружного бокового разреза производят остеосинтез фрагментов наружной лодыжки металлическими спи­цами, стержнем или сшивание разорванных наружных боковых связок.

Операционные раны послойно зашивают наглухо. Производится контрольная рентгенография в двух проек­циях. На 3 месяца накладывают глухую гипсовую по­вязку до коленного сустава. Затем повязку снимают. Производят контрольную рентгенографию. При наличии консолидации фрагментов назначают ЛФК, массаж, механотерапию и дозированную нагрузку. Рекомендуется ношение эластичного бинта и ортопедической обуви. Тру­доспособность обычно восстанавливается через 6—8 ме­сяцев.

Оперативное лечение свежих повреждений голеностоп­ного сустава от прямой травмы. Переломы голеностопно­го сустава от прямого действия травмирующей силы в большинстве случаев являются тяжелыми и сопровожда­ются повреждениями многих костно-связочных элементов и, что особенно важно, большими разрушениями сустав­ного хряща.

В меньшем числе случаев наблюдаются сравнительно небольшие повреждения голеностопного сустава — пере­лом переднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости, лодыжки и т. д. Обычно эти повреждения удается хорошо лечить консервативно. Однако в некоторых слу­чаях, когда путем закрытой репозиции не удается точно сопоставить костные фрагменты, назначается операция.

В зависимости от цели операции — остеосинтез перед­него края нижнего эпифиза большеберцовой кости, нару­жной либо внутренней лодыжки и т. д. — пользуются пе­редним, наружно-боковым или внутренне-боковом досту­пами. Очень важно перед операцией точно установить, что суставной хрящ не поврежден. В противном случае восстановительная операция не имеет успеха.

После обнажения соответствующего костного фрагмен­та производят его точное анатомическое сопоставление и остеосинтез с помощью спиц или винтов. Операционную рану зашивают наглухо. Производят контрольную рент­генографию. Накладывают гипсовую повязку на 2*/я—3 месяца. Затем эту повязку снимают, производят конт­рольную рентгенографию. Если имеется консолидация фрагментов, назначают ЛФК, массаж и механотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 3—6 месяцев.

Оперативное лечение свежих повреждений голеностоп­ного сустава, сопровождающихся значительными нару­шениями целостности костно-связочных элементов и раз­рушением суставного хряща. Большая величина травми­рующей силы приводит к тяжелым повреждениям многих элементов голеностопного сустава, особенно суставного хряща. Если путем сложных восстановительных операций и удается достигнуть восстановления правильных анато­мических соотношений элементов голеностопного сустава, то значительные повреждения и разрушения составного хряща не восстанавливаются. Это приводит в будущем к развитию деформирующего артроза голеностопного су­става. Подобные повреждения возникают при третьей сте­пени абдукционно-эверсионных, аддукционно-инверсион-ных повреждений голеностопного сустава (от непрямой травмы) и особенно часто при прямом действии травми­рующей силы.

Ведение больных, восстановление функции конечности.

Одним из важнейших условий получения хороших ре­зультатов при лечении свежих и застарелых поврежде­ний голеностопного сустава, кроме тщательно проведен­ной репозиции, является хорошо осуществленная иммоби­лизация конечности до срока консолидации отломков и срастания поврежденных мягких тканей. Как правило, иммобилизация осуществляется при помощи гипсовой повязки. В зависимости от вида повреждений элементов голеностопного сустава, а также методов их лечения (консервативного или оперативного) изменяется и мето­дика ведении больных.

При изолированных переломах лодыжек голеностопно­го сустава или разрыве его связок достаточно бывает наложить хорошо отмоделировапную гипсовую лонгетную повязку па 3—4 недели. Лонгетная гипсовая повязка про­ходит от кончиков пальцев, через подошву, заднюю по­верхность голени до коленного сустава. Если имеется двулодыжечный перелом или двулодыжечный перелом с отрывом заднего края нижнего эпифиза большеберцо-вой кости, сопровождающийся подвывихами стопы, то после проведенной репозиции накладывается бесподкла­дочная, хорошо отмоделированная гипсовая повязка (са­пожок). Повязка состоит из двух лонгет, одна из которых проходит от наружного мыщелка болыиеберцовой кости через подошву до внутреннего, другая лонгета — от кон­чиков пальцев стопы, через подошву, до коленного суста­ва. Лонгеты укрепляются циркулярными ходами гипсо­вого бинта.

Первые дни после репозиции больному рекомендуется лежать и периодически опускать ногу с целью поддержа­ния отека, который предупреждает вторичное смещение отломков. Через 10—14 дней производят контрольную рентгенографию. Если гипсовая повязка становится сво­бодной, ее необходимо заменить такой же другой. В этой повязке больному разрешают ходить с помощью косты­лей, слегка приступая на больную ногу. Обычно через месяц, после контрольной рентгенографии, если отломки стоят хорошо и гипсовая повязка находится в хорошем состоянии, больного выписывают из больницы. При дву-лодыжечном переломе гипсовая иммобилизация продол­жается 2'/2 месяца, а при двулодыжечном переломе с отрывом заднего края нижнего эпифиза болыпеберцо-вой кости—3 месяца.

Оперативный метод лечения свежих и застарелых по­вреждений голеностопного сустава также не исключает последующую гипсовую иммобилизацию. При этом ис­пользуется подкладочная гипсовая повязка, т. е. на пос­леоперационную рану накладывают несколько слоев мар­ли, смоченной спиртом, конечность укутывают стериль­ной ватой и после этого накладывают гипсовую повязку. Применять такую повязку рекомендуется после откры­тых репозиций отломков, сшивания или пластического восстановления разорванных связок, когда отломки и концы связок прочно скреплены.

Гипсовая иммобилизация, кроме дополнительной на­ружной фиксации, создает покой оперированной конеч­ности, предупреждает защитное сокращение мышц голе­ни и тем самым уменьшает поток болезненных импуль­сов, идущих от оперированной конечности. Подстилка в повязке способствует устранению раздражения кожи конечности, особенно подверженной влиянию давления из-за проведенной операции, а также потому, что .кожа и мягкие ткани нижних конечностей имеют более рани­мую трофику и ослабленное кровообращение по сравне­нию с верхними конечностями.

На следующий день в гипсовой повязке против опера­ционных ран вырезают окна, через которые удаляют вату и спиртовые марлевые повязки и заменяют свежими. Это делается во всех случаях, так как пропитанные кровью повязки оказывают неблагоприятное действие на кожу голеностопного сустава. Па 10—12-й день через окна в гипсовой поня.чкс снимают швы и больному рекомендуют производить движения в коленном и голеностопном суставе больной и здоровой конечности. Это способству­ет улучшению тонуса мышц и более скорому восста­новлению движений в голеностопном суставе и суста­вах стопы.

Сроки гипсовой иммобилизации после оперативного ле­чения свежих и застарелых повреждений голеностопного сустава несколько длительнее гипсовой иммобилизации при консервативном лечении. Так, при оперативном лече­нии изолированных повреждений лодыжек или разрывов связок голеностопного сустава гипсовая иммобилизация обычно продолжается 4—6 недель, после оперативного лечения двулодыжечных переломов или двулодыжечных переломов с отрывом заднего края нижнего эпифиза болыпеберцовой кости —3 месяца, после артродеза голе­ностопного сустава —5—6 месяцев, т. е. до образования сращения между блоком таранной кости и вилкой го­леностопного сустава. Некоторое увеличение сроков гип­совой иммобилизации после оперативного лечения све­жих и застарелых повреждений голеностопного сустава объясняется тем, что операция как дополнительная трав­ма несколько удлиняет сроки консолидации костных фрагментов и сращения мягких тканей.

После прекращения гипсовой иммобилизации больным назначают лечебную физкультуру, массаж, механотера­пию, ванны.

Упражнения по разработке движений в голеностопном суставе проводятся с постепенно увеличивающейся на­грузкой. Очень осторжио разрабатываются движения в голеностопном суставе на аппаратах механотерапии. Большую роль в процессе восстановления трофики и уменьшения отеков играют массаж и бальнеотерапия.

На ночь больную конечность рекомендуется уклады­вать на небольшую подушку. Необходимо применение эластичного бинта. Больную конечность бинтуют утром не туго, начиная от кончиков пальцев до верхней трети голени; на ночь бинт снимают. Эластичный бинт спо­собствует уменьшению лимфостаза в больной конечности, а также улучшению в ней кровообращения за счет умень­шения венозного застоя. Особенно это рекомендуется больным среднего и пожилого возраста.

Большое значение в вопросе лечения повреждений го­леностопного сустава приобретают нагрузка на сустав и ношение ортопедической обуви.

Постепенная нагрузка на больную конечность разре­шается после снятия гипсовой повязки. Время ограни­чения полной нагрузки зависит от тяжести травмы, ка­чества лечения, возраста и пола больного, условий его труда и целого ряда других причин. Однако следует всегда помнить, что преждевременное разрешение полной нагрузки на больную конечность может привести к деге­неративным изменениям со стороны суставного хряща и развитию деформирующего артроза.

Обычно после снятия гипсовой повязки больные ходят с помощью двух костылей, приступая на больную конеч­ность. Постепенно один костыль заменяют палкой, затем оставляют другой костыль и, наконец, палку. Но и после этого больным не рекомендуется переутомлять ногу, де­лать без отдыха длительные переходы и т. д. Мерилом разрешения полной нагрузки является самочувствие больного: отсутствие болей в пострадавшей конечности, исчезновение вазотрофических расстройств.

Ортопедическую обувь назначают при двулодыжечных абдукционно-эверсионных и аддукционно-инверсионных повреждениях голеностопного сустава и повреждениях голеностопного сустава, связанных с тяжелой прямой травмой.

Ортопедическая обувь, рекомендуемая для ношения после абдукционио-эверсионных повреждений голено­стопного сустава, строится по следующему принципу: высокий жесткий полукорсет, супинатор, каблук несколь­ко отнесен кнутри. Подобного построения обувь хорошо корригирует вальгусную деформацию. Высокий жесткий полукорсет и шнуровка создают условия лучшей стаби­лизации костных и связочных элементов голеностопного сустава, особенно в области межберцового синдесмоза и внутренней стороны голеностопного сустава.

Ортопедическая обувь, рекомендуемая после аддукци­онно-инверсионных повреждений голеностопного сустава, строится по такому же принципу, только без отнесения каблука кнутри. Построенная по такому принципу обувь создает условия правильной оси нагрузки на голеностоп­ный сустав и уменьшает силы, стремящиеся придать сто­пе варусную деформацию. Ортопедическую обувь реко­мендуется носить еще несколько месяцев после полной нагрузки нп больную конечность.

Металлические конструкции - болты, спицы и др. обычно удаляют спустя 6—7 месяцев после оперативного вмешательства. Операции удаления металлических кон­струкций обычно проводятся под местным, реже внутрикостным обезболиванием. Гипсовой иммобилизации в этих случаях не требуется.

Осложнения при лечении повреждений голеностопного сустава. Лечение осложнений и их профилактика

В процессе лечения свежих и застарелых повреждений голеностопного сустава могут наблюдаться различные осложнения. Ранняя диагностика осложнений дает воз­можность предпринять своевременные меры к их устра­нению и наметить пути профилактики, что значительно улучшает результаты лечения.

Наиболее часто встречаются следующие осложнения.

Вторичное смещение отломков. Это осложнение может наблюдаться в ранние (на 10—12-й день) и поздние (1,5—2 месяца) сроки.

Причины этих осложнений в ранние сроки — спад отека голени и стопы до образования спаек между от­ломками, вследствие чего гипсовая повязка становится свободной и не фиксирует конечность, в поздние — пре­кращение гипсовой иммобилизации раньше прочного сращения отломков и разрешение полной нагрузки на больную конечность.

Лечение консервативное, но в случаях, когда оно не дает хороших результатов, следует прибегать к опера­тивному вмешательству.

Профилактика—своевременная контрольная рент­генография голеностопного сустава; постоянный конт­роль за состоянием гипсовой повязки и при нарушении целости — своевременная ее замена; прекращение гипсовой иммобилизации только после полного срастания поврежденных элементов голеностопного сустава; разре­шение дозированной нагрузки на сустав поврежденной конечности с обязательным ношением ортопедической обуви.

Несращение костных элементов и связок. Причины: 1) интерпо­зиция мягких тканей между отломками: 2) дефекты ле­чения: недостаточная репозиция отломков, некачествен­ная и недостаточная по срокам гипсовая иммобилизация, ранняя нагрузка на поврежденную конечность, неисполь­зование ортопедической обуви и т. д.

Лечение, как правило, оперативное. Однако при не­сращении небольшого фрагмента наружной или внутрен­ней лодыжки, частичном разрыве дельтовидной, наруж­ной боковой связок или связок межберцового синдесмоза, не нарушающих стабилизацию голеностопного сустава, возможно ограничиться ношением ортопедической обуви и эластичного бинта.

Профилактика: 1) своевременная и правильная диагностика интерпозиции мягких тканей; 2) качествен­ная гипсовая иммобилизация; 3) ограниченная, дозиро­ванная нагрузка на больную конечность; 4) ношение в показанных случаях ортопедической обуви.

Неправильное сращение костных элементов голено­стопного сустава.

Причины: 1) неточная репозиция отломков; 2) нека­чественная и недостаточная по срокам гипсовая иммоби­лизация; 3) ранняя нагрузка на больную конечность; 4) неиспользование в показанных случаях ортопедиче­ской обуви.

Лечение только оперативное. В случаях, когда сра­щение костных элементов голеностопного сустава про­исходит с небольшим смещением, не приводящим к из­менению биомеханических условий и не нарушающим стабилизацию сустава, возможно консервативное ле­чение.

Профилактика аналогична предыдущей группе.

Осложнения, связанные с неправильной мето­дикой операции. Эти осложнения в равной степени каса­ются оперативного лечения свежих и застарелых повреж­дений голеностопного сустава. В основном вопрос сво­дится к тому, производить ли восстановительную опера­цию или делать артродез, т. е. замыкание голеностопного сустава. Иногда правильно решить этот вопрос бывает крайне трудно, особенно если принять во внимание со­временный взгляд и стремление травматологов к полному восстановлению анатомических структур сустава и его функции.

Так, например, при значительных повреждениях сустав­ного хряща и параартикулярных тканей возможно вос­становление правильных биомеханических условий ко­нечности, по это не исключает развития деформирую­щего артроза, которое в дальнейшем приводит к дополни­тельной операции - артродезу голеностопного сустава. Чтобы избежать подобной ошибки, следует особенно придирчиво относиться не только к состоянию суставного хряща и параартикулярных тканей поврежденного суста­ва, но и оценивать общее состояние больного, его обмен­ные процессы, изменения во внутренних органах, воз­раст и т. д.

Осложнения, связанные с дефектом


8-09-2015, 21:09