Санитарно-противоэпидемические мероприятия

В задачи эпидемиологического надзора входят (Б.Л. Черкасский, 1994):

o оценка масштабов, характера распространенности и социально-экономи­ческой значимости инфекционной болезни;

o выявление тенденций и оценка темпов динамики эпидемического процес­са данной инфекционной болезни во времени;

o районирование территорий с учетом степени реального и потенциального эпидемиологического неблагополучия по данной инфекционной болезни;

o выявление контингентов населения, подверженных повышенному риску заболевания в силу особенностей их производственно-бытовых или иных условий жизни;

o выявление причин и условий, определяющих наблюдаемый характер про­явлений эпидемического процесса данной инфекционной болезни;

o определение адекватной системы профилактических и противоэпидеми­ческих мероприятий, планирование последовательности и сроков их реа­лизации;

o контроль масштабов, качества и эффективности осуществляемых профи­лактических и противоэпидемических мероприятий в целях рациональной их корректировки;

o разработка периодических прогнозов эпидемиологической ситуации.

Эпидемиологический надзор осуществляется в соответствии с комплексно-целевыми программами, специально разрабатываемыми для каждой нозоло­гической формы инфекционных болезней. Программы надзора включают вза­имосвязанные, самостоятельные разделы (подсистемы): информационно-ана­литический и диагностический. Информационно-аналитическая подсистема является базовым разделом эпидемиологического надзора. В рамках этой под­системы учитывают и регистрируют все формы проявления заболеваний, а также прослеживают динамику носительства, заболеваемости, летальности и смертности. Объем необходимых сведений в каждом случае определяется осо­бенностями эпидемиологии болезни, а также реальными возможностями про­тивоэпидемической системы дли необходимого информационного обеспече­ния в конкретных условиях места и времени. Различия в задачах надзора при отдельных инфекционных болезнях определяют набор необходимой инфор­мации для полноценного изучения эпидемиологической ситуации. Так, наря­ду с общим для всех программ надзора информационным обеспечением сле­жения за уровнем, структурой и динамикой заболеваемости (смертности) при инфекциях, управляемых средствами иммунопрофилактики, необходимы све­дения об иммунном статусе населения (иммунологический контроль) с оцен­кой напряженности иммунитета в группах риска. В то же время при дифтерии актуально наблюдение за циркуляцией возбудителя среди населения (бакте­риологический контроль, включающий данные о структуре, широте циркуля­ции и биологических свойствах возбудителя). Для кори такие сведения не нужны. Эпидемиологический надзор при кишечных инфекциях должен опи­раться на санитарно-гигиенический контроль внешней среды, соблюдение санитарно-эпидемиологического режима на пищевых объектах и т.д. При зоонозах необходим комплексный многоаспектный эпизоотолого-эпидемиологи­ческий надзор, осуществляемый совместно санитарно-эпидемиологической и ветеринарной службами.

Исходным пунктом разработки программы эпидемиологического надзора является ретроспективный анализ местной эпидемиологической ситуации за предшествующий период. Цель его определяется первоочередными направле­ниями эпидемиологического надзора за изучаемой инфекционной болезнью в конкретных условиях. Логическим продолжением ретроспективного эпидеми­ологического анализа является оперативный эпидемиологический анализ, т.е. изучение динамики эпидемиологической ситуации для принятия оператив­ных решений по управлению эпидемическим процессом.

Эпидемиологический диагноз предполагает оценку складывающейся ситуации и ее причин на конк­ретной территории, среди определенных групп населения в изучаемый отре­зок времени. Важное значение имеет социально-экономический анализ, по­зволяющий оценить экономический и социальный урон, наносимый той или иной инфекционной болезнью,

Подобно используемому в клинической практике понятию «донозологическая диагностика», т.е. распознавание пограничных состояний организма между здоровьем и болезнью, нормой и патологией, в эпидемиологической практике существует понятие «предэпидемическая диагностика», т.е. своевре­менное обнаружение предпосылок и предвестников возможного осложнения эпидемиологической ситуации и разработка на их основе рекомендаций по оперативной коррекции плана профилактических и противоэпидемических мероприятий (Б.Л. Черкасский, 1994).

Предпосылками служат природные и социальные явления, усиливающие взаи­модействие сочленов паразитарной системы эпидемического процесса, влияя на перестройку структуры популяции паразита, переносчика и/или хозяина и активизируя реализацию механизма передачи. Предвестники — это признаки начав­шейся активизации взаимодействия членов паразитарной системы, свидетель­ствующие о возможности ее перерастания в манифестный эпидемический про­цесс при благоприятно складывающихся факторах природно-социальной среды.

Круг компонентов природной среды и специфика их влияния на эпидеми­ческий процесс определяются при каждой инфекционной болезни механиз­мом передачи возбудителей. Так, при инфекциях дыхательных путей, возбуди­тели которых в основном обитают в организме биологического хозяина, при­родные факторы действуют главным образом на популяцию хозяина (резистентность макроорганизма). При кишечных инфекциях, возбудители которых могут длительно находиться во внешней среде, природные факторы влияют как на возбудителей, так и на активность путей передачи инфекции. Социальные условия жизни населения воздействуют на биологическую осно­ву эпидемического процесса через все 3 его звена, но с разной интенсивностью при разных инфекциях. При инфекциях дыхательных путей динамику эпидемического процесса определяет обновление состава коллективов, спо­собствующее заносу возбудителей инфекции, увеличению неиммунной про­слойки и активизации механизма передачи. При кишечных инфекциях основными предпосылками осложнения эпидемиологической ситуации служат те явления социальной жизни, которые способны активизировать ведущие пути передачи возбудителя (водный и пищевой).

Предвестниками осложнения эпидемиологической обстановки при инфек­циях дыхательных путей могут служить появление источника инфекции в сочетании с увеличением неиммунной прослойки населения, а также изменение пейзажа циркулирующих возбудителей. Так, прогностическим признаком ве­роятного подъема заболеваемости менингококковой инфекцией может служить увеличение удельного веса менингококков серогруппы А или С у подростков и взрослых, а также резкий рост выявляемых менингококков серогруп­пы В у детей младшего возраста. Изменение антигенных характеристик вируса гриппа также может служить прогностическим признаком возможного подъе­ма заболеваемости. Неблагополучным моментом в развитии эпидемического процесса дифтерии и стрептококковой (группы А) инфекции является пере­планировка в серологической и типовой структуре популяции циркулирую­щего возбудителя, увеличение его токсигенности. Предвестником осложне­ния эпидемиологической ситуации по кишечным инфекциям может служит ухудшение бактериологических показателей воды и пищи, изменение свойств циркулирующего возбудителя.

Информация о движении инфекционной заболеваемости распространяется в виде периодических отчетов, донесений о вспышках, информационных писем, бюллетеней, методических документов и др. Аналитические материалы ors санитарно-эпидемиологическом состоянии отдельных регионов и по стране в целом публикуются в ежемесячном бюллетене «Здоровье населения и среда обитания», ежегодном Государственном докладе о санитарно-эпидемиологической обстановке в России и др. В соответствии с Конституцией России и законодательными документами в области здравоохранения данные о сани­тарно-эпидемиологическом благополучии через средства массовой информа­ции доносятся до населения страны.

Разрабатываемые и внедряемые в практику здравоохранения комплексно-целевые программы эпиднадзора за отдельными инфекционными болезнями входят в систему государственного санитарно-эпидемиологического надзора. Информационной подсистемой последнего является социально-гигиеничес­кий мониторинг (СГМ). Правовой основой для подготовки концепции, орга­низационной структуры и принципов создания и внедрения системы СГМ послужил закон РФ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населе­ния», в соответствии с которым «наблюдение, оценка и прогнозирование со­стояния здоровья населения в связи с состоянием среды его обитания» опре­делены как ведущие элементы государственного санитарно-эпидемиологичес­кого надзора. Создание и внедрение системы СГМ на федеральном и региональном уровнях явятся важным этапом развития профилактического направления в деле охраны здоровья населения Российской Федерации.

Госпитальная инфекция

Госпитальные инфекции (внутрибольничные инфекции — ВБИ) представляют со­бой одну из наиболее актуальных проблем здравоохранения во всех странах мира. Наносимый ими социально-экономический ущерб огромен и труднооп­ределим. Парадоксально, но, несмотря на колоссальные достижения в облас­ти лечебно-диагностических технологий и, в частности, технологий стацио­нарного лечения, проблема ВБИ остается одной из острых и приобретает все большую медицинскую и социальную значимость. Среди факторов, определя­ющих тенденцию роста ВБИ, следует назвать широкое применение инвазивных (повреждающих и проникающих) диагностических и лечебных манипу­ляций, иммунодепрессантов, широкое, подчас бесконтрольное применение антибиотиков и как следствие - распространение в стационаре антибиотико-резистентных штаммов микроорганизмов, а также определенный сдвиг в структу­ре госпитализируемых (увеличение удельного веса пожилых лиц, ослабленных детей, пациентов с длительными, ранее не излечимыми заболеваниями) и др.

Длительное время к ВБИ относили только заболевания пациентов, возни­кающие в результате заражения в больнице. Именно эта часть ВБИ, конечно, самая заметная и значительная, привлекала в первую очередь внимание общест­венности и медицинских работников. Сегодня, согласно определению ВОЗ, к ВБИ относят «любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или об­ращения в нее за лечебной помощью или сотрудников больницы вследствие их работы в данном учреждении, вне зависимости от появления симптомов заболевания во время пребывания в больнице или после выписки».

Из данного определения следует, что в понятие «внутрибольничная ин­фекция» входят как заболевания пациентов, получавших медицинскую по­мощь в стационарах и поликлиниках, медико-санитарных частях, здравпунк­тах, на дому и т.д., так и случаи инфицирования медицинского персонала в процессе их профессиональной деятельности. В определенных типах стаци­онаров персонал подвергается высокому риску инфицирования различными инфекционными болезнями, в том числе гепатитами В и С, ВИЧ-инфекцией (отделения реанимации и гнойной хирургии, отделения ВИЧ-инфекции и гемодиализа, станции переливания крови и др.). Среди медсестер наиболее подвержены заражению процедурные сестры, а также персонал, осуществля­ющий предстерилизационную очистку и стерилизацию загрязненного кро­вью и другими секретами инструментария и оборудования. Есть данные, что 63% медицинского персонала гнойных хирургических отделений в течение года заболевают различными формами гнойно-воспалительных инфекций, в родильных домах эта цифра составляет 15%. У 5-7% персонала возможны повторные заболевания.

Исследования, проведенные по программам ВОЗ, позволили установить, что ВБИ встречаются в среднем у 8,4% пациентов. В странах Европы этот показатель составил 7,7%, западной части Тихого океана — 9%, регионах Юго-Восточной Азии и Восточного Средиземноморья — 10—11% соответственно, в США - около 5%. Наиболее пораженными оказались дети до 1 года и лица старше 65 лет. В США ежегодно регистрируют до 2 млн заболеваний в стаци­онарах, в Германии — 500—700 тыс., что составляет примерно 1% населения этих стран. В России проблема ВБИ не менее актуальна. Согласно данным выборочных исследований, проведенных с учетом рекомендаций ВОЗ на базе 58 ЛПУ в 8 регионах СНГ, уровень заболеваемости составил 6,7% от числа госпитализированных. В абсолютных цифрах предполагаемая ежегодная забо­леваемость пациентов в стационарах составляет 2—2,5 млн человек. В детских хирургических стационарах ВБИ выявлены у 21,9% прооперированных боль­ных, во взрослых хирургических стационарах доля послеоперационных гной­но-септических осложнений составляет 12—16%. Актуальность проблемы ВБИ для нашей страны подтверждают и постоянно регистрируемые вспышки забо­леваний в ЛПУ. Значительным достижением последних лет явилось введение в России с 1990 г. регистрации ВБИ в рамках государственной статистической отчетности. Анализ этих материалов позволяет оценить уровень заболеваемо­сти ВБИ в последние годы, в том числе по территориям, структуру заболевае­мости - по нозологическим формам и стационарам разного профиля. Вместе с тем регистрируемый уровень заболеваемости ВБИ в России далеко не полностью отражает ее истинный уровень.

Проблему ВБИ изучают и рассматривают в различных аспектах, в том числе в экономическом и социальном. Экономический ущерб, вызванный ВБИ, скла­дывается из прямых и дополнительных затрат, по крайне мере, связанных с увеличением срока пребывания пациента в стационаре, лабораторным обсле­дованием, лечением (антибиотики, иммунопрепараты и др.). По данным аме­риканских авторов, стоимость дополнительного пребывания в стационаре из-за ВБИ составляет ежегодно от 5 до 10 млрд долларов.

Социальный аспект ущерба касается нанесения вреда здоровью пострадав­шего, вплоть до инвалидности при некоторых нозологических формах, а так­же увеличения летальности пациентов с ВБИ. По данным ВОЗ, показатель летальности среди госпитализированных с ВБИ в 10 раз превышал таковой у лиц без инфекции. Анализ внутрибольничных вспышек в родовспомогатель­ных учреждениях нашей страны показал, что летальность среди пострадавших новорожденных составляла в среднем 16,2%, а в отделениях патологии ново­рожденных достигала иногда 46,6%.

Обширный перечень возбудителей ВБИ включает представителей различ­ных таксономических групп, относящихся к бактериям, вирусам, простейшим и грибам. ВБИ можно разделить на 2 большие группы инфекционных заболе­ваний, вызываемых:

· облигатными патогенными микроорганизмами человека;

· условно-патогенной микрофлорой человека.

К 1-й группе относят все случаи «традиционных» (классических) инфекци­онных заболеваний — таких, как детские инфекции (корь, дифтерия, скарла­тина, краснуха, паротит и др.), кишечные инфекции (сальмонеллез, шигеллезы и др.), гепатиты В и С и многие другие болезни. Возникновение этих забо­леваний в стационаре может значительно осложнить течение основного заболевания, особенно в условиях детских больниц и родовспомогательных учреждений. На долю заболеваний этой группы приходится примерно 15% госпитальной инфекции. Возникновение и распространение в условиях ста­ционаров инфекционных заболеваний, вызываемых облигатными патогенны­ми микроорганизмами, как правило, связано с заносом возбудителя в лечеб­ные учреждения или заражением персонала при работе с инфекционным ма­териалом. Занос патогенных возбудителей в неинфекционный стационар может произойти:

o при поступлении в стационар больных, находящихся в инкубационном периоде болезни, или носителей патогенного возбудителя;

o от персонала больниц, являющегося носителями возбудителя;

o от посетителей больниц, особенно в период эпидемий гриппа и других ОРЗ, а также через передаваемые пищевые продукты и другие предметы.

При заносе патогенных микроорганизмов в стационаре возникают единич­ные или множественные случаи инфекционных заболеваний, регистрирую­щиеся одномоментно или последовательно, что определяется активностью действующего механизма передачи. Эпидемиологические проявления этих болезней, за редким исключением (госпитальный сальмонеллез с воздушно-пылевым инфицированием, аэрогенное заражение бруцеллезом и др.), хоро­шо известны, и ситуацию в стационарах во многом определяет общая эпиде­миологическая обстановка. По мере роста заболеваемости той или иной ин­фекцией увеличивается и частота заноса заболеваний в стационары. Успех борьбы с ВБИ зависит от грамотного и добросовестного проведения рекомен­дованных противоэпидемических и профилактических мероприятий.

Ко 2-й группе (примерно 85% ВБИ) относят заболевания, вызываемые ус­ловно-патогенными микроорганизмами. Эта группа представляет совокупность различных по клиническим проявлениям и этиологии инфекционных заболе­ваний, находящихся в причинно-следственной связи с лечебно-диагностичес­ким процессом. Структуру этих болезней определяют гнойно-воспалительные заболевания (гнойно-септические), проявляющиеся локальными воспалитель­ными процессами с нагноением или без него и имеющие склонность к гене­рализации и развитию сепсиса. Среди возбудителей доминируют стафилокок­ки, стрептококки, грамотрицательные бактерии (кишечная палочка, клебсиеллы, протей, серрации и др.). Нередки случаи внутрибольничного заражения псевдомонадами, легионеллами, ротавирусами, цитомегаловирусами и др. Воз­росло значение грибов рода кандида, нокардия, криптококков и др. Доказана роль пневмоцист, криптоспоридий и других представителей простейших. Этио­логическая роль разных возбудителей меняется со временем. Так, в последние годы отмечается тенденция к возрастанию роли грамотрицательных и сниже­нию роли грамположительных бактерий в госпитальной патологии. Доля участия различных микроорганизмов определяется рядом факторов: локализацией патологического процесса, профилем стационара, характером и уровнем ла­бораторного обследования и др. Так, патология мочевыводящих путей обус­ловлена почти исключительно грамотрицательными микроорганизмами, при инфекциях нижних дыхательных путей доминируют синегнойная палочка и пневмококки. В акушерских стационарах преобладает грамположительная микрофлора (стафилококк, стрептококк), в психиатрических — кишечные инфекции (брюшной тиф, шигеллезы), в гастроэнтерологических — хелико-бактериоз, в хирургических отделениях — грамотрицательная микрофлора и стафилококк и т.д.

Следует отметить такую особенность течения инфекционного процесса в гнойной хирургии, как возможное перекрестное инфицирование возбудите­лем. У больных со стафилококковой и синегнойной инфекцией, находящихся в одной палате, происходит обмен возбудителями. В абдоминальной хирургии более чем в 50% наблюдений инфицирование брюшной полости носит поли­микробный характер, что также говорит о распространенности явления пере­крестного инфицирования и суперинфицирования в ЛПУ.

Внутрибольничные заболевания обычно вызваны госпитальными штамма­ми микроорганизмов, обладающими множественной лекарственной устойчи­востью, более высокой вирулентностью и резистентностью по отношению к неблагоприятным факторам окружающей среды — высушиванию, действию ультрафиолетовых лучей и дезинфицирующих препаратов. Следует помнить, что в растворах некоторых дезинфектантов госпитальные штаммы возбудите­лей могут не только сохраняться, но и размножаться. Ряд возбудителей, на­пример клебсиеллы, псевдомонады, легионеллы, могут размножаться во влаж­ной среде - воде кондиционеров, ингаляторах, душевых установках, жидких лекарственных формах, на поверхности умывальных раковин, во влажном убо­рочном инвентаре и др. .

Одна из причин неполного учета ВБИ в России — отсутствие в норматив­ных документах четких определений и критериев выявления этих инфекций. В этой связи опыт зарубежных стран, в частности США, где были разработа­ны и ныне действуют принципы и положения «определений внутрибольничных инфекций», представляет несомненный интерес. Ряд стран Западной Ев­ропы используют эти «определения» в своей работе, что придает документу ценность как возможного международного стандарта. В основе определения лежит комбинация клинических признаков, а также результатов лаборатор­ных и других видов диагностических исследований. В перечне ВБИ представ­лены определения хирургических раневых инфекций, инфекций крови и мо­чевыводящих путей, пневмоний. Другие типы инфекций классифицируются на основе органно-системной локализации. Инфекции хирургических ран со­ставляют в США примерно 29% госпитальных инфекций, инфекции мочепо­лового тракта — 45%, пневмонии — 19% и содержат наибольшую угрозу летального исхода. По данным литературы, 15% смертельных исходов у госпита­лизированных больных связаны с пневмонией, которая чаще возникает в хирургических стационарах, отделениях реанимации и интенсивной терапии. Инфекции крови чаще являются вторичными. Кожные инфекции, инфекции мягких тканей, желудочно-кишечного тракта, репродуктивной системы, сер­дечно-сосудистой системы, костных тканей и комбинированные инфекции встречаются редко и составляют менее 6%. Оценивая социально-экономичес­кую значимость каждой госпитальной инфекции, следует отметить, что ране­вые инфекции поглощают 42% дополнительных затрат и объясняют половину дополнительных сроков пребывания в стационаре от общего количества ВБИ. Пневмонии занимают второе место и требуют 39% дополнительных расходов. На третьем месте стоят инфекции мочевого тракта (13% затрат),

Рис.1 Механизмы и пути передачи ВБИ.

Полиэтиологичность ВБИ и многообразие источников возбудителей раз­личных нозологических форм предопределяют многообразие механизмов, пу­тей и факторов передачи (рис. 1), имеющих свою специфику в стационарах разного профиля. Вместе с тем есть ряд общих моментов, которые способ­ствуют или препятствуют распространению возбудителей. В первую очередь это планировка больничных помещений, санитарно-гигиенические условия стационара, процедурных и диагностических кабинетов.

Воздушно-капельный (аэрозольный) путь передачи инфекции играет веду­щую роль в распространении стафилококковой и стрептококковой инфекции. Инфицированный воздух обусловливает возникновение вспышек болезни ле­гионеров, зарегистрированных в госпиталях ряда стран мира. При этом большую роль в распространении инфекции играли кондиционеры с увлажните­лями, вентиляционные системы, реже заболевания были связаны с вдыханием водного или пылевого аэрозоля при физиотерапевтических процедурах или проводившихся недалеко от стационара строительных земляных работах. Сле­дует иметь в виду, что постельные принадлежности — тюфяки, матрасы, одея­ла, подушки —


8-09-2015, 21:13