3.2.4. Удержание мочи
Только немногие сравнительные исследования были направлены на изучение функциональных результатов простатэктомии (Таблица 6). Имеются два исследования с низкими результатами и оба имеют значительное смещение из-за различного опыта хирургов [66,69]. Недавно Janteschek представил более поздние результаты, состоящие из 50 пациентов, с почти идентичными результатами удержания мочи.
Очевидно, опыт уролога имеет большое влияние на функциональные результаты простатэктомии, особенно в отношении раннего восстановления удержания мочи. Это связано с бережной диссекцией апикальной части простаты, с избежанием использования монополярной коагуляции вблизи сфинктера уретры, минимальным применением биполярной коагуляции, анатомическим выделением леваторов и простатической фасции, использованием пошаговой техники сохранения пубопростатической связки и экономной резекцией шейки мочевого пузыря [62,78].
Таблица 6 — Сравнительные исследования лапароскопической и позадилонной радикальной простатэктомии — функциональные и онкологические данные.
Длительность катетеризации независимо от техники ушивания уретры (узловые или непрерывные швы) имеет свой "биологический лимит" для полного заживления пузырно-уретрального анастомоза [60]. С использованием одноузловой техники (single-knot-technique), описанной van Velthoven [86] герметичный анастомоз может быть достигнут у 90 % пациентов, однако, задержка мочи может произойти в 50 % случаев, если катетер удален рано (то есть на 3-5 день).
Таблица 7 — Положительные края после ретроградной нервосберегающей радикальной простатэктомии — сравнение лапароскопической техники и позадилонной открытой простатэктомии [83].
3.2.5. Половая функция
В отличие от позадилонной радикальной простатэктомии, по которой накоплены длительные наблюдения за результатами сохранения потенции, по лапароскопической простатэктомии имеются лишь предварительные данные [23,32]. Данные по использованию нервосберегающей техники также ограничены. Harris выполнил 60 сохраняющих нерв операций среди 508 пациентов (11,8 %): 12 случаев двустороннего сохранения нерва привели к успешному восстановлению половой функции в 3 случаях [87]. В настоящее время, не имеется никаких сравнительных изучений, которые бы показали худшие результаты лапароскопической простатэктомии (Таблица 6).
Фактически, наши недавно оцененные результаты лапароскопических простатэктомий (N = 219) демонстрируют сопоставимые результаты сохранения потенции с позадилонной нервосберегающей радикальной простатэктомией [35,88,89] при использовании подобной ретроградной техники (Таблица 8), и не отличаются от больших мультицентровых исследований [90]. Однако, все эти сравнения ограничены различиями в популяции пациентов — как известно, половая функция зависит от многих факторов, например, сопутствующей патологии, наличия полового партнера.
Таблица 8 — Способность половых сношений после антеградной нервосберегающей лапароскопической радикальной простатэктомии (включая использование ингибиторов фосфодиэстеразы в предоперационном периоде) по сравнению с нервосберегающей позадилонной радикальной простатэктомией [35,89].
3.2.6. Качество жизни пациентов
Хотя качество жизни (QoL) после открытой простатэктомии было хорошо изучено, есть только несколько сравнительных исследований качества жизни после радикальной лапароскопической и открытой простатэктомий [91-94]. Soderdahl [92] нашел похожие 12 месячные наблюдения восстановления основных функций мочевыделения (лапароскопическая простатэктомия — 70,7 % против позадилонной простатэктомии — 71,0 %) и восстановления сексуальной функции (лапароскопическая простатэктомия — 42,9 % против позадилонной простатэктомии — 39,0 %). Не было обнаружено никакого существенного различия между нервоуносящей техникой, односторонней и двусторонней нервосберегающими методиками. Yang [95] показал возвращение к сексуальной жизни только в 15,4 % случаев в течении 12 месяцев после радикальной позадилонной простатэктомии, тогда как восстановление функции мочевыведения было отмечено в 73,4 % случаев. Link [93] нашел, что пациенты сообщили о возвращении функции выведения мочи и сексуальной функции после радикальной лапароскопической простатэктомии в 67 % и 64 % соответственно.
Оптимальный результат лапароскопической простатэктомии еще не достигнут. Качество жизни улучшается у 7,8% пациентов и остается стабильным в 37,4 % случаев первых 500 пациентов, которые подверглись лапароскопической простатэктомии в Heilbronn [91]. Salomon [96] предложил бальную систему оценки глобальных результатов радикальной простатэктомии, согласно которой оцениваются биохимическая прогрессия (0-4), удержание мочи (0-2) и импотенция (0-1). Спустя один год после радикальной простатэктомии, 20,0 % имели сумму баллов — 7, и 35.1 % — 6, основанную на 85 % пациентов с PSA ниже 0,2 нг/мл, с удержанием мочи — 65,8 %, и эрекцией — 32,7 %. Мы применяли шкалу Salomon для 217 пациентов после лапароскопической простатэктомии, данные для которой собирали при помощи анкетных опросов, и обнаружили похожие результаты (7 балов — 22,1 %, 6 балов — 47,9 %). Однако, эта система бальной оценки должна быть расширена, чтобы включить послеоперационные осложнения (0-2). Кроме того, шкала должна включить реальные данные для каждого пациента в зависимости от индивидуальной стадии опухоли, возраста и дооперационной эректильной функции [94].
3.2.7. Оценка финансовой рентабельности
Среди трех исследований оценки стоимости простатэктомии, опубликованных в литературе [7,97,98], первое исследование Guillonneau [7] нельзя считать релевантным. Два недавно опубликованных исследования из США должны быть с большой осторожностью перенесены для Европы. Link [97] говорит о том, что стоимость лапароскопической простатэктомии на 17,5% выше стоимости позадилонной простатэктомии, главным образом, из-за большего времени выполнения операции (243 против 160 минут) и использования хирургических расходных материалов, при этом при сокращении времени выполнения операции до 174 минут стоимость лапароскопической простатэктомии может приблизиться к стоимости позадилонной простатэктомии. Согласно недавним результатам, эта цель вполне достижима, особенно, если во время лапароскопии пользоваться многоразовыми инструментами.
Lotan и его коллеги [98] включили в анализ стоимости робот-ассистированную лапароскопическую простатэктомию и обнаружили преимущество стоимости позадилонной простатэктомии, составляющей 487 $ и 1 726 $ над лапароскопической и робот-ассистированной простатэктомиями соответственно. Даже укорочение времени операции при робот-ассистированной простатэктомии (140 минут против 160 минут) и длительности пребывания в стационаре (1,2 дня против 2,5 дней) не компенсировал расходы на использование автоматизированной системы при лапароскопической простатэктомии.
Имеются дополнительные преимущества для минимально агрессивных методов. Недавнее изучение University of Ulm [99] выявило, что длительность восстановления пациентов до работоспособного состояния составила 104 дня после открытой радикальной позадилонной простатэктомии в возрасте моложе 56 лет. Из них 74,2 % полностью восстановили свою работоспособность, 5,5 % вышли в отставку по возрасту, 12,9 % отставили свою работу из-за болезни и 7,4 % стали безработными. В течение первых трех лет пациент заплатил 466 евро, работодатель — 6570 евро, страховая организация — 6357 евро, программа пенсионного обеспечения — 13305 евро и служба занятости — 3913 евро (всего: 40 611 евро). Лапароскопическая радикальная простатэктомия с более коротким сроком выздоровления и низкой послеоперационной заболеваемостью могла значительно уменьшить эти затраты.
3.3. Обучение технике лапароскопической простатэктомии
Успех в освоении лапароскопической простатэктомии, главным образом, стал возможен благодаря внедрению программ обучения [18,24,100,101], использующих несколько обучающих модулей, которые включают:
Практические курсы
Курсы на трупном материале
Живые демонстрации
Клиническое обучение
Преподаватель и наставник
Самый важный шаг — это клиническое обучение в операционной комнате с пошаговым изучением всех процедур, начинающееся с ассистенции вторым помощником и заканчивающееся полным управлением операцией, в результате которого специалист получает опыт лапароскопии [24]. Все ведущие центры в Европе установили такие программы обучения для собственного сотрудников, а так же для внешних стажеров (в соответствии с европейской программой обучения). Подобные программы оказались бы очень полезными для клинического обучения ТУР и эндоскопическим технологиям.
Передача изображения на мониторе позволяет операционной бригаде оценить уникальные анатомические особенности каждого индивидуального случая. Поэтому, даже второй ассистент полностью знает обо всех анатомических деталях и каждом шаге процедуры, особенностях выполнения операции, что сильно отличает лапароскопию от открытой хирургии, где, часто только хирург использует приборы для увеличения видимости операционного поля (лупы).
С другой стороны, в настоящее время имеется недостаточное количество мест, где можно пройти полный курс лапароскопической простатэктомии. Недавний обзор выявил, что 44 % заинтересованных в обучении европейских урологов отметили низкую доступность подобного обучения [100]. Кроме того, длительные практические программы обучения с трудом доступны для большинства урологов и аспирантов в Соединенных Штатах из-за значительных финансовых и временных затрат. Несмотря на это, в США нет формального лапароскопического учебного плана обучения резидентов в урологии для такой трудной в освоении методики.
3.4. Преимущества и перспективы лапароскопической радикальной простатэктомии
Только после семи лет оценки лапароскопической простатэктомии онкологические и функциональные результаты кажутся многообещающими и приближаются к таковым при открытой хирургии. Время операции остается все еще более длительным, чем при традиционной позадилонной простатэктомии, но многие центры, успешно занимающиеся лапароскопией, сообщают о времени лапароскопической операции, приближающейся к открытой.
Однако, есть отличные преимущества лапароскопической радикальной простатэктомии, связанные с менее агрессивным подходом:
Меньшая послеоперационная боль
Более низкий процент осложнений
Более короткий период выздоровления
Лучший косметический эффект
Это, прежде всего, связано не с лучшей техникой, а с меньшей интраоперационной травмой. Несмотря на такие результаты, Fornara [68] не обнаружил в острой стадии никакого различия между пациентами, перенесшими лапароскопическую и позадилонную простатэктомии в серологических параметрах (C-реактивный белок, интерлeйкин-6).
Дальнейший потенциал развития лапароскопической радикальной простатэктомии связан с видеоэндоскопией, обеспечивающей оптимальную визуализацию околопростатической анатомии. Это может вести к сохранению структур вокруг сфинктера (добавочная промежностная артерия), улучшить диссекцию апекса, максимально сохранить сосудисто-нервный пучок [102,103]. Кроме того, видео-обучение улучшит передачу анатомических знаний и технического ноу-хау. Однако, все это должно подтверждаться долговременными клиническими исследованиями.
Список литературы
[1] Clayman R, Kavoussi LR, Soper NJ, Dierks SM, Meretyk S, Darcy MD, et al. Laparoscopic nephrectomy: initial case report. J Urol 1991;146:278-82.
[2] Coptcoat MJ, Wickham JEA. Laparoscopy in Urology. Min Inv Ther 1992;1:337-41.
[3] Rassweiler J, Henkel TO, Potempa DM, Coptcoat M, Alken P. The technique of transperitoneal laparoscopic nephrectomy, adrenalectomy, and nephroureterectomy. Eur Urol 1993;23:425-8.
[4] Guillonneau B, Cathelineau X, Barret E, Rozet F, Vallancien G. Laparoscopic radical prostatectomy: technical and early oncological assessment of 40 operations. Eur Urol 1999;36:14-20.
[5] Schuessler WW, Kavoussi LR, Clayman RV, Vancaille TH. Laparoscopic radical prostatectomy: Initial case report [abstract 130]. J Urol 1992;147:246A.
[6] Schuessler W, Schulman P, Clayman R, Kavoussi L. Laparoscopic radical prostatectomy: Initial short-term experience. Urology 1997;50:854-7.
[7] Gaston R. personal communication.
[8] Guillonneau B, Vallancien G. Laparoscopic radical prostatectomy: The Montsouris experience. J Urol 2000;163: 418-22.
[9] Jacob F, Salomon L, Hoznek A, Bellot J, Antiphon P, Chopin DK, et al. Laparoscopic radical prostatectomy: preliminary results. Eur Urol 2000;37:615-20.
[10] Bollens R, Vanden Bossche M, Rhoumeguere Th, Damoun A, Ekane S, Hoffmann P, et al. Extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy: results after 50 cases. Eur Urol 2001;40:65-9.
[11] Rassweiler J, Sentker L, Seemann O, Hatziger M, Stock C, Frede T. Heilbronn laparoscopic radical prostatectomy: technique and results after 100 cases. Eur Urol 2001;40: 54-64.
[12] Turk I, Deger IS, Winkelmann B, Roigas J, Schoenberger B, Loening SA. Laparoscopic radical prostatectomy: technical aspects and experience with 125 cases. Eur Urol 2001;40:46-53.
[13] De la Rosette JJMCH, Abbou CC, Rassweiler J, Pilar Laguna M, Schulman CC. Laparoscopic radical prostatectomy: a European virus with global potential. Arch Esp Urol 2002;55:603-9.
[14] Gill I, Zippe C. Laparoscopic radical prostatectomies: Technique. Urol Clin North Am 2001;28:423-8.
[15] Menon M, Shrisvastava A, Tewari A, Sarle R, Hemal A, Peabody JO, et al. Laparoscopic and robot assisted radical prostatectomy: Establishment of a structured program and preliminary analysis of outcomes. J Urol 2002;168: 945-9.
[16] Vogeli TA, Burchardt M, Fornara P, Rassweiler J, Sulser T. Laparoscopic Working Group of the German Urological Association: Current laparoscopic practice patterns in urology: results of a survey among urologiss in Germany and Switzerland. Eur Urol 2002;42:441-6.
[17] Protzel C, Pechoel M, Richter M, Zimmermann U, Klebingat K. Radikale Prostatektomie und pelvine Lymphadenektomie - aktuelle Therapiestrategien in Deutschland - Ergebnisse einer deutschlandweiten Umfrage. Urologe A 2004;43:S59 (abstract P klin 6.5).
[18] Rassweiler J, Stolzenburg J, Sulser T, Deger S, Zumbe J, Hofmockel G, et al. Laparoscopic radical prostatectomy: the experience of the German laparoscopic working group. Eur Urol 2006;49:113-9.
[19] Guillonneau B, Vallancien G. Laparoscopic radical prostatectomy: the Montsouris Technique. J Urol 2000;163: 1643-949.
[20] Rassweiler J, Sentker L, Seemann O, Hatzinger M, Rumpelt J. Laparoscopic radical prostatectomy with the Heilbronn technique: an analysis of the first 180 cases. J Urol 2001;160:201-8.
[21] Stolzenburg JU, Do M, Rabenalt R, Pfeiffer H, Horn L, Truss MC, et al. Endoscopic extraperitoneal radical prostatectomy: initial experience after 70 procedures. J Urol 2003;169:2066-71.
[22] Erdogru T, Teber D, Frede T, Marrero R, Hammady A, Seemann O, et al. Comparison of transperitoneal and extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy using match-pair analysis. Eur Urol 2004;46:312-20.
[23] Vallancien G, Abbou CC, Ackermann R, Alken P, Cathelineau X, Fitzpatrick J, et al. New surgical techniques in the treatment of prostate cancer. In: Denis L, Bartsch G, Khoury S, Murai M, Partin A, editors. Prostate Cancer, 3rd International Consultation on Prostate Cancer. Paris: Health Publications; 2003. p. 127-38.
[24] Frede T, Erdogru T, Zukosky D, Gulkesen H, Teber D, Rassweiler J. Comparison of training modalities for performing laparoscopic radical prostatectomy: experience with 1,000 patients. J Urol 2005;174:673-8.
[25] Bollens R, Sandhu S, Roumeguere T, Quackels T, Schulman C. Laparoscopic radical prostatectomy: the learning curve. Curr Opin Urol 2005;15:1-4.
[26] Poulakis V, Dillenburg W, Moeckel M, de Vries R, Witzsch U, Zumbe J, et al. Laparoscopic radical prostatectomy: prospective evaluation of the learning curve. Eur Urol 2005;47:167-75.
[27] Hoznek A, Antiphon P, Borkowski T, Gettman MT, Katz R, Salomon L, et al. Assessment of surgical technique and perioperaitve morbidity associated with extraperitoneal versus transperitoneal laparoscopic radical prostatectomy. Urology 2003;61:617-22.
[28] Cathelineau X, Cahill D, Widmer H, Rozet F, Baumert H, Vallacien G. Transperitoneal or extraperitoneal approach for laparoscopic radical prostatectomy: a false debate over a real challenge. J Urol 2004;171:714-6.
[29] Ruiz L, Salomon L, Hoznek A, Vordos D, Yiou R, de la Taille A, et al. Comparison of early oncologic results of laparoscopic radical prostatectomy by extraperitoneal versus transperitoneal approach. Eur Urol 2004;46:50-6.
[30] Brown JA, Rodin D, Lee B, Dahl DM. Transperitoneal versus extraperitoneal approach to laparoscopic radical prostatectomy: an assessment of 156 cases. Urology 2005;65:320-4.
[31] Remzi M, Klingler HC, Tinzl MV, Fong YK, Lode M, Kiss B, et al. Morbidity of laparoscopic extraperitoneal versus transperitoneal radical prostatectomy versus open retropubic radical prostatectomy. Eur Urol 2005;48:83-9.
[32] Rassweiler J, Schulze M, Teber D, Seemann O, Frede T. Laparoscopic radical prostatectomy: functional and oncological outcomes. Curr Opin Urol 2004;14:75-82.
[33] Su L-M, Link E, Bhayani SB, Sullivan W, Pavlovich CP. Nerve-sparing laparoscopic radical prostatectomy: replicating the open surgical technique. Urology 2004;64:123- 7.
[34] Walsh PC, Lepor H, Egglestone JC. Radical prostatectomy with preservation of sexual function: anatomical and pathological considerations. Prostate 1983;4:473-7.
[35] Graefen M, Michl UHG, Heinzer H, Friedrich MG, Eichelberg C, Haese A, et al. Indication, technique and outcome of retropubic nerve-sparing radical prostatectomy. EAU Update Ser 2005;3:77-85.
[36] Tewari A, Peabody JO, Fischer M, Sarle R, Vallancien G, Delmas V, et al. An operative and anatomic study to help in nerve-sparing during laparoscopic and robotic radical prostatectomy. Eur Urol 2003;43:444-54.
[37] Walsh PC, Donker PJ. Impotence following radical prostatectomy: insight into etiology and prevention. J Urol 1982;128:492-5.
[38] Lepor H, Gregermann M, Crosby R, Mostofi FK, Walsh PC. Precise localization of the autonomic nerves from the pelvic plexus to the corpora cavernosa: a detailed anatomical study ofthe adult male pelvis. J Urol 1985;133:207-12.
[39] Gill IS, Ukimura O, Rubinstein M, Finelli A, Moinzadeh A, Singh D, et al. Lateral pedicle control during laparoscopic radical prostatectomy: Refined technique. Urology 2005;65:23-7.
[40] Rassweiler J, Seemann O, Hatziger M, Schulze M, Frede T. Technical evolution of laparoscopic radical parostatectomy after 450 cases. J Endourol 2003;17:143-54.
[41] Rassweiler J, Marrero R, Hammady A, Erdogru T, Teber D, Frede T. Transperitoneal laparoscopic radical prostatectomy: ascending technique. J Endourol 2004;18:593-600.
[42] Myers RP, Goellner JR, Cahill DR. Prostate shape, external striated urethral sphincter and radical prostatectomy: the apical dissection. J Urol 1987;138:543-50.
[43] Ruckle H, Zincke H. Potency-sparing radical retropubic prostatectomy: a simplified anatomical approach. J Urol 1995;153:1875-7.
[44] Lepor H. Practical considerations in radical retropubic prostatecomy. Urol Clin N Am 2003;30:363-8.
[45] Ong AM, Su L-M, Varkarakis I, Inagaki T, Link RE, Bhayani SB, et al. Nerve sparing radical prostatectomy: effects of hemostatic energy sources on the recovery of cavernous nerve function in a canine model. J Urol 2004;172:1318-21.
[46] Binder J, Kramer W. Robotically assisted laparoscopic radical prostatectomy. BJU Int 2001;87:408-10.
[47] Abbou CC, Hoznek A, Salomon L, Olsson LE, Lobontiu A, Saint F, et al. Laparoscopic radical prostatectomy with a remote controlled robot. J Urol 2001;165:1964-6.
[48] Rassweiler J, Frede T, Seemann O, Stock C, Sentker
8-09-2015, 21:29