Поврежденния внепеченочных желчных протоков

Содержание

I. Повреждения внепеченочных желчных протоков

1. Причины

2. Классификация

3. Диагностика

4. Принципы лечения

II. Посттравматические стриктуры желчных протоков

1. Классификация рубцовых стриктур

2. Диагностика

3. Хирургическое лечение

4. Особенности послеоперационного ведения больных

5. Ближайшие перспективы

Повреждения внепеченочных желчных протоков

Повреждение желчных протоков (ПЖП) - тяжелое интраоперационное осложнение. Наиболее часто ПЖП наблюдается после холецистэктомии (ХЭ), операциях на желчных протоках, а также во время резекции желудка. Частота ПЖП при открытой ХЭ составляет 0,1-0,8%, при резекции желудка -0,14%, при лапароскопической ХЭ колеблется от 0,3 до 3%.

В настоящее время, по данным литературы, эта частота стабильна и не зависит от длительности заболевания, характера операции (экстренная или плановая), диаметра протока и даже профессионального стажа хирурга.

Причины

Основными причинами ПЖП при ХЭ является наличие инфильтрата в области шейки желчного пузыря, плохо контролируемое кровотечение во время операции, наличие пузырно-холедохеального свища, аномальное расположение пузырного протока и артерии. Предпосылкой к повреждению гепатикохоледоха является сочетание узкого общего желчного протока (ОЖП) с коротким пузырным протоком.

Обычно для выделения пузырного протока хирург захватывает карман Гартмана зажимом Люэра и производит его тракцию, при этом натягивается ОЖП. Хирург может принять подтянутый узкий ОЖП за пузырный и пересечь его. При наличии пузырно-холедохеального свища (вариант синдрома Мириззи) желчный пузырь «сидит верхом» на ОЖП, и хирург может иссечь стенку желчного пузыря вместе со сращенным с ним ОЖП.

Для предотвращения ПЖП при ХЭ необходимо соблюдать ряд правил, среди которых главные: при возникновении сложностей во время операции необходимо добиться хорошей экспозиции, в первую очередь, за счет увеличения разреза; до пересечения пузырного протока нужно видеть не только ОЖП, но и обязательно общий печеночный проток; при кровотечении нельзя накладывать вслепую кровоостанавливающий зажим, а нужно пережать печеночно-дуоденальную связку (ПДС), осушить рану и, ослабляя пережатие связки, на глаз увидеть место повреждения сосуда.

При операциях на ОЖП, угроза его повреждения возникает при наличии инфильтрата в области желчного пузыря, переходящего на ПДС. Хирург должен строго соблюдать основное правило: необходимо обеспечить хорошую экспозицию предполагаемого места нахождения ОЖП, но при этом избегать излишнего разделения сращений и освобождения органов, которые не представляют непосредственного интереса. Необходимо хорошо выделить латеральный край ПДС, максимально оттянув ДПК книзу.

Угроза повреждения ОЖП возникает также при интимном плотном прилегании кармана Гартмана к ОЖП. Следует тщательно и осторожно отпрепаровать карман Гартмана, помня, что пузырный проток может отходить непосредственно от него и ОЖП легко пересечь.

Повреждение ОЖП при резекции желудка встречается при низком расположении дуоденальной язвы. Описаны случаи полного отсечения БСДК во время резекции желудка.

Лапароскопическая ХЭ принесла новую волну ПЖП, которая была характерна для периода освоения метода и накопления опыта. Причины повреждений протоков такие же, как и при открытой операции. Специфическим осложнением является лишь термическое повреждение стенки общего желчного и правого печеночного протоков, которое проявляется развитием стриктуры через 3-4 мес. после операции.

Классификация

Большинство современных зарубежных авторов придерживаются классификации повреждений протоков, принятой в Амстердаме в 1996 году. Она разработана для повреждений протоков, полученных при ЛХЭ, но она пригодна и для повреждений, обнаруженных при других операциях.

Различают 4 типа повреждений:

Тип А - желчеистечение из пузырного протока или периферических печеночных ветвей.

Тип В - большое повреждение желчных протоков с желчеистечением (из ОЖП или абберантных сегментарных внепеченочных ветвей правого печеночного протока) с- или без сопутствующих желчных стриктур.

Тип С - нарушение проходимости ОЖП без желчеистечения.

Тип D- полное пересечение ОЖП с- или без его парциального иссечения.

Вызывает некоторое возражение введение типа А в эту классификацию, так как желчеистечение без ранения магистральных протоков (подтекание желчи в первые дни после операции) представляется несравнимым с большим повреждением или пересечением ОЖП, которые и определяют проблему. Выделение желчи по дренажу не является показанием к релапаротомии. При отсутствии перитонита тактика должна быть вначале выжидательной. Но необходимо срочно выяснить, с чем связано выделение желчи. Во многих случаях образование подпеченочных или поддиафрагмальных желчных затеков может быть результатом подтекания желчи из ложа желчного пузыря или несостоятельности культи пузырного протока. Такое желчеистечение, как правило, прекращается без дополнительных вмешательств.

Очень важный момент: в классификации следовало бы указать, когда ПЖП было диагностировано — во время операции или в послеоперационном периоде, так как это определяет подход к хирургическому лечению, а также выделить повреждение ОЖП с желчеистечением в брюшную полость (перитонит).

Важно также разделить повреждения ОЖП на ранние («свежие»), выявленные во время первой операции или в первые дни п/о периода, и поздние, выявленные в отдаленные сроки после первой и нередко последующих операций, к которым относятся рубцовые стриктуры желчных протоков.

В измененном виде классификация могла бы выглядеть следующим образом (Э.И. Гальперин, 2004 г.):

Ранние («свежие») ПЖП.

I. По тяжести повреждения и характеру желчеистечения.

Тип А - желчеистечение из пузырного протока или периферических печеночных ветвей.

Тип В - большое повреждение желчных протоков с желчеистечением (из ОЖП или абберантных сегментарных внепеченочных ветвей правого печеночного протока) с- или без сопутствующих желчных стриктур.

Тип С - непроходимость ОЖП и печеночных протоков из-за их перевязки или клипирования.

Тип D- полное пересечение ОЖП с- или без его парциального иссечения.

Тип Е - повреждение ОЖП с желчеистечением наружу и в брюшную полость (перитонит).

II. По времени распознавания повреждения.

1. Повреждения, распознанные во время операции.

2. Повреждения, распознанные в послеоперационном периоде.

Приведенные добавления важны, так как во многом определяют способ хирургического лечения.

Диагностика

Диагностика ПЖП зависит от того, замечено ли повреждение во время операции или оно заподозрено в п/о периоде.

При замеченном повреждении во время открытой операции ХЭ (маркер - появление желчи в области ОЖП) необходимо уточнить место повреждения, его характер (пристеночное, пересечение, иссечение сегмента), диаметр ОЖП, толщину его стенки. При необходимости следует провести зондирование места повреждения, а также холангиографию на операционном столе, используя раневое отверстие. Все эти данные необходимы для принятия решения о дальнейшей тактике.

При ЛХЭ, если не планируется эндоскопическое введение стента, закрывающего поврежденную стенку изнутри, следует перейти на открытую операцию и провести описанную выше визуальную диагностику.

При незамеченном во время операции повреждении и желчеистечении в п/о периоде (без перитонита) следует выполнить УЗИ для обнаружения скопления желчи в брюшной полости и состояния вне- и внутрипеченочных желчных протоков, контрастную фистулографию для определения характера и локализации повреждения, а в недостаточно ясных случаях - ЭРХГ или чрескожную чреспеченочную холангиографию (ЧЧХГ).

При развитии желтухи и отсутствии желчеистечения следует, прежде всего, думать о перевязке или клипировании ОЖП. Для диагностики нужно выполнить УЗИ и определить, расширены ли ОЖП и внутрипеченочные протоки, и на каком уровне расположено препятствие желчеоттоку. Диагноз перевязки протока желательно подтвердить ЭРХГ или ЧЧХГ. При наличии желтухи и, особенно, холангита, необходимо иметь данные о биохимических изменениях печени, а также функции других органов.

Принципы лечения

Если травматические повреждения ОЖП замечены во время операции, следует поступить следующим образом:

1. Краевое ранение ОЖП небольшого размера. Следует закончить проведение ХЭ, т. к. после удаления ЖП значительно улучшается видимость и облегчается доступ к ОЖП. Необходимо повторно осмотреть область повреждения, оценить соотношение раны протока с его диаметром и наложить 1-2 прецизионных шва проленовой или викриловой нитью 5/0 -6/0. Если пузырный проток доступен, в него следует ввести иглу-канюлю и наполнить проток физиологическим раствором для проверки герметичности швов ОЖП. При отсутствии герметичности наложить дополнительный шов. Операцию следует закончить подведением дренажа к месту повреждения.

2. Повреждение ОЖП на половину его диаметра. Необходимо закончить выполнение ХЭ, ввести Т-образный дренаж через отдельное отверстие в холедохе так, чтобы его верхняя бранша проходила через поврежденную проксимальную часть протока. На дренаже ушить место повреждения отдельными прецизионными швами проленовой или викриловой нитью 5/0-6/0. К месту введения Т-образного дренажа и к месту повреждения протока подвести дренажные трубки. Т-образный дренаж следует держать не менее 6 мес, перекрыв горизонтальное колено трубки после восстановления тока желчи по ОЖП.

3. Полное пересечение или иссечение ОЖП. Действия хирурга зависят от нескольких факторов.

I вариант: пересечен тонкостенный проток, диаметром менее 4 мм, опытный хирург, хорошо владеющий техникой наложения желчных анастомозов, отсутствует или нет необходимого шовного материала (пролен, викрил и др.). В такой ситуации 'более правильным будет провести двухэтапное лечение (во время операции выполнить наружное дренирование протока, отложив реконструктивный этап вмешательства на 2-3 мес.)

II вариант: стенка иссеченного протока достаточной толщины, диаметр более 4-5 мм, имеются опытный хирург и необходимый шовный материал. Реконструктивная операция может быть проведена в момент первой операции.

Желание хирурга восстановить непрерывность желчного протока вполне объяснимо, однако это делать нежелательно - вероятность образования рубцовой стриктуры после билиобилиарного анастомоза очень велика (70-100%, по данным зарубежных авторов). Основные факторы, способствующие рубцеванию билиобилиарного анастомоза: натяжение из-за диастаза концов протока, небольшой диаметр протоков (если не было предшествующей желчной гипертензии), нарушение кровоснабжения в проксимальном сегменте ОЖП, т. к. гепатикохоледох имеет аксиллярный тип кровоснабжения.

Более целесообразно сформировать билиодигестивный анастомоз не с ДПК, а с сегментом тощей кишки длиной 80 см, выключенным по

При небольшом диаметре проксимального сегмента протока и высоком расположении повреждения целесообразно сформировать площадку за счет рассечения левого печеночного протока. Прецизионный желчнокишечный анастомоз следует накладывать однорядными узловыми швами узелками наружу, используя атравматичные иглы с монофиламентной нитью пролен (викрил) 5-6/0.

При варианте II, если по каким-то причинам восстановительный этап операции не был выполнен во время первой операции, повторное вмешательство может быть выполнено в последующие 2-3 дня с приглашением опытного хирурга или переводом больного в другое профильное учреждение.

При варианте I (тонкостенный узкий проток) раннюю повторную операцию рекомендовать не следует. Лучше ее провести через 2-3 мес, когда стенка протока станет толще и увеличится его диаметр из-за неминуемого, хотя клинически и не проявляющегося, нарушения желчеистечения и присоединения инфекции.

При краевом ранении или повреждении ОЖП на 1/2 диаметра с большим успехом с помощью ФГДС через БСДК (после ЭПСТ) в ОЖП может быть проведен специальный стент, закрывающий место повреждения. Стент устанавливается на 3 мес. с дальнейшей заменой (общий срок стояния - до 1 года). При открытой и ЛХЭ правильность установки такого стента может быть проконтролирована «на глаз», при этом переход ЛХЭ в открытую не обязателен.

Что делать, если травматическое повреждение ОЖП замечено в послеоперационном периоде?

1. Значительное наружное желчеистечение без перитонеальных симптомов. При отсутствии у больного желтухи или холангита в сроки более 7-10 дней после операции обычно трудно полноценно выделить ОЖП и сформировать широкий билиодигестивный анастомоз из-за пропитывания желчью окружающих тканей и наличия воспалительной инфильтрации. Поэтому операцию лучше провести через 2-3 мес. Основной опасностью в течение этого периода является развитие гнойного холангита при частичной обструкции полного желчного свища. При появлении признаков холангита консервативное лечение может быть проведеновтечение1-2сут. При отсутствии эффекта показана срочная операция. В зависимости от обстоятельств она может быть закончена восстановлением полноценного наружного дренирования или наложением билиодигестивного анастомоза.

Альтернативой хирургическому вмешательству при краевом ранении или ранении протока размером, не превышающим 1/2его диаметра, может стать эндоскопическое проведение в проток стента, который обеспечивает заживление раны протока в правильной позиции и препятствует дальнейшему сдавлению просвета протока рубцовой тканью. Стент может быть несколько раз заменен обычно после 3-месячного стояния.

2. Наружное и внутреннее желчеистечение (перитонит). Показана срочная операция с наружным дренированием проксимального сегмента ОЖП (для реинфузии желчи можно одновременно дренировать и его дистальный сегмент). Накладывать желчеотводящий анастомоз в этой ситуации не следует, необходимо выждать 2,5-3 мес. Некоторые хирурги для формирования наружного желчного свища проводят через печеночные протоки и печень один или два сменных транспеченочных дренажа (СТД). Эта методика заслуживает внимания, т.к. формируется стойкий свищ, дренаж не выпадает. Однако при этом условия для последующей реконструктивной операции ухудшаются - стенки печеночных протоков на значительном протяжении «омозолены», сформировать прецизионный анастомоз достаточно сложно. Попытка эндоскопического стентирования во время операции может быть предпринята, однако тяжелое состояние больного и экстренность вмешательства могут затруднить осуществление такой манипуляции.

3. Развитие желтухи на 2-3 сут. после операции. Диагноз перевязки или клипирования ОЖП подтвержден. Показана срочная операция. Она может состоять в снятии лигатуры или клипсы, обтурирующих просвет ОЖП и введении Т-образного дренажа для предотвращения дальнейшего развития рубцовой стриктуры в месте перевязки или клипирования. При выраженных изменениях стенки протока следует наложить билиодигестивный анастомоз.

Посттравматические стриктуры желчных протоков

Проблема лечения посттравматических рубцовых стриктур желчных протоков (ПРСЖП) остается в центре внимания хирургов, т.к. они развиваются в отдаленном периоде у 20-30% больных с повреждением протоков после их реконструкции. Такой большой процент образования ПРСЖП связан со многими причинами:

1. Объективные факторы:

- Вынужденное наложение анастомоза с тонкостенным узким протоком.

- Дистальное восходящее кровоснабжение ОЖП, приводящее при пересечении протока к ишемии проксимального его сегмента.

- Раздражающее действие желчи на ткани анастомоза, препятствующее созреванию соединительной ткани, что ведет к образованию рубца.

2. Недостаток опыта и организационные трудности:

- Проведение восстановительных операций вместо реконструктивных.

- Выполнение ранних реконструктивных операций с узким тонкостенным протоком вместо его дренирования.

- Использование для билиодигестивного анастомоза ДПК или выделенной по Ру короткой петли тонкой кишки.

- Расширение показаний к сменному транспеченочному дренированию (СТД) или, наоборот, к наложению прецизионного шва без дренирования.

- Выполнение операций недостаточно опытным хирургом.

3. Технические погрешности:

- Недостаточная прецизионность при наложении анастомоза.

- Неиспользование приемов, позволяющих увеличить диаметр анастомоза.

- Оставление рубцовых тканей в области анастомоза.

- Наложение анастомоза с натяжением.

Классификация рубцовых стриктур

Важнейшей характеристикой рубцовой стриктуры является ее локализация. Этот фактор приобретает особое значение при проведении реконструктивных вмешательств - наложении билиодигестивных соустий. Классификация поражения желчных протоков в основном при опухолях в зависимости от уровня поражения была предложена Н. Bismuth В модификации Э.И.Гальперина (2002 г.) она выглядит следующим образом:

Классификация послеоперационных рубцовых стриктур желчных протоков

Приведенная классификация, в основу которой положено состояние внутри- и внепеченочных желчных протоков, выявляет основную анатомическую особенность повреждения, обуславливающую сложность и характер предстоящей операции. Одновременно она проста, удобна, легко запоминается и имеет логически обоснованные обозначения: длина внепеченочного ОПП соответствует нумерации стриктуры с положительным знаком, состояние внутрипеченочных протоков представлено нумерацией с отрицательным знаком. Такое разделение сразу определяет степень тяжести поражения, сложности оперативного лечения и риска развития рестриктуры.

ПРСЖП можно было классифицировать по многим другим признакам, так, очень важно учитывать протяженность стриктуры, полноту ее выраженности, количество неудачных операций в анамнезе. С каждой последующей неудачной операцией, помимо ухудшения состояния больного из-за длительной механической желтухи и холангита, ухудшается локальное состояние тканей, рубцовые изменения распространяются все выше и выше, захватывая долевые и даже сегментарные внутрипеченочные протоки, операцию становится выполнять все сложнее и сложнее. Важно различать рубцовую стриктуру протоков и стриктуру наложенного билиодигестивного анастомоза, следует учитывать наличие или отсутствие в такой ситуации желчного свища. Все эти нюансы обуславливают проведение той или иной операции. Вместе с тем, главным интегральным признаком поражения является уровень стриктуры протоков.

Диагностика

Диагностика ПРСЖП, прежде всего, направлена на уточнение уровня стриктуры, выявление расширения внутрипеченочных желчных протоков и наличие мелких гнойников - внутрипеченочных холангитических абсцессов, т. к. последние резко ухудшают прогноз заболевания. Применяют УЗИ для выявления состояния внутрипеченочных протоков и ЧЧХГ - для выявления уровня поражения и определения полноты стриктуры.

ЧЧХГ у больных с длительной механической желтухой лучше проводить накануне или непосредственно в день операции, т.к. после пункции у таких больных может наблюдаться желчеистечение и кровотечение.

Хирургическое лечение

В лечении ПРСЖП за последние 50 лет можно выделить несколько периодов.

1) 60-е годы - показаны преимущества восстановительных операций, воссоздававших естественный ток желчи и сохранявших сфинктерный аппарат БСДК;

2) 70- е годы - в связи с высоким риском рецидивов стриктур методом выбора стало наложение билиодигестивного соустья с длительным каркасным дренированием на сменном транспеченочном дренаже (СТД). Его применение позволило снизить риск рецидивов стриктуры до 4,5%, однако качество жизни больных, живших длительное время с несколькими дренажами, оставалось мало удовлетворительным. Кроме того, для СТД был характерен целый ряд специфических осложнений (гемобилия, формирование желчных затеков, синдром «недренируемой доли»).

3) 80-90-е годы - применение элементов прецизионной техники и появление инертных шовных материалов позволило перейти к качественно новому этапу, основной характеристикой которого стало наложение бескаркасного анастомоза, и использование СТД лишь у небольшой части больных по строгим показаниям.

Диагноз рубцовой стриктуры ОЖП или наложенного ранее билиодигестивного анастомоза при клинической картине механической желтухи и холангита является безусловным показанием к неотложной операции.

Антибиотикотерапия должна быть начата до операции и продолжена в послеоперационном периоде. Снижение высокой температуры, прекращение ознобов и других проявлений холангита при наличии обтурации желчных протоков, пусть и неполной, не снимает необходимости проведения операции. Именно операция, проведенная в ранние сроки манифестации рубцовой стриктуры, снижает вероятность развития билиарного цирроза печени, развития печеночной недостаточности в послеоперационном периоде.

Важнейший вопрос - проводить ли предварительную декомпрессию желчных путей до операции?

Вопрос о декомпрессии желчного дерева при рубцовой стриктуре, механической


8-09-2015, 22:47