Вероятно, это связано с тем, что у больных с хроническим процессом чаще развивается вторичный иммунодефицит, в отличие от острых ситуаций, для которых характерна гиперергическая реакция организма. Поэтому больным с хронической перемежающейся желтухой и холангитом предварительную декомпрессию желчных путей следует выполнять по строгим показаниям, когда общее состояние больного не позволяет выполнить сложную радикальную операцию, и перед ее проведением нужна длительная подготовка.
При повторных операциях, как правило, имеется нарушение топографо-анатомических взаимоотношений органов в подпеченочном пространстве из-за выраженного спаечного процесса. Ориентирами для подхода к гепатикохоледоху при повторной операции являются нижнезадняя поверхность правой доли печени и латеральный край ПДС.
Повторные операции следует выполнять из широкого разреза в правом подреберье, он обеспечивает хороший доступ к подпеченочному пространству, а при необходимости и к надпеченочному поддиафрагмальному пространству.
Начиная с кожного разреза, при вскрытии брюшной полости необходима осторожность в связи с тем, что нередко в подкожной клетчатке оказываются органы - петли кишечника, стенка толстой кишки и желудка, которые изменены из-за сращений и образования грыжи и могут быть случайно повреждены. Для обнажения элементов ПДС целесообразно начать освобождение нижней поверхности печени путем оттягивания книзу пальцами левой руки подпаянных к печени органов и тканей. Последние, как правило, при их тупом отделении, отходят книзу, более плотные сращения пересекаются ножницами. Участки печени, лишенные капсулы, могут быть источником диффузного кровотечения. Оно останавливается прижатием к раневой поверхности тампона. Освобождение нижней поверхности печени проводят в направлении к левой доле и кзади до париетального листка брюшины. Выделение ПДС лучше всего осуществлять с латеральной стороны по нижней поверхности печени в направлении к воротам печени, постепенно отделяя ее от стенки ДПК и желудка.
Не следует проводить ненужное рассечение спаек и освобождение диафрагмальной поверхности печени, медиального края ПДС и левой доли печени. Эти ненужные манипуляции лишь отвлекают от главной задачи -обнаружения гепатикохоледоха.
Для идентификации протока проводят его пункцию. При появлении в игле желчи, не вынимая иглу, выполняют холангиографию, которая дает возможность составить представление о ходе протока и характере патологических изменений в нем. При плохой видимости протока иглу удалять не следует, т.к. она может служить указателем для дальнейшей гепатикотомии.
Если при манипуляциях по выделению гепатикохоледоха появилось подтекание желчи, следует тщательно осмотреть операционную рану, найти отверстие, постараться ввести пуговчатый зонд и по нему идентифицировать проток.
При трудностях в обнаружении протоков, а это один из центральных моментов операции, следует освободить ворота печени и настойчиво продолжить проведение пункций. При неудаче нужно выполнить чреспеченочную холангиографию и по ориентирам (мечевидный отросток, оставленная в ПДС игла) попытаться отыскать гепатикохоледох.
При наличии желчного свища желчные протоки, как правило, не расширены, поэтому их обнаружение может вызвать большие затруднения. Важно не потерять свищевой ход во время операции и суметь проследить его до впадения в проток. С этой целью следует ввести в свищ металлический зонд и продвигать его вглубь, рассекая свищевой ход. При стриктуре наложенного ранее билиодигестивного анастомоза для подхода и обнаружения печеночного протока можно использовать рассечение анастомозированной петли кишки.
При обнаружении гепатикохоледоха рассекают его переднюю стенку на длину 3-4 мм и вводят в него пуговчатый или маточный зонд. Определяют ход правого и левого долевых протоков и после этого производят разрез протока так, чтобы было образовано наибольшее из возможных отверстий. При возможности разрез продолжают на левый печеночный проток для увеличения диаметра будущего анастомоза. Широкий анастомоз - залог успеха операции.
При операциях по поводу рубцовых стриктур желчных протоков желательно выполнение четырех важнейших правил:
1. Иссечь все рубцовые ткани, т.к. в рубцово-измененных стенках протоков происходят процессы созревания соединительной ткани, приводящие к дальнейшему увеличению рубца.
2. Хорошо адаптировать слизистые оболочки при наложении анастомоза. Это препятствует контакту желчи с соединительнотканными элементами стенки протока.
3. Наложить анастомоз без натяжения, т.к. оно, помимо нагрузки на швы, ухудшает кровоснабжение и способствует развитию соединительной ткани и рубцеванию.
4. Выполнить широкое анастомозирование, поскольку любые соустья с желчными протоками резко суживаются в послеоперационном периоде.
Это правило особенно трудно особенно трудно соблюсти при высоких стриктурах, в частности, при стриктуре «0». Это и заставило обратиться к созданию анастомозов на каркасных трубках, которые при длительном стоянии (в течение 1,5-2 лет) предотвращают развитие рестеноза. Наиболее удачным среди таких каркасов был СТД: дренаж проводили через гепатикоеюноанастомоз и выводили оба конца наружу - один через печень, второй - через еюностому. Такой дренаж легко прочищался и без труда мог быть заменен на новый дренаж. Было разработано много вариантов дренирования в зависимости от конкретной ситуации. Применение СТД значительно улучшает результаты хирургического лечения, но качество жизни у этих пациентов было далеко не комфортным. С внедрением в хирургическую практику новых инертных шовных материалов (пролен) и рассасывающихся нитей (викрил), не вызывающих воспалительной реакции и не усиливающих развитие соединительной ткани, стало возможным наложение бескаркасных анастомозов, даже при поражении бифуркации и долевых печеночных протоков.
Основным моментом создания анастомоза является наложение отдельных швов на всем протяжении передней и задней стенок протока с захватом концов нитей зажимами. В дальнейшем к протоку подводят кишку и наложенной на проток нитью прошивают стенку кишки. Такая методика дает возможность в сложных анатомических условиях наложить прецизионные швы на стенку протока в отсутствии кишки, а потом использовать их для создания анастомоза с ней.
Помимо важности наложения прецизионного анастомоза и обязательного применения инертного шовного материала, еще 2 фактора имеют большое значение в улучшении результатов лечения стриктур желчных протоков.
1. Создание анастомоза с нормальными, а не с рубцово измененными стенками протока. При бифуркационных и дуктальных стриктурах иссечь рубцово измененные стенки протоков чрезвычайно трудно, поэтому рекомендуется осторожное выделение долевых протоков выше стриктуры за счет иссечения паренхимы IV сегмента печени в области портальных ворот. Такая методика позволяет выйти на протоки проксимальнее рубцовой стриктуры и не заниматься иссечением рубцовых тканей. Если же не удается выделить неизмененные стенки протоков, что нередко бывает при переходе процесса на правый печеночный проток, который сразу после бифуркации может быть окружен толстым слоем паренхимы печени, встает вопрос о необходимости каркасного дренирования. В такой ситуации накладывается бескаркасный анастомоз с левым печеночным протоком и вводится СТД в анастомоз с правым печеночным протоком или его сегментарными ветвями (СТД должен стоять 2-2,5 года).
2. При высоких стриктурах рекомендуется использовать для анастомоза участок тощей кишки длиной не менее 80 см, выделенной по Ру. Анастомоз с тонкой кишкой формируется без натяжения, остаточная длина отключенной кишки дает возможность избежать рефлюкса кишечного содержимого во внутрипеченочные протоки.
Особенности послеоперационного ведения больных
Особенности ведения п/о периода вытекают из возможных специфических осложнений, развивающихся у больных, перенесших операцию по поводу повреждения желчных протоков. К ним можно отнести следующие:
1. Подтекание желчи по страховочному дренажу, веденному в брюшную полость при наложении билиодигестивного анастомоза или введении дренажа в желчные протоки.
2. Скопление желчи в подпеченочном и поддиафрагмальном пространствах.
3. Подтекание желчи в брюшную полость, развитие желчного перитонита.
4. Прекращение выделения желчи через дренаж, введенный в желчные протоки.
5. Механическая желтуха.
6. Холангит.
7. Гемобилия и геморрагические расстройства.
8. Печеночно-почечная недостаточность.
Для большинства указанных осложнений в п/о периоде, помимо учета клинической картины осложнений (повышение температуры, боли в правом подреберье и эпигастральной области, ознобы, ночное потоотделение, желтушное окрашивание кожи и склер, желтушное окрашивание мочи и др.), необходимо со 2-3 дня после операции проводить динамическое УЗИ для выявления желчных затеков и регистрации ширины внутри- и внепеченочных желчных протоков. При выявлении затеков показано проведение ранней пункции под контролем УЗИ для эвакуации скопления желчи. Если такие скопления возобновляются, следует провести повторные пункции, а при их малой эффективности ввести дренажную трубку для постоянной аспирации желчи.
Подтекание желчи даже в значительных количествах (200-250 мл) без симптомов желчного перитонита не является показанием к экстренной операции. При длительном неизменном подтекании необходимо выполнить фистулографию, а также контрастную рентгенографию через дренаж, введенный в желчные протоки, если он имеется. Оба эти исследования позволяют выявить причину образования желчного свища.
При развитии механической желтухи следует выполнить УЗИ, которое позволит грубо дифференцировать механическую желтуху (расширенные протоки) от паренхиматозной. Необходимо получить результаты биохимических исследований крови, хотя в первые дни после операции они могут быть малоинформативными. Данные УЗИ следует уточнить проведением контрастного рентгенологического исследования желчных протоков через дренаж, если он установлен в них (возможен перегиб дренажной трубки), а в неясных случаях провести ЧЧХГ. При установлении механической природы желтухи показано вмешательство для ее коррекции, при паренхиматозной - назначение усиленной терапии с включением больших доз преднизолона (до 270 мг в сутки на 3-4 дня).
Развитие холангита может быть следствием как механического препятствия току желчи (в таком случае должны быть приняты меры, идентичные мерам, предпринимаемым при механической желтухе), а также может быть вызвано забросом кишечного содержимого через анастомоз в желчные протоки. Последнее наблюдается редко при выделении длинной петли тонкой кишки по Ру, однако не следует забывать о возможном перекруте кишки, перегибе ее в области анастомоза и других редких осложнениях. Фистулография и ЧЧХГ могут помочь в выявлении причины холангита. Особое внимание следует уделить тщательному осмотру рентгенограмм на предмет образования холангиогенных абсцессов печени -очень грозного осложнения. На рентгенограммах (ЧЧХГ) они выглядят в виде гроздей мелкого винограда на концах внутрипеченочных желчных протоков.
Гемобилия характерна для осложнений, связанных с введением СТД. При гемобилии необходимо передвинуть дренажную трубку, подтянуть ее для перемещения отверстия в ней, чтобы оно не совпадало с травмированным участком сосуда. Если такая манипуляция не помогает, концы дренажной трубки следует пережать на 1 сут. для образования тромба в месте ранения сосуда, а через 1-2 дня промыть трубку для возобновления по ней желчетока.
Печеночно-почечная недостаточность и геморрагические расстройства требуют назначения стандартной консервативной терапии.
Особо следует отметить, что после повторных операций по поводу ПРСЖП наблюдается частое (до 40%) нагноение п/о раны брюшной стенки, что, очевидно, следует связать с наличием у многих больных хронической гнойной инфекции (хронический холангит) и снижением иммунного статуса.
Ближайшие перспективы
1. Кардинальное улучшение результатов лечения рубцовых стриктур желчных протоков может быть связано с применением средств, воздействующих на процесс рубцевания билиодигестивного соустья. Сделаны первые шаги в применении препарата «Аллоплат», тормозящего развитие соединительной ткани. Появились также сообщения о пилотных исследованиях по локальному введению кортикостероидов в область стриктуры.
2. Внедрение новых шовных материалов, большой опыт наложения билиобилиарных анастомозов при трансплантации печени, получение препаратов, препятствующих развитию соединительной ткани, вероятно, поставит вопрос о переходе от реконструктивных операций к восстановительным, во всяком случае, о расширении показаний к последним.
3. Несомненное дальнейшее развитие получит эндоскопическое лечение как свежих повреждений желчных протоков, так и ПРСЖП путем баллонной дилатации и многократного стентирования.
Литература
1. Артемьева Н.Н. Повреждения желчных протоков во время операции и способы их исправления. Анналы хирургической гепатологии, 1996 г. Т. 1. Приложение. Стр. 269.
2. Галингер Ю.И., Карненкова В.И., Воробьев В.К. Повреждение гепатикохоледоха при выполнении лапароскопической холецистэктомии. Анналы хирургической гепатологии, 1996 г. Т. 1. Приложение. Стр. 278.
3. Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях.М., Медицина, 1987. 337 с.
4. Гальперин Э.И. Что должен делать хирург при повреждении желчных протоков? 50 лекций по хирургии. Под ред. В.С.Савельева. - М., Изд-во «Триада-Х», 2004. - 752 с. (стр.422-436).
5. Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф., Чевокин А.Ю. Лечение повреждений внепеченочных желчных протоков, полученных при лапароскопической холецистэктомии. Хирургия. 2001. 1. Стр. 51-53.
6. Майстренко Н.А., Нечай А.И. Гепатобилиарная хирургия. Руководство для врачей. СПб., Специальная литература. 1999. 265 с.
8-09-2015, 22:47