Желчнокаменная болезнь, острый флегмонозный, обтурационный холецистит

Диагноз ожирение 1 степени поставлен на основании объективного исследования больной. Вес 77 кг. Рост 160 кг. При осмотре выявлено, что масса тела на 28 % выше нормы.

В анализе крови выявлены признаки воспалительной реакции (увеличение количества лейкоцитов, ускорение СОЭ).

В биохимическом анализе крови выявлено повышение уровня глюкозы, что свидетельствует о наличии сахарного диабета.

При УЗИ органов брюшной полости выявлены признаки жирового гепатоза печени, конкремента желчного пузыря, обострения калькулезного холецистита, что свидетельствует о наличии у пациентки желчнокаменной болезни, осложненной острым флегмонозным, обтурационным, калькулезным холециститом и эмпиемой желчного пузыря

Лечение

3) стол № 5;

4) режим стационарный;

5) раствор анальгина 50 %, 2,0 мл + раствор димедрола 1%, 1,0 мл – внутримышечное введение, 2 раза в день;

6) раствор папаверин 2 %, 2,0 мл + расвор платифиллина 0,2 %, 1,0 мл – внутримышечное введение, 2 раза в день;

7) раствор NaCl0,9 %, 800 мл + раствор KCl 4 %, 10,0 мл + раствор новокаина 0,25 %, 100,0 мл+ раствор витамина С 5 % , 5,0 мл – внутривенно, капельно, 1 раз в день;

8) планируется оперативное лечение – лапароскопическая холецистэктомия и дренирование брюшной полости.

Предоперационный эпикриз

На операцию 9.09.08. подготовлена больная Бараева С.Х. (возраст –54 года), поступившая с клиникой острого калькулезного холецистита. Больная была экстренно госпитализирована 5.09.2008. на машине скорой помощи в приемное отделение ПОКБ им. Н. Н. Бурденко, а затем оттуда направлена во второе хирургическое отделение. Больной было назначено консервативное лечение, получена положительная симптоматика (значительно уменьшилась интенсивность болевых ощущений). При УЗИ органов брюшной полости были выявлены кокременты в желчном пузыре и признаки холецистита.

После подготовки больной планируется оперативное лечение - лапароскопическая холецистэктомия под эндотрахеальным наркозом. Группа крови больной: А (II), Rh-фактор – положительный. Предполагаемый объем кровопотери – незначительный, поэтому интраоперационная гемотрансфузия не планируется. Согласие больной на операцию получено. Риск развития тромбоэмболических осложнений средний.

В клинике проведен курс предоперационной подготовки, включающий премедикацию: внутримышечное введение: 1) раствор 0,1 % атропина сульфата – 0,5 мл, 2) раствор 1% димедрола – 1 мл; подкожное введение: раствор 2% промедола – 2, 0 мл.

Протокол операции

9.09.08, 9²⁰ –10¹⁰ . Операция – лапароскопическая холецистэктомия, дренирование брюшной полости.

После двукратной обработки операционного поля раствором йодопирона и раствором хлоргексидина под эндотрахеальным наркозом выполнен разрез кожи над пупком. Введен торакар, введена оптика.

При ревизии в правом подпеченочном пространстве имеется инфильтрат. Дополнительно введены манипуляторы, инфильтрат разведен тупым путем.

Желчный пузырь значительно увеличен в размерах, стенка его утолщена, инфильтрирована. В шейке желчного пузыря находится конкремент. Произведена пункция желчного пузыря и эвакуировано 120 мл гнойного содержимого.

С большими техническими трудностями (из-за инфильтрата) из печеночно-двенадцатиперстной связки выделен пузырный проток, пузырная артерия, последние были клеппированы и отсечены.

Выполнена холецистэктомия от шейки желчного пузыря. Брюшная полость промыта растворами антисептиков. В правое подпеченочное пространство введена трубка. Желчный пузырь удален через разрез над пупком. Послойно наложены швы на рану. Операционное поле обработано раствором йода и наложена асептическая повязка.

Макропрепарат: желчный пузырь размерами 12*4*4 см с утолщенными и инфильтрированными стенками. В просвете желчного пузыря локализован конкремент размером 1 см в диаметре и гнойная жидкость.

Интраоперационный диагноз: Основное заболевание: желчнокаменная болезнь, острый флегмонозный, обтурационный холецистит. Осложнение: эмпиема желчного пузыря.

Дневники наблюдения

10.09.08. Жалобы на боль в месте послеоперационных ран, слабость. Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Температура 36.9⁰ С, АД 130 и 80 мм.рт.ст, ЧСС 80 уд. в минуту. Пульс 80 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. В легких дыхание везикулярное. ЧД 20 в минуту. Мочеиспускание безболезненное, свободное, выделилось около 200 мл мочи светлого желтого цвета. Язык покрыт белым налетом. Живот не вздут, симметричен, умеренно болезненный при пальпации. Перитонеальная симптоматика не выражена. Гиперемии и инфильтрации краев ран нет, швы лежат нормально. Через дренаж выделилось незначительное количество серозно-геморрагического содержимого. Повязка сухая.

Произведены следующие назначения:

- диета № 1;

- постельный режим;

- перевязка;

- промывание брюшной полости через дренаж раствором клафорана (1г антибиотика растворить в 5 мл физ. раствора);

- холод на послеоперационную рану;

- с целью обезболивания подкожное введение раствора 2% промедола - 2,0 мл (в 6 ⁰⁰ , 12 ⁰⁰ , 18 ⁰⁰ , 22 ⁰⁰ ).

12.09.2008. Жалобы на боль в месте послеоперационных ран, слабость. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Температура 37⁰ С, АД 120 и 70 мм.рт.ст, ЧСС 68 ударов в минуту. Пульс 68 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. В легких дыхание везикулярное. ЧД 18 в минуту. Мочеиспускание безболезненное, свободное. Моча светлого желтого цвета. Язык покрыт белым налетом. Живот не вздут, симметричен, умеренно болезненный при пальпации в области послеоперационных швов. Был оформленный стул. Перитонеальная симптоматика не выражена. Повязка чистая, сухая.

Назначения:

- диета № 1;

- палатный режим;

- ЛФК;

- дыхательная гимнастика;

- удаление дренажа;

- перевязка;

- холод на послеоперационную рану;

13.09.2008. Жалобы на слабость. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Температура 36,7⁰ С, АД 130 и 80 мм.рт.ст, ЧСС 72 удара в минуту. Пульс 72 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. В легких дыхание везикулярное. ЧД 18 в минуту. Мочеиспускание безболезненное, свободное. Моча светлого желтого цвета. Язык чистый, влажный. Живот не вздут, симметричен, безболезненный при пальпации. При пальпации в области послеоперационных швов определяется умеренная болезненность. Стул оформленный. Перитонеальная симптоматика не выражена. Повязка чистая, сухая.

Назначения:

- диета № 5;

- палатный режим;

- ЛФК;

- дыхательная гимнастика;

- перевязка.

15.09.08. Жалобы на слабость. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Температура 36,6⁰ С, АД 120 и 80 мм.рт.ст, ЧСС 62 удара в минуту. Пульс 62 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. В легких дыхание везикулярное. ЧД 18 в минуту. Мочеиспускание безболезненное, свободное. Моча светлого желтого цвета. Язык чистый, влажный. Живот не вздут, симметричен, безболезненный при пальпации. Стул оформленный. Перитонеальная симптоматика не выражена. Повязка чистая. Назначения:

- диета № 5;

- палатный режим;

- ЛФК;

- дыхательная гимнастика;

- перевязка.

16.09.2008. Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Температура 36,6⁰ С, АД 130 и 80 мм.рт.ст, ЧСС 72 удара в минуту. Пульс 72 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. В легких дыхание везикулярное. ЧД 18 в минуту. Мочеиспускание безболезненное, свободное. Моча светлого желтого цвета. Язык чистый, влажный. Живот не вздут, симметричен, безболезненный при пальпации.

Повязка чистая. Швы сняты. Рана зажила первичным натяжением. Стул оформленный, один раз в сутки. Наложена асептическая повязка. Больная готова к выписке.

Прогноз

Для жизни: благоприятный.

Для полного выздоровления: сомнительный.

Для трудоспособности: благоприятный.

Выписной эпикриз

Больная _______ , 1953 года рождения, находилась во 2-ом хирургическом отделении ОКБ им. Н.Н. Бурденко с 5.09.2008. по 16.09.2008. года. С клиническим диагнозом желчнокаменная болезнь, острый флегмонозный, обтурационный, калькулезный холецистит и эмпиема желчного пузыря. Сопутствующие заболевания сахарный диабет второго типа, ожирение 1 степени.

Больная жаловалась на тупые, ноющие боли в правом подреберье с иррадиацией в поясничную область, в правую лопатку. Боли усиливались при перемене положения тела, при дыхании, кашле. Так же её беспокоила постоянная тошнота, частая рвота (1-2 раза в день периодически с 26.08.08.), сухость во рту, общая слабость. Бараева С.Х. заболела остро 26.08.08., когда внезапно появились интенсивные ноющие боли в правом подреберье с иррадиацией в поясничную область и в правую лопатку. Больную беспокоила сильная тошнота. В тот же день у неё дважды была рвота, вначале желудочным, а затем дуоденальным содержимым. Болевой синдром сохранялся в течение полутора недель с постепенным нарастанием интенсивности боли. 3.09.08. и 4.09.08. температура тела больной колебалась от 36,9⁰ С до 37,3⁰ С. Утром 5.09.08. боли в правом подреберье резко усилились, у больной была однократная рвота. Она была госпитализирована.

При осмотре: губы сухие, переход в слизистую часть губы выражен, язык сухой, обложен белым налетом. Живот симметричный с обеих сторон, правильной формы, не вздут. Живот увеличен в объеме за счет значительного скопления подкожно-жировой клетчатки. Брюшная стенка участвует в акте дыхания, при чем выявлено отставание во время дыхания правой половины живота от левой. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в правом подреберье и эпигастрии. Определяется защитное напряжение мышц живота в зоне, соответствующей локализации желчного пузыря и в эпигастрии. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный в правом верхнем квадранте живота. Так же положительны характерные для острого холецистита следующие симптомы: с. Мерфи, с. Ортнера, с. Мюсси-Георгиевского, с. Кера, с. Захарьина.

При проведении лабораторных исследований: в анализе крови выявлен лейкоцитоз (10,4*10⁹ /л) и увеличение СОЭ, что свидетельствует о наличии в организме воспалительной реакции. Уровень глюкозы в крови был повышен, больная знала о наличии у себя сахарного диабета, регулярно и самостоятельно принимала диабетон.

Дата операции 9.09.2008. Название операции – лапароскопическая холецистэктомия, дренирование брюшной полости. Послеоперационное состояние больной нормальное. Удаленный желчный пузырь имел признаки флегмонозного воспаления.

После операции пациентке в течение 2-х дней вводился наркотический анальгетик промедол.

Больная __________ выписана из стационара 16.09.08. На момент выписки состояние больной удовлетворительное.