Жалобы больных разнообразны и неопределенны. Чаще всего отмечаются боль в области сердца и в левой половине грудной клетки (кардиалгия), не связанная с физическим напряжением и не проходящая после приема нитратов, общее недомогание, одышка, иногда обморочные состояния. Эти явления часто сопровождаются выраженной тревогой и сердцебиением с объективно констатируемой тахикардией в покое. Возможны различные нарушения ритма сердца.
Наиболее существенными клиническими симптомами пролапса митрального клапана являются звуковые феномены: мезосистоли-ческий щелчок на верхушке сердца (как результат патологического движения створок митрального клапана) и поздний систолический шум (вследствие регургитации крови из левого желудочка в левое предсердие во время систолы). Чаще всего отмечается наличие одного из симптомов, реже — сочетание их, в отдельных (очень редких) случаях выслушивается пансистолический шум или множественные щелчки. Эти аускультативные признаки усиливаются в вертикальном и ослабевают в горизонтальном положении больного, что связано с увеличением в первом случае (и уменьшением во втором) пролабирования створок клапана. Увеличение степени пролапса митрального клапана в вертикальном положении является следствием наступающего уменьшения конечного диастолического объема левого желудочка. Такой же механизм увеличения систолического шума в момент натуживания при выполнении пробы Вальсальвы, после приема нитроглицерина, при быстрой электрической стимуляции предсердий.
При тщательной аускультации иногда удается выявить дополнительный диастолический тон, связанный с ранней фазой открытия митрального клапана и обусловленный движением створки, находящейся в левом предсердии, вниз во время диастолы.
Границы сердца обычно смещены влево. Нередко обнаруживается пульсация в прекардиальной области.
На ЭКГ определяются различные изменения конечной части желудочкового комплекса вплоть до выраженной депрессии сегмента S — Г и инверсии зубца Τ преимущественно в базально-боковых отделах левого желудочка, а также различные нарушения сердечного ритма. На ФКГ — характерный мезосистолический щелчок и поздний систолический шум.
Аускультативно и с помощью ФКГ-исследования пролапс митрального клапана диагностируется в 80 % случаев. У 20 % больных характерные симптомы отсутствуют. Пролабирование одной или обеих створок митрального клапана с различной степенью регургитации может быть четко выявлено при ангиокардиографическом исследовании. Чаще, однако, используют более физиологический неинвазивный метод — эхокардиографию, повышающую точность диагностики до 90 %. На эхокардиограмме визуально определяется изолированное выпячивание створки митрального клапана (или обеих створок), признаки гипо- или акинезии различных отделов сердца. Данные эхокардиографии подтверждают результаты фоно- и ангиокардиографии.
Дифференциальный диагноз проводят в первую очередь с изолированной органической недостаточностью митрального клапана, имеющей много общего с пролапсом створок митрального клапана (кардиалгия, сердцебиение, систолический шум на верхушке). Однако при митральном пороке выявляются характерные изменения границ сердца, грубый систолический шум на верхушке, который начинается одновременно с I тоном, усиливается в горизонтальном (а не в вертикальном) положении, уменьшается после приема нитроглицерина, отсутствует мезосистолический щелчок (может наблюдаться лишь расщепление или раздвоение I тона). Кроме того, наблюдается акцент II тона над легочным стволом. Для окончательного диагноза проводят фоно- и эхокардиографию.
Необходимо также исключить различные формы ишемической болезни сердца (коронаросклероз, постинфарктный и атеросклеротический кардиосклероз, ишемию сосочковых мышц). Типичными признаками ишемической болезни сердца являются приступы стенокардии, сердечной астмы, гипертрофия левого желудочка, характерные ишемические изменения ЭКГ, особенно при проведении проб с дозированными физическими нагрузками, признаки коронаросклероза, облитерации сосудов, выявляемые при коронарографии.
Следует, однако, иметь в виду, что при ишемической болезни сердца может иметь место развитие вторичного пролапса митрального клапана с характерными симптомами (мезосистолический щелчок и поздний систолический шум), которые наслаиваются на симптомы основного заболевания. Эти случаи представляют нередко большие трудности для дифференциальной диагностики и требуют проведения эхо-, а нередко и ангиокардиографии.
В отдельных случаях проводят дифференциацию с юношеской лабильной артериальной гипертензией, при которой отмечаются негромкий и постоянный систолический шум на верхушке, отделенный от I тона, иногда — расщепление I тона или глухой и нестойкий III тон. Тщательный анализ клинической картины, результатов специальных (инструментальных) исследований позволяет в большинстве случаев исключить это заболевание.
Прогноз при первичном поражении в большинстве случаев благоприятный, так как заметные нарушения гемодинамики обычно развиваются редко. Прогноз ухудшается при вторичном пролапсе митрального клапана.
Лечение. Специфические методы консервативного лечения отсутствуют. В качестве симптоматической терапии назначают β-адреноблокаторы, проводят психотерапию. В случаях вторичного пролапса митрального клапана требуется рациональное лечение основного заболевания. При выраженной степени пролабирования створок митрального клапана и значительной регургитации, приводящих к расстройствам гемодинамики, показана хирургическая коррекция клапанного дефекта.
Профилактика может быть проведена лишь в отношении вторичного пролапса митрального клапана и заключается в своевременной диагностике и лечении основного заболевания.
Использованная литература
1. Внутренние болезни / Под. ред. проф. Г. И. Бурчинского. ― 4-е изд., перераб. и доп. ― К.: Вища шк. Головное изд-во, 2000. ― 656 с.
8-09-2015, 22:29