Побічні реакції на барієві контрастні засоби
За перорального приймання барію сульфату він може випадково потрапити до бронхіального дерева, за наявності перфорації - проникати до середостіння або черевної порожнини. У середостінні та черевній порожнині барію сульфат може спричинити утворення спайок або гранульом. Проходження крізь перфорацію барію сульфату разом із їжею, кишковим і панкреатичним соками, а також фекальними масами є небезпечнішим від проходження лише барію сульфату. Це підтверджено експериментами на тваринах, де також показано, що чистий барію сульфат завдає більше шкоди, ніж барію сульфат, що містіть стабілізуючі завись домішки.
Приймання барію сульфату може визвати закріп, якій вимагатиме лікування вживанням рідини або послаблюючих засобів. Якщо пристрої, що використовуються для проведення контрастної клізми, пошкоджують стінку кишечника, барію сульфат просякає до позаочеревинного простору. Перфорація кровоносної судини під час дослідження може призвести до її емболії барію сульфатом. Може емболізуватися печінка через портальну вену. Існує також ймовірність потрапляння барію сульфату до малого кругу кровообігу. За підозри на перфорацію шлунково-кишкового тракту його дослідження має проводиться з використанням водорозчинного йодовмісного контрастного засобу. Коли крізь перфорацію водорозчинна контрастна речовина просякає до середостіння або черевної порожнини, вона реабсорбується до кровообігу та виводиться нирками, отже у такому випадку немає ризику утворення гранульом. Серед водорозчинних шлунково-кишкових контрастних засобів перевагу надають речовинам із коефіцієнтом 3 або 6, аби уникнути небажаного осмотичного зневоднення, що викликається гіпертонічним препаратом із коефіцієнтом 1,5. Надто це важливо для дітей.
6. Органоспецифічні контрастні засоби
Контрастні засоби для контрастування жовчних шляхів. Для перорального застосування для холецистографії використовують іоцетамінову кислоту, іопаноїнову кислоту, солі іподату чи тиропаноату. Контрастний засіб абсорбується в кишечнику та переноситься в печінку, де поступає в гепатоцити. Тут він з’єднується з глюкуроновой кислотою, яка підвищує його розчинність у воді та знижує розчинність в жирі. Потім кон’югована контрастна речовина виділяється в печінкові протоки, а звідки - в жовчний міхур. В жовчному міхурі воно концентрується внаслідок всмоктування води крізь стінки міхура. Високе спорідненість цих речовин до білка знижує їх екскрецію нирками та підвищує їх виділення печінкою. За оптимальних фармакокінетичних умов жовчний міхур заповнюється контрастною речовиною через 10-19 годин після її перорального приймання.
Різні механізми можуть зумовлювати занизьку концентрацію контрастної речовини у жовчному міхурі, що призводить до не результативності рентгенографічного дослідження - відсутності його зображення.
1. Діарея, викликана прийомом контрастної речовини. Внаслідок швидкого проходження препарату через кишечник абсорбція виявляється недостатньою для візуалізації жовчного міхура.
2. Порушення функції печінки зі зниженим захопленням контрастної речовини гепатоцитами та зниженням її виділення до жовчних протоків.
3. Механічне закупорювання дренажу жовчі у жовчному міхурі (жовчний камінь, пухлина).
4. Водорозчинний комплекс глюкуронова кислота - контрастна речовина може потрапляти знову до крові крізь пошкоджену стінку жовчного міхура (холецистит).
5. Зниження здатності стінки жовчного міхура концентрувати жовч (холецистит).
6. Виділення бактеріями глюкуронідази у жовчному міхурі за холециститу може зруйнувати комплекс із глюкуроновою кислотою, після чого контрастна речовина, ставши жиророзчинною, реабсорбується крізь стінку жовчного міхура.
Після проведення холецистографії можуть виникати непередбачені псевдо алергічні реакції. Серйозним ускладненням після холецистографії являється ниркова недостатність з олігонурією, механізм якою невідомий. Частота серйозних ускладнень після холецистографії – 1:20 000, летальних випадків – 1:40 000.
Для внутрішньовенної холангіографії застосовуються меглибинові солі іодіпамиду чи іодтроксичні кислоти. Внутрішньовенні контрастні речовини зв’язуються з білками крови. Така протеїнова контрастна речовина не виділяється гломерулярною фільтрацію з сечею, а конкурує з білірубіном за зв'язок з альбуміном. Внутрішньовенні холангіографічні речовини, що мають високу розчинність у воді, не зв’язуються в печінці та виділяються без змін до жовчних протоків у такій великій концентрації, що внутрипечінкові жовчні протоки та загальні жовчні протоки візуалізуються на рентгенограмах. Для холангіографічних контрастних речовин немає необхідності концентруватися в жовчному міхурі. При внутрішньовенному введені контрастних речовин жовчний тракт візуалізується через ½-2 години. Реабсорбції холангіографичних контрастних речовин в кишечнику не відбувається. Найчастіше використовується загальна доза 5- 6 г йоду на час інфузії 30 хвилин. Іноді, в випадках порушення функції печінки, час інфузії складає 5-8 годин.
1. Діарея, викликана прийомом контрастної речовини. Внаслідок швидкого проходження препарату через кишечник абсорбція виявляється недостатньою для візуалізації жовчного міхура.
2. Порушення функції печінки зі зниженим захопленням контрастної речовини гепатоцитами та зниженням її виділення до жовчних протоків.
3. Механічне закупорювання дренажу жовчі у жовчному міхурі (жовчний камінь, пухлина).
4. Водорозчинний комплекс глюкуронова кислота - контрастна речовина може потрапляти знову до крові крізь пошкоджену стінку жовчного міхура (холецистит).
5. Зниження здатності стінки жовчного міхура концентрувати жовч (холецистит).
6. Виділення бактеріями глюкуронідази у жовчному міхурі за холециститу може зруйнувати комплекс із глюкуроновою кислотою, після чого контрастна речовина, ставши жиророзчинною, реабсорбується крізь стінку жовчного міхура.
Колоїдні внутрішньовенні контрастні засоби – це речовини, котрі після внутрішньовенного введення покидають кров більш повільними темпами в порівнянні з мономерними та димерними іонними та неіонними контрастними речовинами, що застосовуються в теперішній час. Ці контрастні речовини мають те перевагу, що вони після внутрішньовенного введення остаються довше всередині артерій та вен та відображають їх морфологію значно довше, ніж засоби, що зараз застосовуються. Для досягнення цього ефекту апробовані йодовані макромолекули та йодовані зависи. Ці контрастні речовини видаляються із крові фагоцитами ретикулоендотеліальної системи. На сьогодні ведуться клінічні випробування по застосуванню цих перспективних колоїдних контрастних засобів.
7. Негативні контрастні речовини
Негативні контрастні речовини – це гази: повітря, кисень, закис азоту (NO2 ), двоокис вуглецю (СО2 ); вони могуть поєднуватися з водними зависями барію сульфату для подвійного контрастування шлунково-кишкового тракту та з розчиненими у воді йодованими контрастними речовинами для дослідження з подвійним контрастуванням суглобів. Нові методики, такі як комп’ютерна та магнітно-резонансна томографія, а також застосування контрастних речовин у цих методах дослідження майже цілком звели нанівець використання газу для енцефалографії та мієлографії.
Використання газу як контрастного засобу у шлунково-кишковому тракті не справляє несприятливих наслідків, крім ефектів, зумовлених його об’ємом. Газова емболія може статися за непередбачених внутрішньосудинних ін’єкцій газу.
8. Контрастні засоби для магнітно-резонансної томографії
На початку використання магнітно-резонансної томографії (МРТ) вважали, що природна різниця контрастності різних м’яких тканин виключає необхідність застосування контрастних речовин.
Пізніше було виявлено, що різницю у сигналах між різними тканинами, тобто контрастну роздільну здатність на МР зображеннях, можна суттєво поліпшити за рахунок використання різних контрастних засобів. Реалізувати такий підхід вдалося лише тоді, коли перша контрастна речовина (Gd-DTPA) стала комерційно доступною. Після цього інформативність МРТ у діагностиці низки захворювань стала навіть вищою від такої комп’ютерної томографії (КТ).
9. Механізми дії МР-контрастних засобів
Залежноі від магнітних властивостей МР-контрастні засоби поділяються на парамагнітні та супермагнітні. Атоми з одним чи декількома неспареними електронами мають парамагнітні якості. Найбільш розповсюджені МР-контрастні засоби – це парамагнітні іони металу з великим магнітним моментом.
Прикладами таких іонів являються гадоліній, хром, марганець, нікель та залізо. В теперішній час найбільш широке клінічне використання отримали сполуки гадолінію. Як контрастний засіб використовується супермагнітний оксид заліза. Його домінуючим ефектом є скорочення часу релаксації Т2 Із збільшенням дози відбувається зниження інтенсивності сигналу.
10. Водорозчинні екстрацелюлярні контрастні засоби
Першим зареєстрованим для клінічного використання контрастним засобом був гадолінію хелат, гадопентатдимеглюмін (Magnevist). Термін «хелат» означає «клешня» та відображає той факт, що іон гадолінію Gd3+ із трьома позитивними елементарними зарядами захоплюється негативно зарядженим хелатом, що складається із солі димеглуміну диетилентриамінопентаценової кислоти (DTPA), що містить п’ять негативно заряджених карбоксильних груп (5 «елементарних зарядів»). Іон Gd-DTPA має 2 негативних «заряди» (+3-5=-2) та супроводжується двома позитивно зарядженими іонами меглуміну для електричної нейтральності. Фармакокінетичні властивості Gd-DTPA схожі із такими розчиненого у воді внутрішньовенного йодовмісного контрастного засобу. Він характеризується високою розчинністю у воді, слабкою здатністю до зв’язування з протеїнами, низьким внутрішньоклітинним накопиченням та розподіляється майже виключно у позаклітинному просторі та виводиться нирками. За нормальної гломерулярної фільтрації період його напіввиведення з плазми крові складає 90 хв. Понад 75% введеної дози виводиться нирками через 3 години.
Gd-DTPA, так як і йодовані контрастні речовини, при внутрішньовенному введені не проникає крізь нормальний гематоенцефалічний бар’єр. Коли гематоенцефалічний бар’єр пошкоджений, що буває у випадках пухлин мозку чи при пошкодженні судин, Gd-DTPA проникає до інтерстіціальної рідини всередині пухлини чи пошкоджених судин. Що більша концентрація Gd-DTPA в тканині, то коротший час Т1 в цієї ткані. Концентрація Gd-DTPA може бути різною в нормальній мозковій паренхімі, у ділянці набряку або у пухлині, що надає можливість диференціювати ці тканини. Доза Gd-DTPA складає 0,1-0,2 ммоль/кг маси тіла. Іноді, в 1-2% випадків, може з’явитися відчуття печії та головний біль. Gd-DTPA безпечний та дає у клінічних дозах ще нижчу частоту псевдоалергічних реакцій, ніж неіонні йодовані контрастні речовини.
11. Пероральні контрастні засоби для МРТ
Як і під час КТ, пероральні контрастні засоби використовуються, головним чином, для дослідження черевної порожнини, диференціювання кишечника від нормальних або патологічних тканин, що його оточують. Надто важливо контрастувати петлі тонкого кишечника. Магнетит, Fe3 O4 - суперпармагнітний контрастний засіб із переважною дією на Т2-релаксацію - використовується для МР досліджень шлунково-кишкового тракту. Він діє як негативний контрастний засіб, тобто знижує інтенсивність сигналу.
У таблиці знаведено класифікацію контрастних засобів для магнітно-резонансної томографії.
Таб. 3. Контрастні засоби для магнітно-резонансної томографії
| Препарати | Т1-агенти | Т2-агенти |
| Вніклітинні | Хелати гадолінію (Gd) | Диспрозий-DTPA |
| Агенти пула крові (внутрішньо судинні) | Декстран Gd-DTPA Альбумин Gd-DTPA |
Альбумин-диспрозий-DTPA Зверхмелкие супермагнітні частинки оксиду заліза (USPIO) |
| Направлені на гепатоцити | Марганець-DPDP Gd-BOPTA Gd-EOB-DTPA |
Арабиногалактан-USPIO Азиалофетин-MION |
Направлені на купферовські клітини Маркери пухлин |
Липосоми Моноклональні антитіла |
Супермагнітні частинки заліза SPIO Супермагнітні липосми |
12. Контрастні засоби для ультразвуку
Ультразвуковий метод залишається найбільш розповсюдженим у клінічній практиці методом, головним чином завдяки низькій вартості, безпеці та доступності. Проте є фундаментальні обмеження у відображенні тканин із патологічними зсувами, які мають ті ж акустичні властивості, що й оточуюча нормальна паренхіма. За виключенням повітря, жиру та кісток, природна різниця в акустичному опорі різних м’яких тканин тіла невелика. Різниця, що існує між різними тканинами у відображенні ультразвуку, визначається вмістом таких речовин, як колаген, жир, а також кількістю фібро еластичних волокон.
Використання ехоконтрастів в ультразвуковій діагностиці розпочалося 1968 року, коли R. Gramiak і P. Shan виявили підсилення ехосигналів після введення індоціану зеленого до порожнини лівого передсердя та помилково віднесли цей феномен на рахунок барвника. Наступні дослідження довели, що підсилення відбитого ультразвукового сигналу зумовлено появою мікропухирців повітря у момент ін’єкції.
В основі отримання контрастного зображення у ході УЗД лежить зміна акустичних властивостей досліджуваних тканин. Як відомо, основними фізичними ефектами взаємодії ультразвуку з часточками речовини (з тканинами та ехоконтрастом) є відбиття, заломлення, розсіювання та поглинання. Специфічні ультразвукові характеристики ехоконтрастів у першу чергу змінюють ступінь зворотного розсіювання і, отже, підсилюють відбиття ультразвуку у ділянці інтересу. Метою внутрішньосудинного введення контрастів є збільшення кількості відбивачів у просвіті судини. Оскільки акустичний опір газу найсуттєвіше відрізняється від опору крові, більшість ехоконтрастів засновано на введенні водної зависі мікропухирців повітря у кров.
Ідеальний ехоконтраст повинен мати такі властивості:
- нетоксичність;
- можливість внутрішньовенного введення;
- стійкість під час проходження через легені, серце та капіляри;
- збереження стабільності у ході рециркуляції.
За місцем дії ехоконтрасти підрозділяють на:
1. Доплерівські контрастні речовини для внутрішньосудинного дослідження призначено переважно для оцінки гемодинаміки магістрального та органного кровообігу та ангіоархітектоніки органів і патологічних утворень.
2. Тканинні контрастні речовини, або органо- та пухлино специфічні контрасти – тропні до певних тканин. Їх використання дозволяє підсилити різницю між нормальними та патологічними тканинами (наприклад, пухлина) у паренхіматозних органах.
Ехоконтрасти також розподіляються на рідинні та газовмісні. Ефект рідинних контрастів пов’язано зі зміною в’язкості та щільності крові. Вони переважно використовуються як органо- та пухлиноспецифічні. Доцільним є використання цих контрастів для дослідження паренхіматозних органів – печінки, нирок, селезінки, підшлункової залози. Основний принцип їх дії - це підсилення різниці між ехогенністю нормальних і патологічних тканина. До цього часу рідинні ехоконтрасти не знайшли широкого використання через недостатній ефект контрастування, відносно високу токсичність, необхідність введення великих об’ємів і складності використання.
Газовмісні ехоконтрасти розроблено на підставі мікропухирців повітря, стабілізованих різними речовинами. Основною властивістю мікропухирців є високий акустичний опір газу ультразвукові, що значно відрізняється від акустичного опору крові. Це найбільша та перспективна група ехоконтрасних препаратів. Відомо близько 30 ехоконтрасних препаратів, які містять мікропухирці. Ці ехоконтрасти використовують для дослідження серцево-судинної, травної та сечостатевої систем, а також патологічних порожнин (нориць, абсцесів).
До ультразвукових контрастних засобів належать:
- водні зависі твердих часток, що після введення в кров підсилює її ехогенність, а після фагоцитозу в печінці підсилює ехогенність її паренхіми;
- крапельки сполук перфторвуглецю – маслянистий рідкий препарат, що підсилює ехогенність крови, а потім – печінки;
- мікропухирці газу в оболонці з альбуміну («Інфрсон»);
- мікропухирці газу, заключні у галактозу («Еховіст») або у галактозу та жирові кислоти («Левовіст»);
- рідина, що вводиться у кров, і вже там виділяє мікропухирці газу («ЕхоГен»).
У таблиці 4 наведено основні види ехоконтрастних засобів.
Таблиця 4. Ехоконтрастні засоби
| Назва | Производитель | Розмір микрони | Оболонка | Газ |
| Albunex* | Molecular Biosystems | 4.3 | Денатурований альбумин | Повітря |
| FS-069* | Molecular Biosystems | 3.9 | Денатурований альбумин | Повітря&перфторпропан |
| MRX-115 | ImaRxPharmaceutical | 2.3 | Липиди& Поверхностно-активные речовини | Повітря&перфторпропан |
| AFO150 | Alliance | 5 | Поверхностно-активные речовини | Повітря&перфторпропан |
| BRI | Bracco Spa | 2.5 | Липиды& Поверхностно-активные речовини | Повітря&H2SF6 |
| Levovist* | Schering AG | 2-4 | Пальмитинова кислота | Повітря |
| SHU563A | Schering AG | 2 | РВСА | Повітря |
| NAI inv. drug | Nicomed Amersham | - | Відткрита інформація відсутня | - |
| Echogen | Sonus Pharmaceutical | 6-8 | Додекафторпентан | |
| Quantison | Andaris | 3.2 | Денатурований альбумин | Повітря |
Введення ехоконтрастного засобу дозволяє перетворити не цілком досконале дослідження, що не має діагностичного значення, на діагностичне. Отже, зникає необхідність у направленні пацієнта на більш вартісні та/або інвазійні процедури. Розробка ехоконтрастних засобів перевершила, на думку спеціалістів, інші шляхи розвитку та вдосконалення УЗД. Контрастування поліпшує якість оцінки стану великих судин порівняно зі звичайною доплерографією за рахунок підвищення чутливості та специфічності. Хоча використання ехоконтрастних речовин обмежується їх досить високою ціною, УЗД із контрастуванням, очевидно, може конкурувати зі ще більш вартісними методами ангіовізуалізації.
Література
1. Кравчук С.Ю., Лазар А.П. Основи променевої діагностики. Чернівці, 2005.
2. Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Медицинская рентгенология и радиология. М. „Медицина", 1993.
3. Рентгенодіагностика. За загальною редакцією, проф. В.І. Милька Вінниця: Нова книга. 2005
4. Рентгенология /Под ред. проф. В.Й. Милько. - К. :Вища школа, 1983.
5. Милько В.Й., Лазарь А.Ф., Назимок Н.Ф. Медицинская радиология: Учебник. - Киев: Вища школа. 1980.
6. .Линденбратен Л.Д., Лясс Ф.М. Медицинская радиология.- М.:Медицина.- 1986
7. Променева діагностика. За ред. проф. Коваль Г.Ю. Київ.: Орбіс, 1998. - Т. І.
8. Путеводитель по диагностическим изображениям /Ш.Ш. Шотемор, Й.Й. Пурижанский, Т.В. Шевякова й др. - М.: Советский спорт, 2001.
9. Федоров 1.1. Курс рентгенології і радіології.- К.: Вища школа, 1972.
10. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Под ред. Митькова В.В. Т.І. М.: Медицина, 1996.
11. Общее руководство по радиологии. Под ред. Г. Петтерссона, у 2-х томах. М.: "Спас", 1996.
12. Ультрасонографія. Під ред. Г.Петтерссона, редактор українського видання Ю.А. Іванів, Львів, "Медицина світу", 1998.
13. Габуния Р.И., Колесникова Е.К. Компютерная томография в клинической диагностике.М., 1995.
14. Линденбратен Л.Д., Лясс Ф.М Медицинская радиология. М.:Медицина, 1986.
8-09-2015, 22:37