Легочные функциональные тесты
Основным для диагностики астмы является установление с помощью объективных методов обратимости обструкции воздушного потока. Характерные изменения легочной функции при острой астме включают снижение скорости потока воздуха при выдохе (т. е. такие показатели, как максимальная, или пиковая, скорость потока на выдохе — PEFR и объем форсированного выдоха за 1 секунду — FEV,), некоторое уменьшение форсированной жизненной емкости легких (FVC) и отношение FEV,/FVC менее 75 % (определяющее состояние обструкции воздушного потока). Остаточный объем, функциональная остаточная емкость и общая емкость легких увеличиваются; правда, последнее возрастает в меньшей степени. Диффузионная способность легких остается нормальной. В ответ на лечение бронходилататорами, как правило, отмечается улучшение FEV, FVC и PEFR более чем на 15 %.
Рентгенография грудной клетки
Несмотря на низкую диагностическую информативность рентгенографии при острой астме, это исследование необходимо для исключения других состояний, способных имитировать астму (см. табл. 4), а также для контроля с целью выявления возможных осложнений. Аномалии, прямо связанные с астматическим приступом, включают пневмомодиастинум, пневмоторакс, ателектаз и пневмонию. Следует подчеркнуть трудность диагностики пневмоторакса при объективном исследовании у больного с острой астмой; последствия несвоевременной диагностики такого осложнения вполне очевидны. В случаях неосложненной астмы рентгенологические признаки могут включать гиперинфляцию (уплощение диафрагмы, увеличение ретростернального пространства) и более четкий рисунок бронхов, что обусловлено утолщением их стенок и отражает наличие сочетанного хронического бронхита.
Дополнительные лабораторные исследования
За исключением анализа газов артериальной крови, лабораторные исследования при бронхиальной астме не являются диагностически целесообразными. ЭКГ может обнаружить многие неспецифические изменения, такие как синусовая тахикардия, перенапряжение правого желудочка (отклонение электрической оси сердца вправо, признаки вращения сердца по часовой стрелке, расширение правого предсердия, блокада правой ножки пучка Гиса), а также предсердные или желудочковые аритмии. В крови и в мокроте может отмечаться эозинофилия, что отражает астматическое состояние. Общее количество лейкоцитов часто повышено даже в отсутствие явной инфекции.
5. АСТМА И БЕРЕМЕННОСТЬ
В случае сосуществования астмы и беременности (приблизительно 0,4—1,3 % всех беременностей) адекватное лечение основывается на понимании изменений в физиологии дыхания во время беременности и на своевременном распознавании опасностей, которые таит в себе острый приступ астмы, как для матери, так и для плода.
Постепенное возрастание циркулирующего прогестерона во время беременности повышает чувствительность центральных хеморецепторов, что приводит к увеличению минутной вентиляции (в основном за счет увеличения общего объема, а не скорости). Данным эффектом объясняется частое возникновение одышки во время беременности. В результате увеличения минутной вентиляции наблюдается умеренный респираторный алкалоз (с соответствующей почечной компенсацией). Кроме того, при беременности возрастает потребление кислорода. Однако легочная механика нарушается увеличением размеров матки только во вторую половину беременности, когда снижается функциональная остаточная емкость легких. Жизненная емкость, общая емкость легких и функция крупных дыхательных путей остаются без изменений.
Влияние беременности на течение астмы весьма вариабельно и непредсказуемо. В большинстве публикаций описывается ухудшение астматической симптоматики примерно в 25 % случаев; еще в 25 % наблюдается улучшение, а в остальных 50 % — отсутствие изменений. При последующих беременностях отмечается тенденция к повторению того же стереотипа течения заболевания.
Влияние астмы на течение беременности также вариабельно и непредсказуемо. Однако частота осложнений у матери несколько выше. Кроме того, больше вероятность преждевременных родов и вдвое выше перинатальная смертность. Риск возникновения указанных осложнений коррелирует со степенью тяжести астмы. Осложнения у плода возникают вследствие ухудшения оксигенации его тканей, что обусловлено гипоксемией у матери и неблагоприятным влиянием алкалоза на кривую диссоциации гемоглобина.
Лечение астмы во время беременности
За некоторым исключением, лечение астмы у беременных не отличается от такового у остальных астматиков. Оно предусматривает проведение быстрых и агрессивных мероприятий, направленных на недопущение неконтролируемого течения астмы и предотвращение гипоксемии. Большинство медикаментов, используемых для лечения астмы, безопасны для беременных и для кормящих матерей. Они включают теофиллин, р-адренергические препараты, кортикостероиды, атропин и основные антибиотики. При парентеральном применении р-адренергетиков в самом конце беременности следует соблюдать осторожность, так как эти препараты способны ослабить сокращение матки и (в отдельных случаях) вызвать отек легких у матери. Если же р-адренергические агонисты необходимы для лечения астмы в конце беременности, то их следует вводить в виде аэрозоля для уменьшения системной абсорбции.
Парентеральное применение адреналина в начальные месяцы беременности приводит к существенному увеличению уродств у плода; ввиду этого лечения данным препаратом следует избегать. Не следует использовать и йодсодержащие препараты (которые могут вызвать развитие зоба у плода и гипотиреоз), а также тетрациклин (вызывает повреждение зубов, костей и печени у плода) и сульфонамиды (вмешиваются в метаболизм фолиевой кислоты). Ввиду того что эритромицин может влиять на метаболизм теофиллина (способствует повышению его концентрации в крови), при одновременном применении обоих препаратов необходим тщательный контроль сывороточного уровня теофиллина.
6. ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ АСТМАТИЧЕСКОГО ПРИСТУПА
При поступлении больных с острой астмой в отделение неотложной помощи врач должен правильно оценить тяжесть приступа не только для определения необходимости госпитализации, но и для идентификации больных с риском развития дыхательной недостаточности. К счастью, астматики редко требуют интубации или искусственной вентиляции. Однако там, где эти мероприятия необходимы, они могут быть жизнеспасающими, так как состояние больных с астмой иногда очень быстро ухудшается.
Что же такое "тяжелая астма"? Термин "статус астматикус" использовался для обозначения тяжелейшего астматического состояния, близкого к дыхательной недостаточности. Однако этот термин не очень точен и не дает врачу дополнительного проникновения в сущность состояния больного, что необходимо для выбора тактики лечения. Поскольку значение термина "статус астматикус", видимо, по-разному понимается врачами, лучше избегать этого выражения, изменив его более точным и простым — "тяжелая астма". Тяжелая астма — это рефрактерное состояние, сопряженное с высоким риском и требующее немедленного и интенсивного лечения для предотвращения дыхательной недостаточности. Больные с тяжелой астмой не отвечают объективным улучшением проходимости дыхательных путей на начальные лечебные мероприятия, обычно проводимые в отделении неотложной помощи и включающие аэрозольную терапию бета-адренергическими препаратами, внутривенное введение теофиллина и кортикостероидов, а также аэрозольное введение антихолинергических агентов. Что касается механизма обструкции воздушного потока, отсутствие быстрого улучшения при бронходилататорной терапии указывает на значительное образование слизистых пробок и отека слизистой оболочки — состояния, для полного разрешения которых требуется длительное время (много дней или даже недель).
Профиль астматика с высоким риском
Некоторые данные о больном и отличительные признаки острого эпизода астмы позволяют врачу прогнозировать развитие ситуации с высоким риском. Риск плохого исхода выше у больных со стероидной зависимостью, лабильным клиническим течением астмы (выраженные и быстрые колебания степени бронхоспазма) и предшествующим анамнезом дыхательной недостаточности, потребовавшей интубации и механической вентиляции. Больные, не отвечающие на лечение в условиях отделения неотложной помощи, скорее всего, игнорировали постепенное нарастание симптоматики в течение нескольких дней перед обращением за медицинской помощью, что и дало время для формирования слизистых пробок и возникновения отека слизистой оболочки. В этом отношении тяжелая астма часто рассматривается как "кризис пренебрежительного отношения" больного к своему здоровью. Однако и врач нередко вносит свой вклад в плохой исход, неадекватно оценивая тяжесть приступа, запаздывая с применением кортикостероидов (или назначая их в субоптимальных дозах) и используя в начале лечения седативные средства, способные привести к остановке дыхания.
Сопоставление субъективной и объективной терапии
Часто и больной, и врач недооценивают тяжести бронхиальной обструкции. Фактически хорошо известно, что степень физиологического ухудшения при острой астме плохо коррелирует с большинством признаков и симптомов заболевания. Хотя исследования, использующие объективные измерения (такие как максимальная скорость воздушного потока, на выдохе), показывают, что многие опытные больные более точно, чем их врачи, прогнозируют степень обструкции воздушного потока, далеко не все больные способны сделать подобный анализ. Восприятие диспноэ часто соотносится в большей мере с изменениями инспираторной сопротивляемости и работой дыхания, нежели со степенью экспираторных ограничений. Больные часто затрудняются в определении момента восстановления исходного уровня дыхательной функции, обычно недооценивая степень функциональных расстройств. Тем не менее, врачам рекомендуется отметить субъективные жалобы, предъявляемые астматиком.
Врачебная оценка состояния больного основывается на данных объективного исследования, таких как учащение дыхания, сокращение грудино-ключично-сосцевидных мышц, парадоксальное дыхание, наличие парадоксального пульса и снижение интенсивности дыхательных шумов при увеличении продолжительности экспираторной фазы. Как уже отмечалось, несмотря на общепризнанное значение шумного, свистящего дыхания как показателя обструкции, этот признак не коррелирует с выраженностью обструктивного процесса.
Как показывают многочисленные исследования, успешность лечения острой астмы в отделении неотложной помощи зависит от степени объективного улучшения легочной функции. Измерение FEV, и PEFR целесообразно при определении вероятности госпитализации для того или иного больного. При использовании вышеуказанных объективных критериев врач может с большой надежностью определить дальнейшее течение заболевания (возможность длительной ремиссии или вероятность нового приступа астмы).
Угрожающие признаки тяжелой астмы
Некоторые объективные признаки, определяемые при обследовании больных с острой астмой в кабинете неотложной помощи, должны насторожить врача в отношении потенциально неблагоприятного исхода (табл. 5). Проведение спирометрии и определение PEFR в значительной мере повышают возможности врача в распознавании тяжелого приступа астмы. Однако выполнение спирометрии у некоторых астматиков весьма затруднительно, так как форсированный выдох провоцирует у них бронхоспазм. В таких случаях можно произвести измерение PEFR, которое легче переносится больным, поскольку не требует форсированного выдоха всего воздуха, находящегося в легких. Между этими двумя методами объективного определения степени обструкции воздушного потока отмечается хорошая корреляция. Тяжелая астма характеризуется показателем FEV, менее 1,0 л и PEFR менее 80 л/мин, тогда как умеренное ухудшение состояния ассоциируется с FEV, от 1,0 до 1,5 л с PEFR от 80 до 200 л/мин.
Ухудшение показателей газового состава артериальной крови является грозным признаком у тяжело больных астматиков; гипоксемия (РаС о2 менее 60 мм рт. ст. при вдыхании комнатного воздуха) и гиперкарбия (PaCOl более 45 мм рт. ст.) говорят о наступающей дыхательной недостаточности. Следует заметить, однако, что хотя газы артериальной крови обычно определяются в ходе начальных мероприятий у больных с острой астмой в ОНП, это диагностическое исследование явно переоценивается. Оценка состояния оксигенации вовсе не требует анализа газов артериальной крови. Поскольку при астматическом приступе почти всегда присутствует слабо или умеренно выраженная гипоксемия, вполне оправданно может быть начато применение дополнительного кислорода. Адекватное насыщение кислородом артериальной крови (>90 %) может быть подтверждено новым неинвазивным методом — пульсокеиметрией. Истинной целью исследования газов крови является определение РаС о2 . В этом плане данные анализа газов не информируют врача о том, "насколько больной хорош"; скорее они служат для того, чтобы показать, "насколько он плох" в данный момент. Таким образом, определение газов должно резервироваться для больных с явным угасанием функции дыхания и признаками ментального расстройства или для больных, состояние которых не улучшается или даже ухудшается после начального лечения в отделении неотложной помощи. Использование результатов анализа газов без учета вышесказанного редко влияет на выбор лечебной тактики. Эти результаты должны интерпретироваться в свете обшей клинической картины у данного больного. Так, врач должен отметить улучшение или ухудшение клинического состояния больного; нормокарбия является признаком ухудшения только в том случае, если больной действительно плох. У злостного курильщика или тучного больного гиперкарбия может возникнуть преждевременно и вовсе не означает ту же степень риска, что и у больного без этих особенностей.
Таблица 5. Угрожающие признаки тяжелой астмы
1. Нарушение легочной функции: FEV, менее 1,0 л, PEFR менее 80 л/мин
2. Гипоксемия
3. Гиперкарбия (РаС о2 более 45 мм рт.ст.) и ацидоз (рН менее 7,35)
4. Изменения ментального статуса: возбуждение, спутанность сознания, летаргия, крайнее изнеможение
5. Предсердные или желудочковые аритмии
6. Парадоксальный пульс более 20 мм рт.ст.
7. Пневмоторакс
Нарушения ментального статуса предполагают тяжелые физиологические изменения и (если только они быстро не купируются) служат показанием к интубации и искусственной вентиляции. Предсердные или желудочковые аритмии могут отражать многочисленные стрессы в организме, такие как гипоксемия, ацидоз и повышенный уровень циркулирующих в крови катехоламинов. Парадоксальный пульс более 20 мм рт.ст. указывает на серьезное ухудшение легочного статуса, что обычно коррелирует с показателями FEV, менее 1,25 л. Возникновение пневмоторакса во время острого астматического приступа является потенциально фатальным осложнением, которое должно быть ликвидировано очень быстро. В большинстве подобных случаев желательно проведение торакостомии для предупреждения дыхательной недостаточности или циркуляторного нарушения вследствие напряженного пневмоторакса. Другие часто упоминаемые угрожающие признаки, такие как гипертензия, тахикардия и даже "тихая" астма, по существу не добавляют ничего нового к изложенному выше.
Показания к госпитализации
Критерии госпитализации больных даны в табл. 7. В большинстве случаев оценка состояния больного может быть дана менее чем за час. Поскольку бронхоконстрикция при соответствующем лечении быстро обратима, недавно возникший астматический приступ, обусловленный главным образом сокращением гладкой мускулатуры бронхов, можно отличить от эпизодов астмы, медленно отвечающей на лечение и связанной с образованием слизистых пробок и значительным отеком слизистой оболочки. Таким образом, астматики, у которых не наблюдается значительного субъективного и объективного улучшения в течение 30—60 минут, скорее всего, потребуют многодневного интенсивного лечения для устранения сложной обструкции воздушного потока. Как уже говорилось выше, объективная оценка (определение FEV, или PEFR) имеет важнейшее значение для адекватного лечения острой астмы.
8. ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ АСТМЫ
Задача врача ОНП проста: быстрое улучшение функции дыхательных путей, предотвращение гипоксемии и предупреждение возникновения дыхательной недостаточности и наступления смерти. Кроме того, желательна быстрая идентификация тех больных, которые не ответят положительно на лечение в ОПН, а также больных, требующих госпитализации. Врач также не должен выписывать из ОНП тех больных, которые, по всей вероятности, вновь обратятся за неотложной помощью через несколько часов или дней. Как уже отмечалось, решение относительно дальнейшего лечения (в стационаре или амбулаторно) в большинстве случаев может быть принято уже после часового пребывания больного в ОНП.
Основной подход к лечению
Хотя многие общепринятые лечебные мероприятия имеют надежное обоснование с позиций физиологии системы органов дыхания, лишь некоторые из них прошли строгую оценку в хорошо контролируемых исследованиях с использованием двойного слепого метода. Тем не менее рациональный подход к лечению острой астмы может быть разработан на основе современных концепций патогенеза данного заболевания, принципов фармакотерапии и клинического опыта.
Всем больным с острой астмой следует немедленно дать кислород через носовую канюлю (скорость 2—3 л/мин). Такое эмпирическое лечение вполне оправдано, так как у большинства больных наблюдается та или иная степень гипоксемии, а потенциал для быстрого ухудшения состояния всегда очень велик. Более того, риск возникновения кислородиндуцированной респираторной депрессии у настоящего астматика незначителен. Адекватность подачи дополнительного кислорода определяется либо при анализе газов артериальной крови, либо (что предпочтительно) с помощью пульсовой оксиметрии.
Так как у больных, госпитализированных по поводу острой астмы, имеет место выраженная закупорка дыхательных путей слизистыми пробками, необходимо внутривенное введение жидкостей для разжижения и удаления густого секрета. Кроме того, обильная жидкостная терапия благоприятна для многих астматиков, находящихся в состоянии дегидратации вследствие чрезмерной потери воды при учащенном дыхании, а также в связи с ее ограниченным потреблением. Удалению густого секрета могут также помочь физиотерапевтические процедуры и приемы (перкуссия и постуральный дренаж). Поскольку такие процедуры могут быть трудновыполнимыми у тяжелых астматиков и способны иногда вызывать рефлекторный бронхоспазм, лучше избегать их проведения на начальном этапе лечения.
Таблица 6. Критерии госпитализации при острой астме1
1. Обращение за медицинской помощью в ОНП в предшествующие 3 дня
2. Отсутствие субъективного улучшения после лечения
3. Увеличение FEV, после лечения не более чем на 500 мл (или абсолютное значение < 1,6 л)
4. Увеличение PEFR после лечения не более чем на 15 % относительно исходной величины (или абсолютное значение < 200 л/мин)
5. Изменения ментального статуса (летаргия, возбуждение, крайнее изнеможение, спутанность сознания)
6. Сохранение гиперкарбии после лечения
7. Наличие пневмоторакса
Наличие любого из перечисленных состояний требует госпитализации.
При лечении острой астмы следует всегда избегать применения ряда препаратов. Седативные средства и транквилизаторы абсолютно противопоказаны независимо от того, каким бы нервным больной не казался; в результате такого лечения часто возникает остановка дыхания. Противопоказаны также отхаркивающие средства (ацетилцистеин), так как во время приступа астмы они могут спровоцировать усиление бронхоспазма. Следует избегать применения йодидов и глицерилгваяколата ввиду неопределенности их терапевтического эффекта. У больных с острой астмой не следует применять бета-адренергические блокаторы (даже селективные препараты) для лечения гипертензии, аритмий и ишемической болезни сердца. Многие астматики плохо реагируют на ультразвуковые аэрозоли и лечение с применением прерывистого положительного давления при искусственном дыхании. Гидратация может быть достигнута при использовании внутривенного пути, а медикаментозные препараты целесообразно вводить с помощью компрессорных аэрозолей.
р-Адренергические агонисты
Недавние исследования показали, что бета-адренергические агонисты предпочтительны для
8-09-2015, 22:39