Ревматическое поражение глаз (ирит, иридоциклит, склерит) наблюдается редко.
Изменение показателей лабораторно-инструментальных исследований при ревматизме.
Показатели лабораторных исследований, В стадии выраженной активности процесса характерен лейкоцитоз с умеренным сдвигом лейкограммы влево (до нейтрофильных гранулоцитов). При наиболее часто встречающейся минимальной (I степени) активности он, как правило, отсутствует. То же следует сказать об увеличении СОЭ, появлении в сыворотке крови С-реактивного протеина, а в моче — микроальбуминурии и микрогематурии. Может быть небольшая анемия.
Из биохимических (хотя и неспецифических) показателей, характеризующих активный ревматический процесс, следует отметить диспротеинемию, повышение содержания в крови глико- и мукопротеидов. Для активной фазы ревматизма характерно повышение уровня глобулинов (вначале за счет α1 и в большей степени α2-глобулинов, а позже за счет v-глобулинов), снижение альбуминов и альбумин-глобулинового коэффициента. При хроническом и вялом течении ревматизма с периодическими обострениями (часто малозаметными) уже при первом исследовании можно обнаружить одновременное повышение содержания в сыворотке крови и α2- и v-глобулинов. Нормальные при первом исследовании показатели могут при наблюдении в динамике оказаться повышенными.
Повышение уровня глико- и мукопротеидов определяется дифениламиновой реакцией, содержанием сиаловой кислоты и серомукоида.
Хотя приведенные показатели отражают один и тот же процесс (деструкцию основного вещества соединительной ткани) и чаще всего повышаются одновременно, однако это наблюдается не всегда.
Деструкция основного вещества соединительной ткани с появлением повышенного содержания в крови глико- и мукопротеидов наблюдается при более или менее остром течении процесса в самом начале заболевания или обострения (поэтому приведенные выше реакции называют острофазовыми). При переходе заболевания в пролиферативную фазу, которая часто наблюдается у больных с хроническим и вялым течением ревматизма, указанные реакции нормализуются и могут повыситься лишь после дополнительной сенсибилизации, при развитии парааллергических явлений с последующим обострением процесса. Так как клинически это может протекать бессимптомно, необходимо динамическое наблюдение за показателями этих реакций.
Из других биохимических показателей об активности ревматизма могут свидетельствовать повышение в плазме уровня фибриногена и оксипролина, увеличение содержания в сыворотке крови гексоз и церулоплазмина. Так как указанные биохимические сдвиги коррелируют обычно с величиной СОЭ, то этот показатель все же остается одним из самых надежных в диагностике активной фазы ревматизма.
Исследованиями последних лет установлено, что ряд показателей свертываемости крови и фибринолиза можно использовать для диагностики ревматизма. Острый инфекционно-аллергический процесс (острый ревматизм) при преобладании аллергических реакций немедленного типа характеризуется снижением свертываемости крови за счет уменьшения содержания в плазме прокоагулянтов(особенно тех, которые вырабатываются в печени) и повышения содержания физиологических антикоагулянтов (гепарина, других антитромбинов), а также активизацией фибринолиза. Преобладание аллергических реакций замедленного типа, наблюдаемое при хроническом и вялотекущеминфекционно-аллергическом (ревматическом) процессе, приводит к гиперкоагуляции крови в основном за счет снижения содержания в плазме физиологических антикоагулянтов и угнетению фибринолиза вследствие увеличения содержания в крови ингибиторов активации плазминогена и антиплазминов. Так как течение ревматизма характеризуется преобладанием аллергических реакций то немедленного, то замедленного типа, изменения свертываемости крови и фибринолиза носят довольно пестрый характер.
Регистрируемые гипергипокоагуляционные сдвиги при ревматизме в настоящее время связывают прежде всего с развитием различных стадий острого или хронического синдрома диссеминированного или локализованного внутрисосудистого свертывания крови (синдрома ДВС, или тромбогеморрагического синдрома).
Среди обнаруживаемых изменений диагностическое значение могут иметь признаки гиперкоагуляции крови по данным тромбоэластограммы, сокращение времени свертывания крови, повышение толерантности плазмы к гепарину, увеличение содержания фибриногена, повышение тромбинового индекса, снижение содержания гепарина крови и угнетение фибринолитической активности.
При отсутствии клинически выраженной хронической недостаточности кровообращения (не выше I стадии, по Н. Д. Стражеско и В. X. Василенко) могут выявляться также признаки гипокоагуляции крови: удлинение времени свертывания крови и времени рекальцификации, снижение потребления протромбина, протромбинового и тромбинового индексов, уменьшение ретракции сгустка крови.
При использовании показателей свертывающей и фибринолитической системы крови для диагностики ревматизма имеет значение наблюдение в динамике (нормализация при эффективном лечении).
В диагностике ревматизма существенное значение имеют также сдвиги иммунологических показателей. К. ним прежде всего относится нарастание титров противострептококковых антител: антистрептогиалуронидазы (АСГ) и антистрептокиназы (АСК) —более 1:300, антистрепто-лизина-0 (АСЛ-О) — более 1:250. Повышение уровня этих антител отражает реакцию организма на воздействие стрептококков и поэтому часто возникает после любых стрептококковых инфекций. В связи с этим повышение содержания противострептококковых антител более информативно при отсутствии очагов хронической инфекции и указаний на недавно перенесенную инфекцию, а также при особенно высоких титрах этих показателей (1:1500 и выше), нарастании уровня всех трех указанных антител. Как известно, антигенная структура стрептококка весьма разнообразна, причем набор антигенов у отдельных штаммов стрептококка неодинаков; различны сила антигенного раздражения, ответ организма на выработку антител. Поэтому необходимо одновременно определять несколько (лучше — максимальное количество) антител к стрептококку.
Согласно заключению ВОЗ, более чувствительным показателем стрептококковой инфекции является повышение уровня антител против ферментов стрептококка, таких как анти-дифосфопиридиннуклеотидаза и анти-ДНК-аза В. Отмечается также увеличение титров комплементсвязывающих антител к нативной ДНК, РНК-азе и ДНК-азе.
Кроме того, рекомендуется определять антитела к сердечной мышце. При ревматизме титр антикардиальных антител часто оказывается повышенным. Во многих случаях снижается комплементарная активность крови.
Высокие титры антител указывают на активный ревматический процесс, но не отражают (или отражают слабо) степень активности. У многих больных хроническими формами ревматизма уровень антител остается стойко нормальным.
Среди различных классов иммуноглобулинов наиболее часто отмечается увеличение содержания в сыворотке крови IgA, нередко IgG и IgM. Часто повышено содержание циркулирующих иммунных комплексов.
Следует отметить, что при хроническом вялотекущем (минимальная степень активности) ревматизме не менее чем у 40—50 % больных большинство из приведенных выше показателей не изменено, хотя клинически ставится диагноз активного ревматического процесса. При изучении всех этих показателей в динамике можно обнаружить изменения, характерные для активного ревматизма, в пределах нормальных величин.
Данные инструментальных исследований. Результаты рентгеноскопии (рентгенографии) можно использовать для диагностики висцеральных проявлений ревматизма, т. е. для выявления в динамике формирования характерной для того или иного порока сердца конфигурации сердца, плеврита, пневмонии, перикардита и т. а.
На ЭКГ могут быть признаки коронарита, диффузных и очаговых изменений миокарда, характерных для миокардита, изменения электрической позиции сердца (в соответствии с формирующимся клапанным пороком сердца и перегрузкой определенных его отделов). Например, при формировании недостаточности митрального клапана отмечается изменение электрической позиции из неопределенной или промежуточной в полугоризонтальную или горизонтальную с признаками гипертрофии и перегрузки левого желудочка; при формировании стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия — изменение электрической позиции из нормальной в полувертикальную или вертикальную, с появлением Ρ mitrale, признаков гипертрофии и перегрузки правого желудочка. ЭКГ-признаки перикардита: в начале заболевания — смещение сегмента S—Τ вверх во всех отведениях, в дальнейшем — снижение его к изоэлектрической линии, образование двухфазных или отрицательных зубцов Т. При экссудативном перикардите, кроме того, резко уменьшается вольтаж всех зубцов ЭКГ.
Наконец, динамика изменений фоно- и эхокардиограммы может наиболее объективно подтвердить формирование того или иного клапанного поражения сердца, указать на изменения, характерные для миокардита и перикардита, и т. д.
Использованная литература
1. Внутренние болезни / Под. ред. проф. Г. И. Бурчинского. ― 4-е изд., перераб. и доп. ― К.: Вища шк. Головное изд-во, 2000. ― 656 с.
8-09-2015, 22:49