Профессиональные заболевания кожи

близких по фи­зико-химическим свойствам. Необходимо помнить, что сенсиби­лизация к кобальту может развиться и в бытовых условиях (от окрашенных кобальтсодержащими красителями текстильных из­делий, при применении витамина В₁₂ ). При выявлении сенсибили­зации к кобальту при постановке капельных и компрессных проб используют 5 % раствор хлорида кобальта (в 60° спирте, воде).

Помимо описанных широко применяющихся металлов-сенси­билизаторов, в литературе имеется достаточно большое количе­ство сообщений о сенсибилизирующих свойствах, присущих многим металлам, в частности бериллию, ванадию, вольфраму, молибдену, золоту, меди, рубидию, цинку и др. Так, например, аллергическая реакция к молибдену проявляется чаще всего развитием патологии кожи в виде аллергического дерматита у рабочих, постоянно в течение 10 лет и более контактирующих с молибденом. Причем у достаточно большого контингента рабо­чих отмечается значительный период скрытой сенсибилизации, клинически проявляющейся в виде эпидермитов. Субъективно у всех больных профессиональным дерматитом от воздействия молибдена появляется зуд кожи. Отмечается волнообразность рецидивов, после развития первых признаков клинической кар­тины дерматоза присоединяется вторичная инфекция, что за­трудняет диагностику.

Отдельную группу металлов составляют платина и платинои­ды. Они оказывают преимущественно сенсибилизирующее дей­ствие, вызывая аллергический дерматит, экзему, крапивницу или их сочетания.

К числу также наиболее известных профессиональных ал­лергенов относятся динитрохлорбензол, парафенилендиамин (урсол), формальдегид, эпоксидные, фенолформ альдегидные и другие смолы, аминные отвердители, инсектициды, многие ле­карственные препараты, антибиотики и другие вещества.

Аллергический дерматит вначале проявляется эритемой, иногда отеком, а также папулезными и везикулезными высыпа­ниями, которые в части случаев могут группироваться, но в дальнейшем по мере нарастания явлений аллергии в очагах дер­матита возникают эрозии, мокнутие, серозные корки, последние при присоединении вторичной инфекции становятся серозно-гнойными или гнойными. Больные предъявляют жалобы на жар, жжение, зуд в очагах поражения.

Гистологические изменения при профессиональном аллерги­ческом дерматите развиваются преимущественно в глубоких слоях эпидермиса, где возникает межклеточный отек с образо­ванием везикул, тогда как в собственно коже отмечается периваскулярная мононуклеарная инфильтрация.

Если действие этиологического фактора прекращается (изме­нение технологии, уход в отпуск и др.), то воспалительные яв­ления у больных профессиональным аллергическим дерматитом под влиянием терапии быстро разрешаются, оставляя шелуше­ние и незначительную пигментацию; инфильтрация отсутствует.

С диагностической точки зрения значительный интерес пред­ставляет анализ динамики развития патологического процесса у больных профессиональным аллергическим дерматитом, про­должающих работать в тех же условиях: под влиянием повторя­ющихся воздействий производственного аллергена возможна трансформация дерматита в профессиональную экзему.

Дифференциальная диагностика аллергического дерматита прово­дится с дерматитом непрофессиональной этиологии. Для этого необходимо основываться на изучении производственного анам­неза, условий труда, доброкачественного, сравнительно быстро­го течения дерматита, отсутствие обострений и рецидивов при прекращении контакта с раздражителем. Кожные тесты с про­изводственным веществом, вызвавшим аллергический дерматит, как правило, положительные, а со всеми другими (бытовыми аллергенами) - отрицательные. Проводя дифференциальную диагностику с профессиональным контактным дерматитом, не­обходимо учитывать то, что клиническая картина последнего характеризуется появлением воспалительных. очагов в месте воздействия раздражителя и не выявляется сенсибилизацией к производственным веществам. Токсикодермия отличается от клинических проявлений аллергического профессионального дерматита, характеризуясь развитием полиморфных, в том числе уртикарных, высыпаний практически на любом участке кожного покрова.

ЛЕЧЕНИЕ больных аллергическим дерматитом начинают с выявления и устранения причины, вызвавшей развитие профессионального аллергичес­кого дерматита. Наряду с наружной противовоспалительной те­рапией (примочки, взбалтываемые смеси, мази "Флогосам", "Фторокорт" и др.) проводят гипосенсибилизирующее и антигистаминное лечение: внутривенно через день вводят по 5 мл 40 % раствора натрия тиосульфата; внутрь - супрастин по 0,025 г 3 раза в день, тавегил по 0,001 г 2-3 раза в день; в слу­чае выраженных воспалительных явлений наружно применяют кортикостероидные кремы. Назначают седативные средства — препараты брома, валерианы, пустырника.

ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ. Больным професси­ональным аллергическим дерматитом необходим постоянный перевод на работу вне контакта с промышленным аллергеном, вызвавшим развитие дерматоза, а также с другими сенсибилизи­рующими и раздражающими веществами. Больные подлежат динамическому наблюдению у врача-дерматолога с обязатель­ным обследованием через 1 год.

Профессиональная токсикодермия (токсидермия)

В отли­чие от профессионального аллергического дерматита является результатом как сенсибилизирующего, так и токсического дей­ствия химических веществ, попадающих в организм ингаляци­онным и реже трансдермальным (при непосредственном контак­те с кожей), подкожным или другими путями. Нередко причи­ной профессиональной токсикодермии является производствен­ный контакт с антибиотиками, сульфаниламидными препарата­ми, барбитуратами, хинином, солями йода, брома, риванолом, новокаином и др.

Профессиональная токсикодермия развивается, как правило, при наличии резко выраженной чувствительности немедленно-замедленного или замедленного типа, поэтому характерной осо­бенностью клинического течения профессиональной токсико­дермии является интенсивная воспалительная реакция, в части случаев с изменением общего состояния, развивающаяся в ко­роткие сроки после поступления аллергена в организм. Однако после элиминации аллергена воспалительные изменения срав­нительно быстро разрешаются.

В диагностическом отношении определенный интерес пред­ставляет тот факт, что нерезко выраженные воспалительные яв­ления развиваются при вдыхании паров, пребывании в помеще­нии, где работают с антибиотиками, медикаментами, т.е. в ре­зультате воздействия минимальных количеств химических ве­ществ. Эти особенности реактивности организма больных про­фессиональной токсикодермией необходимо учитывать при по­становке диагностических аллергологических кожных проб. Не­редко при аллергологическом обследовании этим методом отме­чаются выраженные положительные ответные реакции, в том числе протекающие по немедленно-замедленному типу. Учиты­вая возможность обострения, появления выраженных аллерги­ческих реакций в виде отека Квинке, таким больным рекомен­дуется проведение с диагностической целью инвитровых иммунологических тестов (тест базофильной дегрануляции Шелли с антибиотиками, РСАЛ).

Клиника профессиональной токсикодермии характери­зуется развитием полиморфных высыпаний на любых участках кожного покрова с наличием распространенных пятнистых вы­сыпаний, отечности, уртикарных, а также везикулезных и буллезных элементов. Течение профессиональной токсикодермии острое, четко выражена тенденция к диссеминации и слиянию морфологических элементов в диффузные очаги поражения, в дальнейшем отмечается трансформация в эритродермию.

Гистологические изменения при профессиональной токсико­дермии характеризуются развитием различной интенсивности воспалительных явлений в собственно коже, появлением акантоэа, спонгиоза, слабо выраженного гиперкератоза и нарушений образования пигмента. Наряду с указанными изменениями у отдельных больных, особенно при тяжелом течении профессио­нальной токсикодермии, отмечаются изменения типа геморраги­ческой пурпуры, страдает общее состояние.

При профессиональной токсикодермии, несмотря на поли­морфизм и пестроту клинической картины, выявляются харак­терные особенности, позволяющие предполагать наличие по­вышенной чувствительности к конкретному профессионально­му фактору. К таким клиническим проявлениям, например, относится сульфаниламидная эритема, которая характеризует­ся появлением на коже и слизистых оболочках немногочислен­ных, имеющих округлые очертания красновато-бурых со сла­бым сиреневым оттенком пятен. Периферическая зона этих элементов может быть несколько отечной и иметь более яркую окраску. После обратного развития пятен остается интенсивная пиг­ментация. Важное диагностическое значение имеет контакт с сульфаниламидными препаратами. Жалобы больных сводятся к зуду, жжению в очагах поражения, они могут быть минималь­ными или отсутствовать.

Необходимо отметить некоторые особенности профессио­нальной токсикодермии, обусловленной пенициллином; эритематозные высыпания на кистях отличаются выраженной тенден­цией к диссеминации на кожные покровы лица, туловища, с прогрессирующим ухудшением общего состояния. Пенициллиновой токсикодермии свойственны глубокие сдвиги реактивнос­ти: продолжение контакта с пенициллином (его аэрозолем) может привести к усилению явлений сенсибилизации и ослож­ниться развитием анафилактоидных явлений.

Таким образом, в сложном симптомокомплексе профессио­нальной токсикодермии наряду с аллергическими реакциями, свойственными замедленному типу, определенную роль играют изменения, характерные для аллергических реакций немедлен­ного типа, и токсический компонент.

Диагностика. При дифференциальной диагностике следует принимать во внимание, что профессиональная токси­кодермия в отличие от профессионального аллергического дер­матита характеризуется более резко выраженными изменениями общего состояния, развитием полиморфных высыпаний не толь­ко на кистях, лице или других подвергающихся воздействию производственных сенсибилизаторов участках кожи, но практи­чески и на любом участке кожного покрова. У больных профес­сиональной токсикодермией, вызванной некоторыми лекарст­венными препаратами, имеются описанные выше характерные особенности клинической картины заболевания, облегчающие проведение дифференциальной диагностики.

Всесторонний анализ анамнестических данных, особенностей условий труда, путей проникновения производственных аллер­генов в организм, характера клинических проявлений и динамики развития клинической симптоматики является основой в дифференциальной диагностике между профессиональным ал­лергическим дерматитом и профессиональной токсикодермией. Профессиональная токсикодермия встречается реже, чем про­фессиональный аллергический дерматит. Нередко резко выра­женные проявления токсикодермии развиваются после мини­мального контакта с аллергеном.

Течение профессиональной токсикодермии при прекращении контакта с этиологическим фактором обычно непродолжитель­ное и характеризуется обратным развитием признаков заболе­вания.

Лечение основывается на устранении причин, вызвавших заболевание, и назначении препаратов, оказывающих гипосенсибилизирующее и антигистаминное действие (хлорид каль­ция, тиосульфат натрия, супрастин, тавегил и др.). Для умень­шения отечности тканей в утренние часы назначают в первые дни гипотиазид, диуретин, витамины С, В₁ , рутин. Наружно применяют водные и масляные взбалтываемые смеси, крем Унны, кортикостероидные мази "Фторокорт", "Флуцинар" (на участки выраженной воспалительной реакции).

Экспертиза трудоспособности . Резко вы­раженная повышенная чувствительность к промышленному ал­лергену, наличие гиперергических реакций обусловливают не­обходимость перевода больных профессиональной токсикодер­мией на работу вне всякого контакта с аллергеном, вызвавшим заболевание, и другими сенсибилизирующими веществами. Ре­комендуется вывод больных из помещений, в которых они ра­ботали в момент начала болезни. Больные с профессиональной токсикодермией должны находиться под наблюдением дерма­толога и аллерголога с обязательным обследованием 1 раз в год.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ КРАПИВНИЦА

Клинически профессио­нальная крапивница идентична крапивницам другого происхож­дения. Уртикарные высыпания, развивающиеся в результате контакта с производственным фактором, характерны для про­фессиональной крапивницы. Производственные аллергены, вы­звавшие крапивницу, как и при токсикодермии, чаще попадают не через кожу, а через желудочно-кишечный тракт или при вдыхании.

ЛЕЧЕНИЕ больных профессиональной крапивницей после устранения контакта с этиологи­ческим фактором проводится с применением комплекса антигистаминных и десенсибилизирующих препаратов. Наружное мазевое лечение почти не применяется, рекомендуются пирамидоновая 0,25 % или борная примочки, цинковая болтушка, смеси с анестезином.

ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ . Резко выра­женная сенсибилизация к производственному аллергену обу­словливает необходимость не только устранения контакта с дан­ным аллергеном, но и перевод его в другие помещения. Как и больные, профессиональной токсикодермией, они нуждаются в динамическом наблюдении дерматолога и аллерголога с обсле­дованием 1 раз в год.

Профессиональная экзема

Профессиональная экзема пред­ставляет собой аллергическое заболевание кожи, в этиологии и патогенезе которого главную роль играет воздействие опреде­ленного производственного фактора. В отличие от профессио­нального аллергического дерматита при профессиональной эк­земе повышенная чувствительность замедленного типа достига­ет значительной интенсивности, о чем свидетельствуют выра­женные клинические проявления, а также более выраженные изменения аллергологических и иммунологических тестов. В начале у больных повышенная чувствительность, как правило, имеет моновалентный характер, а в дальнейшем становится би- или поливалентной. Определенное значение при формировании профессиональной экземы имеют нарушение барьерной функ­ции кожи и изменения реактивности организма под влиянием различных инфекций (чаще микотической).

Клиника . Течение профессиональной экземы длитель­ное, особенно при повторном воздействии этиологического фак­тора, хотя обострение экзематозного процесса может наблю­даться и при устранении производственного причинного факто­ра. Важно отметить, что воспалительные явления при профес­сиональной экземе первоначально развиваются, как правило, на открытых участках кожного покрова; тыльной поверхности кис­тей, предплечий, лица, шеи, т.е. в зонах контакта кожи с хими­ческим веществом в производственных условиях. В дальнейшем кожные изменения при профессиональной экземе отличаются тенденцией к распространению по всему кожному покрову.

Очаги поражения у больных профессиональной экземой имеют сравнительно четкие границы, например тыльной по­верхности кистей без перехода на ладонную. В этих очагах по­является эритема, на фоне которой образуются везикулы разме­ром до булавочной головки, папулы и реже пустулы. Везикулезные элементы вначале имеют небольшие размеры (микрове­зикулы). В дальнейшем, по мере нарастания сенсибилизации, выявляется тенденция их к группировке, наиболее выраженной в центре основного очага поражения, где микровезикулы срав­нительно быстро вскрываются, образуя участки мокнутия с мацерированным и слущивающимся роговым слоем. Мокнутие у больных профессиональной экземой менее интенсивное и про­должительное, чем при истинной экземе. Острые воспалитель­ные явления сопровождаются зудом, может изменяться и общее состояние больных (появляются эмоциональная лабильность, нарушение сна и др.).

По мере уменьшения воспалительных явлений, особенно при устранении контакта с причинным фактором и при проведении десенсибилизирующей и рациональной наружной терапии, везикуляция и мокнутия уменьшаются, эрозии эпителизируются, ос­тается в той или иной мере выраженная инфильтрация, а в дальнейшем - десквамация, вторичные гиперпигментированные или депигментированные пятна.

Течение профессиональной экземы нередко осложняется присоединившейся пиогенной инфекцией, что изменяет клини­ческую картину. Гистологические изменения при профессио­нальной экземе характеризуются развитием спонгиоза, акантоза, гиперкератоза и паракератоза, которые особенно отчетливо выявляются при рецидивирующем течении этого аллергическо­го дерматоза. Одновременно в собственно коже развивается ин­фильтрат, состоящий из лимфоцитов, полиморфно-клеточных лейкоцитов и тучных клеток; вокруг сосудов дермы формиру­ются круглоклеточные инфильтраты.

Диагностика . Важное значение имеет дифферен­циальный диагноз профессиональной экземы от истинной и других разновидностей экземы (микробной, себорейной и др.). Необходимо обратить внимание на тот факт, что клинико-морфологические проявления профессиональной экземы только вначале могут иметь отличительные черты, характер­ные для действия некоторых химических или других веществ. В дальнейшем эти особенности утрачиваются и клинические проявления профессиональной экземы не отличаются от истинной.

Симптомами истинной экземы являются симметричный ха­рактер высыпаний, нечеткие границы очагов поражения и более резко выраженная, чем при профессиональной, тенденция диссеминации. Следует иметь в виду, что преимущественно пора­жение кистей часто встречается при непрофессиональных раз­новидностях экземы, этиологически связанных с воздействием моющих средств и других химических веществ, применяемых в быту. Иногда причиной ошибок в дифференциальной диагнос­тике профессиональной экземы является на первый взгляд не­типичная для этого дерматоза локализация на коже спины, в складках живота и др. Однако изучение условий труда и на­блюдение за динамикой развития патологического процесса вы­являют прямую зависимость между воздействием определенного профессионального фактора (аллергена) и развитием экзе­мы. Так" возможен контакт кожи закрытых участков с раство­рами аллергенов в результате их затекания под одежду, загряз­нение спецодежды цементной пылью, попадание ее в крупные складки кожи закрытых участков тела, ингаляционный путь по­ступления, контакт с аэрозолем или парами аллергена и др. С дифференциально-диагностической точки зрения необходимо учитывать, что поражение кожи лица часто наблюдается при профессиональной экземе, вызываемой эпоксидными, мочевиноформальдегидными, фенолформальдегидными и некоторыми другими видами синтетических смол или полимерсодержащими продуктами.

Аналогичная локализация профессиональной экземы отмеча­ется у работающих в цехах, в воздухе которых имеются мелко­дисперсная пыль, пары или аэрозоли ароматических амино- и нитросоединений, полусинтетических антибиотиков, пирена, ба­келита и ряда других производственных аллергенов. Анализ ди­намики патологических изменений кожи показывает, что про­должение контакта с химическим аллергеном приводит к даль­нейшему ухудшению кожного процесса.

Еще более редкой является локализация профессиональной экземы на ладонной поверхности правой руки, развивающаяся в результате производственного контакта с инструментами.

Таким образом, нетипичная локализация экземы в ряде слу­чаев не является аргументом против ее профессиональной при­роды. Приведем некоторые клинические особенности професси­ональной экземы от воздействия отдельных химических ве­ществ. Так, например, острое течение, интенсивный зуд, появ­ление папулезных, везикулезных и лихеноидных высыпаний свойственно профессиональной экземе, обусловленной воздействием солей никеля ("никелевая чесотка").

В начальной стадии развития профессиональную экзему, вы­званную контактом с синтетическими смолами, необходимо дифференцировать от себорейной, так как воспалительные яв­ления нередко развиваются остро на лице и других участках кожи, характерных для локализации себорейной экземы. В от­личие от последней при профессиональной экземе обратное раз­витие наступает быстрее.

У больных профессиональной экземой, вызванной скипида­ром, клиническая картина после разрешения острых явлений становится типичной для хронически протекающей экземы со значительной инфильтрацией в основных очагах поражения и выраженным, временами биопсирующим зудом. При диффе­ренциальной диагностике следует отличать эти проявления от диффузного нейродермита, для которого характерна локализа­ция в области сгибателей поверхности локтевых и подколенных ямок, области шеи.

Однако наиболее важное значение в установлении профес­сионального этиологического фактора играют аллергологические методы исследования: результаты кожных тестов (проб) с промышленными аллергенами и инвитровых исследований - РТМЛ, реакции специфического повреждения базофилов (РСПБ) и реакции дегрануляции базофилов по Шелли у боль­шинства больных экземой дают резко положительные результа­ты с соответствующими производственными аллергенами.

Сильный зуд, сопровождающийся расчесами с грубыми повреждениями кожи.

В дифференциальной диагностике профессиональной экзе­мы с профессиональным аллергическим дерматитом и токсикодермией необходимо учитывать особенности клинической кар­тины, патогенеза, условий труда, динамику развития патологи­ческого процесса.

Лечение профессиональной экземы заключается, прежде всего, в устранении контакта с производственным аллергеном, бытовыми раздражающими и сенсибилизирующими веществами (мыло, моющие средства и др.), а также в проведении ком­плексной гипосенсибилизирующей и противовоспалительной те­рапии. Лечение должно проводиться в условиях стационара. Больным профессиональной экземой назначают внутрь пре­параты брома, валерианы, пустырника, а также по показаниям элениум, тазепам. Рекомендуется внутривенное введение 10 % раствора кальция хлорида, 30 % натрия тиосульфата (оба пре­парата вводят по 2-10 мл через день), 15-20 вливаний на курс в сочетании с антигистаминными препаратами, 2,5 % рас­твор супрастина подкожно по 1 мл или супрастин внутрь по 0,025 г 2-3 раза в день, тавегил по 0,001 г 2-3 раза в день. При нарушении ночного сна рекомендуются димедрол по 0,05 г, диазолин по 0,1 г, пипольфен по 0,025 г 2 раза в день (во вто­рой половине дня и вечером). Наружно в период мокнутия на­значают примочки (с 2% раствором борной кислоты, 0,25 % раствором амидопирина и др.), после прекращения мокнутия применяют кортикостероидные мази - 0,5 % преднизолоновую, "Фторокорт", "Флуцинар", бутадиеновую, препарат "Флегосам". По мере уменьшения и устранения явлений остро­го воспаления назначают пасты и мази, содержащие нафталан (5%), АСД (5-10%). Благоприятный результат отмечается при применении 2% салициловой мази в сочетании с мазями "Фторокорт" и "Флуцинар". В упорных случаях профессиональной экземы с выраженной инфильтрацией рекомендуется физиотерапия (парафиновые аппликации, бальнеотерапия), ку­рортная терапия. Важное значение имеет также применение молочно-растительной диеты, лечение сопутствующих заболева­ний - микоз стоп, заболеваний печени, желудочно-кишечного тракта и др.

Экспертиза трудоспособности. Больным про­фессиональной экземой необходим перевод на работу вне всяко­го контакта с промышленными аллергенами, раздражающими кожу веществами и неблагоприятными физическими фактора­ми. При упорном течении


8-09-2015, 22:54