Работа врачом общей практики является престижной профессией и это подтверждается превышением его среднего дохода по сравнению со средним доходом работников частного сектора.
Наиболее распространенным среди врачей общей практики является организация медицинского обслуживания во внерабочие часы своими собственными силами, однако в некоторых странах, например, в Италии имеются специальные службы, обеспечивающие медицинское обслуживание и скорую помощь когда не работают врачи общей практики.
В Австрии, например, врачи общей практики должны быть доступны для населения с 9 до 19 часов в рабочие дни. Во время выходных дней помощь осуществляется также за счет специальных служб. В Италии врачи общей практики обязаны быть доступными для пациента с понедельника по пятницу с 8 часов утра до 20 часов вечера с 2-часовым перерывом, а в субботу с 8 до 14 часов.
Выбор врача общей практики является серьезным фактором конкуренции между врачами. Среди причин, которые играют определенную роль при выборе врача общей практики, по данным ряда исследователей наиболее важными можно считать следующие:
- место жительства пациента,
- рекомендации родственников или друзей,
- привлекательность методов работы врача,
- доброе отношение к детям,
- преемственность (прежний уехал),
- лечится у него с детства, является доктором жены/мужа;
- неудовлетворенность предыдущим врачом,
- невозможность найти другого.
Врач общей практики может работать один — так называемая одиночная практика, в партнерстве (2 врача общей практики) и в составе определенной «бригады» — групповая практика. В последнее время стала все более распространяться такая форма организации общей практики, как центры здоровья.
В последнее время наблюдается тенденция к более широкому распространению групповой практики, как более предпочтительной по сравнению с одиночной или в партнерстве. Так, по некоторым данным в Великобритании в 1951 году 81% врачей общей практики работали в одиночку или вдвоем и только 6% в общей практике, состоящей из 4 и более человек; в 1983 году это соотношение уже было 29% и 49% соответственно, в настоящее время количество одиночных практик сократилось до 10%. При работе в групповой практике наблюдается меньшая загруженность дежурствами, большая возможность и длительность отдыха (отпуска), более широкие возможности для диагностики, лечения (в силу лучшего оборудования, возможности приобрести аппаратуру). Кроме того, это расширение возможностей для профессионального общения, взаимных консультаций, учебы и пр. Центры здоровья (ЦЗ) целесообразно рассмотреть на примере Финляндии. Первичная помощь является приоритетным направлением в здравоохранении Финляндии с 1972 года. Характерно, что в начале 70-х годов почти 90% всех ресурсов здравоохранения тратилось на специализированные больничные службы, оставляя только около 10% на первичную помощь. Однако, состояние здоровья населения не улучшалось, хотя расходы на здравоохранение росли в два раза быстрее, чем валовой национальный доход.
Как основное медицинское учреждение в системе первичной помощи на уровне общины был принят центр здоровья. Центр здоровья обозначает не просто здание или комплекс зданий, а представляет целостную систему организации первичной помощи. Минимальное количество обслуживаемого населения около 10 000 человек. В Финляндии более двухсот ЦЗ и большинство из них имеет не менее 4 ВОП для обеспечения дежурств. Вспомогательный персонал в среднем 11 человек. Некоторые ЦЗ имеют своих собственных консультантов—специалистов, но в любом случае консультации могут оказываться и внешними консультантами. ЦЗ имеет лабораторию, рентген и местные больницы (койки) для острых и хронических больных. Услуги предоставляются в различных отделениях, разбросанных по территории. Некоторые из них открыты и день и ночь, некоторые доступны 2 раза в неделю. 75% контактов врач-пациент осуществляется на уровне ЦЗ, остальные через страховые фонды и частных врачей. Среди услуг, предоставляемых ЦЗ следует отметить: охрану материнства и детства. Женщина посещает ЦЗ примерно 16 раз во время беременности и после родов. 95% приходят на обследование до 4 месяцев, а более 99% женщин рожают в больнице. Акцент делается на здоровье пожилых, планирование семьи, санитарное просвещение. Проводится физиотерапия, наблюдение за психически больными и многими другими группами.
Характерно, что, в основном, домашние визиты выполняются медсестрами из центров здоровья, а врачи общей практики делают домашние визиты только пожилым или хроническим больных, для которых организован стационар на дому.
В центрах здоровья нет персональной, регистрационной системы пациентов, поскольку все врачи несут коллективную ответственность в пределах зоны обслуживания центра здоровья. Это не дает возможности осуществить преемственность помощи, поэтому к настоящему времени все больше людей стремятся получить более персонифицированную помощь от выбранного ими врача. Эти тенденции учитываются организаторами здравоохранения и в будущем предполагается замена коллективной ответственности на индивидуальную ответственность за пациентов, зарегистрированных у данного врача.
95% всех врачей общей практики центров здоровья имеют 37-часовую рабочую неделю и получают зарплату. Дополнительная оплата существует за ночные и телефонные дежурства. В свое свободное время врачам разрешено подрабатывать в частной практике, оплата в которой идет по принципу «оплата за услугу». Только 5% работают, как частнопрактикующие врачи. Пациенты могут пользоваться частным сектором по мере необходимости, при этом им частично возмещается стоимость лечения из общественных фондов страхования, предназначенных для частного сектора.
Согласно определению Американской академии семейных врачей, ПМП является типом медицинской помощи первого контакта и предполагает ответственность перед больным за сохранение его здоровья и лечение заболевания. Она включает уникальное взаимодействие и связь между пациентом и врачом. Этот вид помощи, всесторонний по характеру, включает контроль проблем пациента: биологических, поведенческих и социальных. Использование консультантов и общественных ресурсов — важная составная часть эффективной первичной медицинской помощи.
Оказанием ПМП в экономически развитых странах занимаются ВОП или СВ. На одного врача приходится в среднем 2000 человек, и он решает до 80% всех медицинских проблем пациентов, освобождая их от ненужных визитов к специалистам.
Обращение ВОЗ в 70-е годы к проблемам ПМСП ознаменовало собой чрезвычайно важное изменение стратегии организации наиболее массовой медицинской помощи. Осуществленные на базе новой концепции преобразования в ПМСП привели к серьезным положительным сдвигам в состоянии здоровья населения как развивающихся, так и развитых стран. Парадоксально, что в СССР, организовавшем первую конференцию ВОЗ по ПМСП, авторитарные структуры власти проигнорировали проблему коренного преобразования массовой медицинской помощи, что в сочетании с кризисом вызвало значительное ухудшение показателей общественного здоровья в 80—90-е годы.
Английский ученый У. Стефан, обобщивший в 1982 г. опыт организации ПМП в 22 странах, сформулировал основы ее концепции и свел воедино мнение специалистов по общей и семейной врачебной практике. Он подчеркнул, что проблема помощи на первичных уровнях — это проблема удовлетворенности населения всей системой медицинской помощи. Медики всегда стояли перед дилеммой между обеспечением наилучшей медицинской помощи и ее приемлемостью в финансовом отношении, которая разрешается путем поиска правильного соотношения содержания и объемов медицинской помощи, оказываемой на первичном (ПМСП), вторичном (специализированная) и последующих уровнях (высокоспециализированная и уникальная). Однако суть проблемы не в финансовых лимитах, а в том, чтобы не допустить ошибок в лечебной практике на первичном уровне.
ВОП как никто другой знает нужды больных, оценивает преимущества и недостатки методов диагностики и лечения. Поэтому ВОП не должен зависеть от каких-либо финансовых и бюрократических ограничений, он действует как посредник между пациентом и системой здравоохранения. У. Стефан утверждает, что ни одна система здравоохранения не может эффективно функционировать и удовлетворять потребности людей, если она не обеспечивает хорошо организованную первичную медицинскую помощь. В Дании, Финляндии, Новой Зеландии и Великобритании хорошо развита система первичного медицинского обслуживания ВОП. Подготовка ВОП хорошо осуществляется во всех скандинавских странах, Франции, ФРГ, США и особенно в Канаде, где семейная медицина является традиционной и выходит единственный в мире журнал "Семейный врач".
Всемирный форум здравоохранения (1982 г.) подчеркнул, что типичной ошибкой в организации здравоохранения является сокращение доли расходов на первичных уровнях медицинской помощи, которыми реально пользуются 80–90% больных. Отмечая очевидную успешность опыта ПМСП, форум считает, что не существует идеальной ее модели вследствие географических и этнографических различий.
Единственным общим критерием доступности является грамотный врач или другой медицинский работник, помогающий пациенту оценить ситуацию и принять правильное решение— как лечиться и куда при необходимости обращаться дальше. Умение предоставить преимущества системы здравоохранения народу — это, прежде всего, достижение устойчивого взаимопонимания между ВОП, их помощниками и постоянной клиентурой. Предоставление необходимого объема ответственности вспомогательному персоналу — важнейшая черта правильного функционирования первичного уровня. Позиция медиков, настаивающих на том, что обследовать и лечить больного может только врач, оказала парализующее действие на развитие структуры и функции служб здравоохранения.
Личный контакт является одной из лучших сторон деятельности специалиста общей практики. Инициатива контакта между врачом и пациентом в равной мере может принадлежать обеим сторонам, формы контактов не должны лимитироваться (на дому, приглашение на прием, консультации по телефону, визиты при стационарном лечении, обучение схемам самолечения и самоконтроля). Главным вопросом является предоставление семье возможности обращаться за помощью к одному человеку, чаще всего к СВ. Он должен уметь диагностировать и лечить большинство болезней, уметь проводить простые профилактические мероприятия и заниматься санитарным просвещением. Для этого необходима достаточная подготовка и возможность опереться на отлаженную систему вторичной (специализированной) помощи.
ВОП нанимается, как правило, местными властями на средства фондов национального и территориального налогообложения, выделяемые на здравоохранение. Помимо зарплаты ему предоставляется доверительный счет в банке на содержание штата вспомогательного персонала, аренду помещения, покупку инвентаря и медикаментов. Выставляя счета на предоставленные пациентам услуги, он, таким образом, расходует выданный ему кредит, чтобы в конце года полностью погасить его. Хотя лечение на первичном уровне в большинстве стран Европы бесплатное, средства, выделяемые на это, постоянно находятся в обращении, что и является единственно правильной формой оценки эффективности их расходования. Только та система, которая способна использовать весь объем имеющихся и в первую очередь массовых, относительно дешевых ресурсов, может правильно направить доверенные ей средства на контингенты больных, нуждающихся в особом подходе. Особенно рационально используются средства там, где есть местная инициатива, традиции неформальной помощи, без всяческих бюрократических ограничений.
2.5Подготовка и переподготовка медсестер общей практики
Как свидетельствуют литературные данные, к очевидным преимуществам системы общей врачебной практики можно отнести снижение заболеваемости и улучшение качества жизни, приводящие к перспективному снижению затрат на медицинскую помощь, что связано с прогнозируемым снижением потребности в дорогостоящем стационарном и специализированном лечении за счет систематически проводимой профилактической работы и постоянного наблюдения бригадами общей врачебной практики за уровнем и состоянием здоровья прикрепленного контингента.
В поддержку развития первичного медицинского обслуживания, основанного на общей практике, Министерство здравоохранения в 1999 году утвердило отраслевую программу «Общая (семейная) практика». В ней определены требования к подготовке, права и обязанности врачей общей практики, указаны правовые, организационные и финансовые основы существования общей практики.
Семейная медицина предусматривает работу команды медиков с семьей в целом и с каждым ее членом на протяжении длительного времени. В системе общей врачебной практики функции врача и медицинской сестры значительно шире, чем у участковых терапевтов и педиатров и работающих с ними медицинских сестер, здесь оказывается более разнообразный спектр медицинских услуг, многие из которых традиционно оказываются врачами - специалистами, поэтому у пациентов не возникает потребности пользоваться их помощью, например, для определении остроты зрения или для смены послеоперационной повязки. В более сложных случаях, требующих вмешательства специалиста, врач общей практики, определяющий необходимость консультации, может направить пациента к нему, но у того же специалиста должно быть больше времени на работу с теми, кто нуждается в его помощи, и это время появится, если часть функций его возьмет на себя врач общей практики.
Значительная роль в работе общих врачебных практик отводится сестринскому персоналу. Зная социальный статус семьи, уровень здоровья каждого из ее членов, особенности развития и течения заболеваний, пользуясь доверием и авторитетом у своих пациентов, семейная медицинская сестра может более эффективно заниматься не только координирующей деятельностью, но и разработкой и реализацией конкретных профилактических мероприятий, необходимых каждой семье, в соответствии с условиями жизни данной семьи, а также разработкой и реализацией планов сестринского ухода за пациентами.
Для успешной работы медицинской сестре общей практики необходимы обширные знания и умения, превышающие те, что приобретаются на базовом уровне образования, так как функции семейной медицинской сестры значительно разнообразнее, чем у медицинских сестер стационаров и медсестер, работающих на терапевтических и педиатрических участках амбулаторно-поликлинических учреждений.
К числу функций медицинской сестры общей практики среди прочего относятся:
• проведение персонального учета, сбор демографической и медико-социальной информации о прикрепленном населении;
• выявление факторов риска, проведение мероприятий, направленных на снижение их влияния на состояние здоровья населения;
• проведение мероприятий по гигиеническому воспитанию и образованию населения: обучение уходу за больными, обучение беременных и их семей, обучение населения здоровому образу жизни, знаниям и навыкам, связанным с конкретными заболеваниями, уходу за детьми и инвалидами;
• обучение населения оказанию само- и взаимопомощи при травмах, отравлениях, неотложных состояниях;
• консультирование по медико-социальным аспектам семьи, планированию семьи;
• организация медико-психологической поддержки членам семьи с учетом состояния здоровья и возрастных особенностей;
• выполнение профилактических, лечебных, диагностических и реабилитационных мероприятий, назначаемых врачом в поликлинике и на дому.
В настоящее время подготовка сестер ориентирована в основном на работу с уже заболевшими людьми; преимущественно готовятся кадры для стационаров, что не позволяет уделять достаточное внимание вопросам профилактической деятельности медицинских сестер, хотя на всех уровнях подготовки сестринского персонала большое значение должно придаваться именно вопросам поддержания здоровья здоровых людей, а также профилактике дальнейшего развития уже имеющихся заболеваний. Однако такая ориентация при подготовке медицинских сестер общей практики неприемлема: наряду со знанием особенностей сестринской деятельности при различных заболеваниях им необходимы обширные знания и в области семейных отношений, и в области психологии, и в области профилактической медицины. Она должна знать особенности сестринской деятельности в системе первичной медико-санитарной помощи, уметь оказывать паллиативную помощь, помощь семьям, имеющим инвалидов и многое, многое другое. Поэтому основной задачей при подготовке медицинских сестер общей практики является создание условий, обеспечивающих максимальное приближение к реалиям современного общества, современной семьи с их медицинскими и социальными проблемами, обеспечение целостного подхода к деятельности медицинской сестры при работе с семьей.
Именно такой подход в обучении — широты умений, знаний и взглядов, необходимых медицинской сестре общей врачебной практики, — предусматривает Государственный образовательный стандарт, в соответствии с которым и ведется подготовка семейных медицинских сестер. В настоящее время действует Государственный образовательный стандарт, принятый в 2004 году. Это стандарт второго поколения (первый образовательный стандарт действовал с 1997 по 2003 год), он учитывает изменения, произошедшие в последние годы в обществе и здравоохранении.
Подготовка сестер общей врачебной практики ведется с 1992 года, когда вышел Приказ Министерств № 237 «О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)». За это время накоплен значительный опыт обучения медицинских сестер общего звена по направлению углубленной подготовки «Семейная медицина».
В соответствии с Государственным образовательным стандартом на повышенном уровне образования учатся медицинские сестры со стажем и только что завершившие обучение на базовом уровне.
К специалистам сестринского дела в структурах семейной медицины относятся:
- медсестра общей практики (среднее образование плюс три года колледжа, 1-ый уровень) работает с врачом общей практики;
- фельдшер (среднее образование плюс четыре года колледжа, 2-ой уровень) работает как помощник врача общей практики в структурах сельской медицины и в отдельных офисах - самостоятельно;
- академическая сестра (высшее образование, 3-ий уровень) работает менеджером отделения врачей общей практики, главной или старшей медсестрой.
Семейная медицина, составная часть сестринского дела, ориентируется на личность, семью, общество в целом, основополагается на концепции здоровья населения в данной стране и важнейших социально-гигиенических проблемах. Подготовка и переподготовка медицинской сестры общей практики должна включать углубленное знание предметов сестринского дела по горизонтали (терапия, хирургия, акушерство и гинекология и др.) и межпредметное сотрудничество по вертикали (педагогика, психология и др.). Краеугольным принципом многих дисциплин должен быть сестринский процесс как научно обоснованный метод решения медицинской сестрой проблем пациента.
При переходе к организации первичной медико-санитарной помощи населению (ПМСПН) по семейному принципу резко возрастает роль и нагрузка медсестры общей практики, повышается ее ответственность по отношению к пациенту и одновременно повышается ответственность пациента за свое здоровье.
Процесс перехода к семейной медицине требует пересмотра принципов медицинского образования и подходов к нему. В отличие от сложившейся системы подготовки медицинских кадров с приоритетом на изучение клинических дисциплин. Медицинское образование на современном этапе обязательно должно включать в себе не только индивидуально-лечебную, но и медико-социальную профилактику, изучение проблем семьи.
Становление института врачей общей практики (семейных врачей) предполагает расширение функции среднего медицинского персонала, подготовку медицинских сестер и менеджеров общеврачебных практик.
Медсестра-менеджер с высшим сестринским образованием служит соединяющим мостом между врачами и медицинскими работниками среднего звена. Знания основ практической психологии, маркетинга, права и экономики существенно повышает ценность этого специалиста для функционирования обще врачебной практики.
Будущие организаторы различных подразделений ЛПУ (заместитель главного врача по сестринскому делу, главная и старшая сестра больницы, менеджер отделения врачей общей практики) проходят
8-09-2015, 22:56