Для решения этих вопросов используют следующие упражнения:
1. В исходном положении сидя на стуле или лежа на кушетке развести руки в стороны (глубокий вдох), поочередно подтягивая к грудной клетке ноги, согнутые в колене (выдох). В конце выдоха – покашливание и отхаркивание мокроты. Из этого же положения после глубокого вдоха сделать медленный выдох, руками надавливая на нижние и средние отделы грудной клетки.
2. Сидя на стуле после глубокого вдоха на форсированном выдохе резко наклонить туловище вправо (влево) с поднятой вверх рукой. Это упражнений активизирует межреберные мышцы, усиливает дыхательную мускулатуру, тренирует форсированное дыхание.
3. Из этого же положения после глубокого вдоха наклонить туловище вперед, на медленном выдохе, покашливая, достать руками пальцы вытянутых ног. При этом высоко поднимается диафрагма, максимальный наклон туловища обеспечивает дренирование бронхов, а покашливание в конце выдоха способствует выведению мокроты.
4. Для увеличения подвижности диафрагмы, повышения тонуса мышц брюшного пресса и межреберной мускулатуры при выполнении описанных выше упражнений вводят отягощение в виде мешочка с песком (1,5 – 2 кг), гантелей, медицинболов, булав и т.д.
5. Для улучшения вентиляции преимущественно здорового легкого пациента укладывают на больной бок на жесткий валик, чтобы ограничить подвижность грудной клетки с больной стороны. Поднимая руку вверх, больной делает глубокий вдох, на медленном выдохе подтягивая к грудной клетке ногу, согнутую в колене. Таким образом, на выдохе грудная клетка сдавливается бедром, а сбоку – рукой, за счет чего выдох получается максимальный.
6. На боковой поверхности грудной клетки больного мешочек с песком (1,5 – 2 кг). Сидя, поднять руку вверх, стремясь как можно глубже вдохнуть и максимально поднять мешочек с песком. На выдохе, опуская руку на грудную клетку, медленно выдохнуть.
Методика ЛФК в послеоперационном периоде. Хирургические вмешательства на грудной клетки связанны с большой травматизацией тканей, так как при ее вскрытии хирург рассекает различные группы мышц, производит резекцию ребер, манипулирует вблизи рецептивных полей (корень легкого, средостение, аорта), удаляет легкое или его часть. Все это приводит к раздражению большого количества нервных окончаний и вызывает сильные боли после прекращения действия наркоза. Боли, угнетение дыхательного центра при наркозе, снижение дренажной функции бронхиального центра при наркозе, снижение дренажной функции бронхиального дерева из-за скопления слизи нарушают функцию дыхания, оно становится частым, поверхностным, снижается экскурсия грудной клетки. Отсутствие глубокого дыхания, выключение из газообмена доли или целого легкого, а также снижение массы циркулирующей крови (из-за потери во время операции) приводит к кислородному голоданию организма.
В области плечевого сустава формируется болевая контрактура из-за повреждения во время операции мышц груди и верхнего плечевого пояса. Как и при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости, вследствие наркоза, длительного постельного режима могут возникнуть такие осложнения, как пневмония, ателектаз легкого, тромбозы, эмболии, атония кишечника, возможно также образование межплевральных спаек. Степень выраженности всех симптомов определяется объемом резекции легких и общим состоянием здоровья пациента.
Исходя из вышеизложенного, задачами ЛФК в ранний послеоперационный период являются: профилактика осложнений (пневмония, тромбоз, эмболия, атония кишечника); активация резервных возможностей оставшейся доли легкого; нормализация деятельности ССС; профилактика межплевральных спаек; профилактика тугоподвижности в плечевом суставе. В раннем послеоперационном периоде применяют постельный (1 – 3 сутки) и палатный (4 – 7 суток) двигательные режимы, смена которых зависит от объема оперативного вмешательства и состояния больного. ЛГ назначают через 2 – 4 ч после операции. В целях санирования бронхиального дерева больного побуждают к откашливанию мокроты. Чтобы сделать откашливание менее болезненным, методист фиксирует руками область послеоперационного шва. В занятие ЛГ включают статические и динамические дыхательные упражнения (преимущественно в первые дни – диафрагмальный тип дыхания); для улучшения деятельности ССС – упражнения для дистальных отделов конечности. Для предупреждения развития тугоподвижности плечевого сустава уже на 2-й день добавляют активные движения рук в плечевых суставах.
Для улучшения вентиляционной функции оперированного легкого больным рекомендуют 4 – 5 раз в день ложиться на здоровый бок, надувать резиновые игрушки, баллоны. Очень эффективен массаж спины и грудной клетки (легкое поглаживание, вибрация, поколачивание), что способствует отхождению мокроты, повышению тонуса дыхательной мускулатуры. Легкое поколачивание и вибрацию проводят на вдохе и в момент покашливания. Со 2 – 3-го дня больному разрешают поворачиваться на больную сторону для активации дыхания в здоровом легкого, подтягивать ноги к животу (поочередно), «ходить» в постели.
При отсутствии осложнений на 4 – 5-й день больной выполняет упражнения сидя на стуле, а на 6 – 7-е сутки встает и ходит по палате, коридору. Продолжительность занятий в зависимости от времени после операции от 5 до 20 мин. Занятия индивидуальные или малогрупповые. Задачи ЛФК в поздний послеоперационный период (режим: палатный, свободный): улучшение функционального состояния сердечнососудистой и дыхательной системы; стимуляции трофических процессов; восстановление правильной осанки и полного объема движений в плечевом суставе; укрепление мышц плечевого пояса, туловища и конечностей; адаптация к физическим нагрузкам. Помимо упражнений раннего послеоперационного периода в занятия включают упражнения на координацию, грудной тип дыхания; общеразвивающие упражнения без и с гимнастическими предметами, у гимнастической стенки. Больному можно передвигаться в пределах отделения, спускаться и подниматься по лестнице, гулять по территории больницы.
Занятия проводят в гимнастическом зале малогрупповым и групповым методами в течение 20 мин.
Задачи ЛФК в отдаленный послеоперационный период: повышение функциональных возможностей различных систем организма; адаптация к трудовой деятельности. В занятиях ЛГ увеличивают время, количество и сложность упражнений. Применяется дозированная ходьба, терренкур, бег трусцой, морские купания (температура воды не ниже 20о С). Рекомендуют подвижные и спортивные игры по упрощенным правилам (волейбол, настольный теннис, бадминтон).
Нарушенные функции обычно восстанавливаются через 6 – 8 месяцев.
2. Физическая реабилитация при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости
Хирургические вмешательства на органах брюшной полости применяются при ранениях, повреждениях и заболеваниях кишечника, желудка, печени, поджелудочной железы, селезенки, дефектах брюшной стенки.
До 50% всех хирургических вмешательств в отделениях абдоминальной хирургии являются операции, выполняемые по поводу острого аппендицита (ОА) – острого воспалительного заболевания червеобразного отростка слепой кишки. По степени патоморфологических изменений в отростке различают: катаральный, флегмонозный, гангренозный и перфоративный аппендицит. Лечение больных оперативное, заключается в удалении отростка (аппендэктомии). Обычно делают косой разрез длиной в 5 – 7 см в правой подвздошной области.
Острый холецистит – острое воспаление желчного пузыря; чаще развивается на фоне желчнокаменной болезни. Операция заключается в удалении желчного пузыря – холецистэктомии. Разрез делается в правом подреберье с пересечением прямой и косой мышц живота.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Длительно неподдающаяся консервативному лечению болезнь, а также осложненная язва (кровотечение, рубцовые изменения, прободение стенки, перерождение в опухоль) подлежат оперативному лечению – ушиванию, удалению части или всего желудка. Операционный разрез обычно делают от мечевидного отростка до пупка.
Грыжа – выхождение внутренних органов или их частей под кожу через естественные или приобретенные отверстия брюшной стенки. Местом образования грыжи могут быть нормально существующие у человека отверстия или щели, расширившиеся в патологических условиях (поднятие тяжестей, похудание, ослабление связочного аппарата), а также послеоперационные рубцы. Нередко органы ущемляются в грыжевом отверстии – ущемленная грыжа, что может привести к их некрозу и перитониту (воспаление брюшины). В таких случаях оперативное вмешательство должно быть экстренным. Операция заключается во вправлении грыжи и ушивании грыжевых ворот.
Опухоли брюшной полости могут быть злокачественными и доброкачественными, операция заключается в ее удалении. Разрез зависит от места расположения опухоли.
Оперативные вмешательства на брюшной полости выполняются при открытых травмах живота: проникающих (с повреждением брюшины) и не проникающих (без повреждения брюшины), а также при закрытых травмах, когда имеются повреждения внутренних органов. На органах брюшной полости делают плановые операции, как правило, при хронических заболеваниях и экстренные, которые производятся при ранениях, травмах и острых заболеваниях. Операция приводят под общим наркозом (на желудке, желчных путях, при травмах) или под местным обезболиванием (аппендэктомия, грыжесечение).
2.1 Клинико-физиологическое обоснование применение ЛФК
После операции у хирургических больных возникают расстройства, обусловленные как самим заболеванием, так и нарушениями в организме, связанными с оперативным вмешательством, наркозом и гипокинезией. Операция оказывает серьезное воздействие на организм больного. Нарушение целостности тканей, неизбежное при хирургическом вмешательстве, всегда сопровождается болями. Самое совершенное комбинированное обезболивание полностью не снимает шокогенного влияния хирургического вмешательства. Развитие различной выраженности охранительного торможения является основным проявлением этого воздействия. При абдоминальных операциях перемещение внутренних органов и частичное выведение их из брюшной полости, сопровождающееся охлаждением, «обсыханием» и значительным натяжением брыжейки, вызывают перераздражение блуждающего нерва, вследствие чего могут развиваться явления операционного шока: больной бледнеет, пульс замедляется, потом учащается, АД снижается.
В ЦНС наблюдается преобладание тормозных процессов и нарушение равновесия между процессами возбуждения и торможения. Изменяется деятельность органов кровообращения: снижается ударный и минутный объем сердца, замедляется скорость кровотока, несмотря на развивающуюся умеренную тахикардию, уменьшается масса циркулирующей крови, повышается ее вязкость, свертываемость.
После операции боли по уходу операционного разреза на брюшной стенке затрудняют дыхание. Основная дыхательная мышца – диафрагмальная – частично, а иногда и полностью выключается из акта дыхания, особенно на стороне операции. Резко снижается глубина дыхания, уменьшается жизненная емкость легких, нарушается легочная вентиляция, особенно в нижних долях легких. Боли и токсическое действие наркотических веществ могут вызвать спазм мелких и средних бронхов. Снижаются перистальтика и функция реснитчатого эпителия мелких и средних бронхов, что может нарушить рефлекс их самоочищения, т.е. дренажную функцию, привести к скоплению мокроты, закупорке ею бронхов и развитию ателектазов и пневмонии. При этом значительно ухудшается газообмен между легкими и кровью.
После операции на органах брюшной полости нарушается деятельность ЖКТ, что связано как с оперативным вмешательством, так и с гипокинезией, так как больной длительное время находится в горизонтальном положении. Снижается секреторная и моторная функция ЖКТ. Эвакуация из желудка в первые сутки после операции резко заторможена. Может развиться атония, а иногда и парез кишечника. В связи с этим увеличивается метеоризм, задерживается стул, усиливая болезненность в операционной ране. (Следует отметить, что эти нарушения наблюдаются и в тех случаях когда в ходе операции ЖКТ не подвергался травматизации, например после ушивания грыжевого отверстия). Боли, а также непривычное положение тела затрудняют мочеиспускание, что приводит к снижению диуреза и застою мочи в мочевом пузыре.
Характерна недостаточность снабжения тканей кислородом – гипоксия. Она сказывается на деятельности всех органов и тканей, но раньше всего на ЦНС, особенно чувствительной к кислородному голоданию. К наиболее ярким проявлением относится одышка, небольшой цианоз кожных покровов, особенно заметный на губах, кончике носа и конечностях. Все эти нарушения могут иметь место при общем удовлетворительном состоянии больного.
В ряде случаев в послеоперационном периоде поступающий с пищей белок плохо усваивается организмом, что связывают с расстройством функции печени. Вследствие гипокинезии наблюдается пониженная усвояемость витаминов. Следствием этих нарушений является ухудшение процессов регенерации тканей, иммунобиологических свойств организма. Наблюдаемые изменения приводят к снижению сопротивляемости организма, делают больных более восприимчивыми к инфекции – гриппу, ОРЗ, ангине. Развитие общего заболевания может привести к нагноительным процессам в области послеоперационной раны как снаружи, так и внутри брюшной полости, вызвать расхождение швов, перитонит и другие осложнения.
Кроме того, характерным для больных, перенесшим операцию на органах брюшной полости, является нарушение осанки. Обычно эти больные имеют типичный вид: туловище слегка наклонено вперед, голова и плечи опущены, живот поддерживают руками, чтобы уменьшить болезненность в операционной области во время движений. Такая осанка затрудняет деятельность дыхательной и сердечнососудистой системы.
При хирургических вмешательствах ЛФК проводится как в предоперационном (при плановых операциях), так и послеоперационном периодах. В предоперационный период ожидание операции, мысли об ее исходе способствуют развитию у больного невротических состояний, которые проявляются в чувстве страха, расстройстве сна, небольших колебаниях температуры, тахикардии, повышении сахара в крови, увеличении АД, лабильности пульса. Резкое ограничение двигательной активности (гипокинезия) при многодневном обследовании помещенного в стационар больного в свою очередь приводят к снижению тонуса мышц, их силы, уменьшению жизненной емкости легких, нарушению гемодинамики.
Все это усугубляет состояние здоровья больного и так нарушенного болезнью, по поводу которой его должны оперировать.
Исходя из вышеизложенного, задачами ЛФК в предоперационный период являются: повышение психоэмоционального тонуса; улучшение функционального состояния сердечнососудистой и дыхательной системы; тренировка грудного типа дыхания; улучшение деятельности ЖКТ; обучение больных упражнениям раннего послеоперационного периода. Противопоказаниями к занятиям физическими упражнениями: тяжелое общее состояние; высокая температура (38 – 39о С); сильные боли; опасность кровотечения.
С целью общетонизирующего влияния физических упражнений на организм больного применяются упражнения для мелких и средних мышечных групп конечностей статического и динамического характера. Для улучшения функционального состояния ЖКТ используются упражнения для мышц передней брюшной стенке и тазовой области. Большое внимание в предоперационном периоде уделяется обучению больных навыкам и упражнениям, необходимым после операции: активизации грудного типа дыхания; откашливанию с фиксацией области будущего послеоперационного шва и нижних отделов грудной клетки; приподниманию таза с опорой на локти и лопатки; переходу из положения лежа в положение сидя, стоя; ритмическим сокращениям мышц промежности и напряжению ягодичных мышц. Упражнения выполняются в исходном положении лежа, сидя, стоя, 1 – 2 раза в день, индивидуально или малогрупповым методом.
Послеоперационный период делится на: ранний послеоперационный, который продолжается до снятия швов (7 – 10 дней после операции); поздний – до выписки больного из стационара (от 7 – 10-г дня до 15 – 20-го дня); отдаленный – до восстановления трудоспособности больного (от 15 – 20-го дня до 25 – 30-го дня после операции). Кроме того, в стационаре существуют двигательные режимы: строго постельный, постельный, палатный и свободный.
Ведущим фактором профилактики возможных осложнений и быстрейшей ликвидации последствий перенесенной операции является ЛФК. Задачами ЛГ в раннем послеоперационном периоде являются: профилактика осложнений (застойная пневмония, ателектаз, атония кишечника, тромбозы, эмболии и т.д.); улучшение деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной системы; улучшение психоэмоционального состояния больного; профилактика спаечного процесса; формирование эластичного, подвижного рубца. Противопоказания: тяжелое состояние больного; перитонит; острая сердечнососудистая недостаточность.
При отсутствии противопоказаний гимнастика назначается с первых часов после операции. В зависимости от вида оперативного вмешательства и состояния больного в 1 – 2-е сутки соблюдается постельный режим. В занятие включаются дыхательные упражнения статического и динамического характера, с последующим безболезненным откашливанием, упражнениями для дистальных отделов конечностей; массаж грудной клетки по 3 – 5 мин (приемы поглаживания, растирание, легкая вибрация). Проводится 3 – 4 раза в день по 5 – 7 минут индивидуально.
Постельный режим соблюдается в 1 – 6-е сутки в зависимости от возраста, вида оперативного вмешательства и состояния больного (1 – 3-и сутки после аппендэктомии, 1 – 4-е сутки после грыжесечения, 1 – 5-е сутки после операций на желудке, 1 – 6-е сутки после холецистэктомии и операций на кишечнике). ЛГ выполняется в исходных положениях лежа, полусидя и сидя. Применяются упражнения для всех суставов и мышечных групп, статические и динамические дыхательные упражнения; облегченные упражнения для мышц брюшного пресса; упражнения на диафрагмальное дыхание; повороты туловища в сторону; упражнения в ритмичном сокращении и расслаблении мышц промежности (профилактика застойных явлений в области малого таза). Наличие дренажной трубки после полостной операции не является противопоказанием для проведения занятий (надо только следить, чтобы она не выпала).
После грыжесечения уменьшают нагрузку на брюшную стенку в течение 7 – 10 дней, а при ущемленных грыжах – в течение 2 – 3 недель. Для предупреждения рецидива грыжи рекомендуют также носить поддерживающую повязку, которую надевают и снимают лежа.
Задачами ЛГ в позднем послеоперационном периоде являются: улучшение жизненно важных функций организма (кровообращения, дыхания, пищеварения); стимуляции процессов регенерации в области вмешательства (образование эластичного, подвижного рубца, профилактика спаечного процесса); укрепление мышц брюшного пресса (профилактика послеоперационных грыж); адаптация всех систем организма к возрастающей физической нагрузке; профилактика нарушений осанки.
Палатный режим соблюдается в разные сроки, в зависимости от вида операции: 2 – 5-е сутки после аппендэктомии, 5 – 10-е сутки – после операции на желудке, 5 – 8-е сутки – после грыжесечения, 6 – 12-е сутки – после холецистэктомии и операций на кишечнике. В занятиях используются движения, адекватные для всех суставов и мышечных групп, дыхательные упражнения статического и динамического характера, упражнения для мышц туловища. Исходные положения лежа, сидя, стоя. Длительность занятий – 12 – 15 мин, 2 – 3 раза в день индивидуальным или малогрупповым методом.
Свободный режим назначается на 6 – 12-е сутки в зависимости от состояния. Занятия проводятся в зале малогрупповым или групповым методом в течение 15 – 20 мин. Используются динамические и статические упражнения для всех групп мышц, суставов, конечностей, туловища, без и с гимнастическими снарядами, у гимнастической стенки; малоподвижные игры, дозированная ходьба. При атонии кишечника применяется массаж живота (не затрагивают область операционного рубца).
В отдаленном послеоперационном периоде (через 3 – 4 недели после операции) задачами ЛГ являются тренировка сердечно-сосудистой и дыхательной систем к возрастающим нагрузкам и восстановлению трудоспособности больного. После выписки из стационара больной
8-09-2015, 23:14