В последующем осуществляют коррекцию продолжающихся потерь жидкости и электролитов. С целью более точного учета потерь используют кровать-весы или так называемую холерную кровать. В этот период объем и скорость вводимой жидкость зависят от частоты стула, объема испражнений и количества рвотных масс: чем больше организм теряет жидкости, тем интенсивнее ее надо вводить.
Поэтому каждые 2 часа подсчитывают объем потерянной жидкости и соответственно изменяют скорость введения раствора. Например, если больной за предыдущие 2 часа потерял 2.5 литра, то вводят 2.5 литра раствора. Введение солевого раствора продолжается до прекращения поноса и полного восстановления функции почек, что в среднем для больных с 2 и 3 степенью обезвоживания составляет 25–30 часов. Больным с 4 степенью обезвоживания солевой раствор чаще всего вводят в течение 2–4 суток. В среднем за это время они получают около 36 литров жидкости. Преобладание количества мочи над количеством испражнений позволяет предсказать время нормализации стула за 6–12 часов и прекратить внутривенное введение жидкости при отсутствии рвоты. Следует помнить, что через легкие и кожу взрослый больной в сутки теряет 1–1.5 литра жидкости, это также необходимо учитывать при возмещении ее суточных потерь.
Больному должен быть обеспечен тщательный уход. Во время рвоты необходимо поддерживать голову больного. Заболевание холерой сопровождается значительным понижением температуры тела, поэтому необходимо принимать все меры к согреванию больного, в палатах должно быть тепло. После прекращения рвоты диета должна состоять из слизистых супов, жидких каш, простокваши, картофельного пюре, киселей; назначают витамины.
Всем больным и вибриононосителям назначают тетрациклин по 0,3–0,5 грамм каждые 6 часов в течение пяти дней. Меньшие разовые и суточные дозы затягивают выздоровление и удлинят сроки выделения холерных вибрионов. При непереносимости больным тетрациклина может быть применен левомицетин или фуразолидон.
Переболевших холерой выписывают из стационара после исчезновения всех клинических симптомов и получения отрицательных результатов трех бактериологических исследований испражнений. Бактериологические исследования проводят через 24–36 часов после окончания лечения антибиотиками в течение трех дней подряд.
Профилактика
Эпидемическое благополучие по холере может быть достигнуто осуществлением мероприятий административного, коммунального и медицинского характера. С этой целью составляется и ежегодно корректируется комплексный противоэпидемический план РАМН.
В плане, в частности, предусматривается: подготовка соответствующих помещений и составление схем развертывания в них стационаров для больных холерой, провизорных стационаров, изоляторов и бактериологических лабораторий; создание материально-технической базы для перечисленных учреждений; подготовка медработников по эпидемиологии, лабораторной диагностике, клинике и лечению холеры. Лечебно-профилактические и противоэпидемические мероприятия несколько различаются в зависимости от эпидемической обстановки: при угрозе распространения холеры, в очаге холеры и после его ликвидации.
Мероприятия при угрозе распространения холеры.
Район (область, край) объявляется угрожаемым в том случае, если на соседней административной территории, включая сопредельные страны, или а территории несопредельного иностранного государства, с которым имеются интенсивные прямые транспортные связи, случаи заболевания холерой приняли широкое эпидемическое распространение. Комплекс мероприятий по предупреждению холеры в районах, где есть угроза заноса этого заболевания, проводится по заранее разработанным планам, которые корректируются в соответствии с конкретно сложившейся эпидемической ситуацией.
Общее руководство мероприятиями по профилактике холеры осуществляют чрезвычайные противоэпидемические комиссии (ЧПК). При них создается постоянно действующий оперативный орган – противоэпидемический штаб во главе с заведующим отделом здравоохранения.
На территории, где предполагается возможность заноса холеры, активно выявляются больные с острыми желудочно-кишечными заболеваниями и госпитализируются в провизорные отделения с обязательным однократным бактериологическим исследованием на холеру; при необходимости проводится вакцинация населения; лица, пребывающие из мест, неблагополучных по холере, без справок о прохождении обсервации в очаге или с неправильно оформленной справкой подвергаются пятидневной обсервации с однократным бактериологическим исследованием на холеру. Запрещается продажа антибиотиков и сульфаниламидных препаратов без рецепта врача. Вода открытых водоемов и источников централизованного водоснабжения, а также хозяйственно-бытовые сточные воды исследуются на наличие холерных вибрионов. Органами и учреждениями здравоохранения осуществляется ежедекадный анализ заболеваемости острыми кишечными инфекциями с их этиологической расшифровкой. Усиливается контроль над санитарной охраной водоисточников и режима хлорирования воды; количество остаточного хлора в сети водопроводов доводится до 0.3 – 0.4 мг на 1 литр. В населенных пунктах, не имеющих централизованного водоснабжения, запрещается использование воды для питья и хозяйственно-бытовых целей из открытых водоемов. Для обеспечения населения водой организуется доставка доброкачественной водопроводной воды.
Полевые станы, учебные заведения, предприятия и учреждения обеспечиваются хлорированной или свежекипяченой водой. Усиливается контроль над санитарным состоянием населенных пунктов, предприятий общественного питания и пищевой промышленности. Особое внимание уделяется поддержанию должного санитарного состояния в местах массового скопления людей (рынки, транспорт, вокзалы, кемпинги, гостиницы и др.). Проводится борьба с мухами, особенно в местах возможного их выплода.
На всех шоссейных дорогах, ведущих из неблагополучных по холере районов, силами медработников организуются временные санитарно-контрольные пункты (СКП), а силами милиции – контрольно-пропускные пункты (КПП). СКП организуются также на железнодорожных, речных, морских вокзалах и автовокзалах, а также в аэропортах.
На СКП возлагаются обязанности по выявлению больных с желудочно-кишечными расстройствами; выявление лиц, следующих из неблагополучных по холере местностей, и проверка наличия у них обсервационных справок. На СКП возлагается также обеспечение транспорта дезинфекционными средствами.
Выявленных на СКП больных с желудочно-кишечными расстройствами направляют в ближайший провизорный стационар, а на лиц, находившихся в контакте с больными, следующими из неблагополучных по холере районов, составляются списки, которые передаются в территориальную (по месту жительства) СЭС для осуществления наблюдений за этими лицами и обследования их на вибриононосительство.
Пассажирские поезда и суда, совершающие рейсы из неблагополучных по холере местностей, сопровождаются бригадами, состоящими из медработника и сотрудника милиции. В обязанности бригад входят: выявленных больных с желудочно-кишечными расстройствами и лиц, находившихся в контакте с ними, контроль над соблюдением санитарного состояния на транспортных средствах, проведение санитарно-просветительной работы среди пассажиров. Выявленного в пути больного с желудочно-кишечными расстройством немедленно временно изолируют в одном из освобожденных купе (каюте), у него забирают материал для бактериологического исследования, проводят текущую дезинфекцию в местах общего пользования.
Мероприятия в очаге холеры.
Очагом холеры являются отдельные домовладения, жилой участок (группа домов), район города, населенный пункт, город или группа населенных пунктов, объединенных производственными, транспортными связями, близостью расположения к месту, где обнаружены больные холерой или вибриононосители. При выявлении заболеваний (или вибриононосительства) в ряде холерных пунктов очагом холеры может являться административная территория района, области, края.
Противоэпидемическими и санитарно-профилактическими мероприятиями, направленными на локализацию и ликвидацию очага холеры, являются:
ограничительные меры и карантин, выявление и госпитализация больных холерой, выявление и госпитализация больных острыми желудочно-кишечными заболеваниями, выявление и госпитализация вибриононосителей, выявление и изоляция лиц, соприкасавшихся с больными, вибриононосителями, а также бывших в контакте с объектами окружающей среды, зараженность которых установлена;
эпидемиологическое исследование в каждом отдельном случае заболевании холерой; бактериологическое обследование больных, вибриононосителей, лиц, соприкасавшихся с больными, а также объектов окружающей среды, лечение больных и вибриононосителей; текущая и заключительная дезинфекция, очистка населенных мест, снабжение доброкачественной водой, санитарно-гигиенический режим на предприятиях пищевой промышленности, объектах общественного питания и торговли; санитарно-просветительная работа среди населения.
Мероприятия после ликвидации очага холеры.
За лицами, перенесшими холеру, и вибриононосителями после их санации устанавливается наблюдение на срок, определяемый приказами Минздрава РФ. О выписке лица, перенесшего холеру, или вибриононосителя главный врач больницы сообщает заведующему областным (городским) отделом здравоохранения по месту жительства выписываемого. Работники головных сооружений водопровода, молочной промышленности, молочных и сыроваренных заводов, ферм, сливных пунктов и т.д., работники по производству, переработке, хранению, заготовке, перевозке и продаже продуктов питания, напитков; работники по очистке и мойке производственного оборудования, инвентаря и тары на пищевых предприятиях; все работники предприятий общественного питания, лица, обслуживающие санатории, лечебно-профилактические и детские учреждения, выписываются на работу после пятикратного ежедневного обследования на вибриононосительство. Бактериологическое обследование лиц указанных категорий перед выпиской их на работу начинается через 36 часов после прекращения лечения антибиотиками.
В процессе диспансерного наблюдения особое внимание уделяется бактериологическому обследованию переболевшего. В первый месяц проводится бактериологическое исследование фекалий 1 раз в 10 дней и однократно – желчи, в последующий период фекалии исследуют 1 раз в месяц. Лиц, перенесших холеру, и санированных вибриононосителей снимают с диспансерного наблюдения после отрицательного бактериологического исследования фекалий на холеру. Снятие с диспансерного учета осуществляет комиссия в составе главного врача поликлиники, инфекциониста, участкового врача и районного эпидемиолога.
В течение года после ликвидации вспышки холеры проводится активное выявление больных с острыми желудочно-кишечными расстройствами на всех этапах оказания населению медицинской помощи, а также методом обходов 1 раз в 5–7 дней.
Выявленные больные немедленно госпитализируются в независимости от тяжести и клинических проявлений заболевания. Все госпитализированные больные подвергаются ежедневному трехкратному обследованию на вибриононосительство, проводится определение титров вибриоцидных антител в парных сыворотках крови. Лечение антибиотиками и сульфаниламидными препаратами этих больных можно начинать после установления диагноза заболевания.
Не реже одного раза в 10 дней с учетом эпидемической обстановки и санитарно-гигиенического состояния населенного пункта проводятся бактериологические исследования воды из источников питьевого водоснабжения, открытых водоемов, хозяйственно-бытовых сточных вод на наличие холерных вибрионов. Количество остаточного хлора в разводящей водопроводной сети систематически поддерживается на уровне 0,3–0,4 мг/л.
Ведется строгий постоянный контроль над соблюдением санитарно-гигиенического режима на предприятиях общественного питания, пищевой промышленности и торговли промышленными товарами. Осуществляется строгий постоянный контроль над своевременной и качественной очисткой населенных пунктов, за правильным содержанием свалок. Проводится регулярная борьба с мухами.
Все перечисленные мероприятия проводятся в течение одного года после ликвидации вспышки холеры до окончания следующего эпидемического сезона при условии, что на протяжении этого года не выявляются новые случаи заболеваний или вибриононосители.
Специфическая профилактика
Вопрос о специфической иммунизации различных контингентов и групп населения решается в каждом конкретном случае в зависимости от эпидемической ситуации.
Профилактическая вакцинация корпускулярными вакцинами предотвращает клинически выраженные заболевания холерой примерно у 40–50% привитых людей в среднем на протяжении 5–6 месяцев. При этом указанные степень и продолжительность эффекта профилактической иммунизации наблюдаются лишь после двукратного подкожного введения вакцины с 7 – 10 дневным интервалом; после однократного подкожного введения вакцины напряженность и длительность формирующегося иммунитета значительно менее выражены.
При решении вопроса о целесообразности проведения массовых противохолерных прививок при возникшей эпидемии холеры необходимо учитывать наличие сил и средств для госпитализации всех больных, изоляции находившихся с ними в контакте, активного выявления и госпитализации всех лиц, страдающих расстройством функции кишечника, а также изоляции лиц, находившихся с ними в контакте, лабораторного обследования всех очагов, т.е. для проведения мероприятий, которые в кратчайшие сроки должны обеспечить локализацию и ликвидацию возникшего очага.
Проведенные в сжатые сроки прививок большому числу людей (с учетом подкожного введения холерной вакцины) потребует огромного количества медперсонала. При этом следует иметь в виду, что послепрививочный иммунитет у части привитых наступает не ранее 20 – го дня от начала иммунизации; за это время эпидемический очаг может быть ликвидирован с помощью других противохолерных мер.
Массовая противохолерная иммунизация населения вполне оправдана лишь в случаях предвидения возможных эпидемий холеры или на территориях, граничащих с неблагополучными по холере районами и странами, где противоэпидемические мероприятия проводятся недостаточно активно. Она более необходима в населенных пунктах с неудовлетворительными санитарно-коммунальными условиями, где отмечается повышенная заболеваемость кишечными инфекциями, что указывает на возможность развития в них эпидемий холеры.
При возникновении показаний к проведению иммунопрофилактики в первую очередь делают прививки работникам сети общественного питания, лицам, занятым в производстве, хранении, транспортировке и реализации продуктов питания, персоналу головных сооружений водопровода.
Прогноз
Благодаря применяемым в настоящее время методам диагностики и своевременного лечения летальные исходы при холере наблюдаются менее чем в 1% случаев, хотя до введения современных методов регидратационной терапии летальные исходы составляли до 50% и более.
Список литературы
1. Ладный И.Д. «Руководство по предупреждению заноса и распространения особо опасных инфекций». (Москва, 1979).
2. Жуков-Верижников Н.Н. «Руководство по микробиологии, клинике и эпидемиологии инфекционных болезней» (Москва, 1966).
3. Чалисов И.А., Хазанова А.Т. «Руководство по патологоанатомической диагностике важнейших инфекционных заболеваний человека» (Ленинград, 1980).
4. Сучков Ю.Г. «Этиология холеры» (Москва, 1991).
5. Зиновьев А.С. «Патологическая анатомия инфекционных заболеваний» (Москва, 1993).
6. Громашевский Л.В., Вайндрах Г.М. «Эпидемиология холеры Эль-Тор» (Москва, 1989).
7. Бароян О.В., Бургасов П.Н. «Существование вибриона Эль-Тор» (Москва, 1989).
8-09-2015, 23:16