В случае обострения латентной формы хронического гломерулонефрита показаны антибиотики, производные 4-аминохинолина (хингамин — делагил и др.) по 250 мг один раз в сутки после ужина в течение 6—10 месяцев, а также производные индолуксусной кислоты (индометацин — индоцид, метиндол и др.) по 125—150 мг в сутки (предпочтительно perrectum) в течение 6 месяцев и больше. Следует помнить о возможности побочных действий этих препаратов (диспепсия, исхудание, язвы пищевого канала, головокружение, лейкопения и др., а также возможность отложения производных 4-аминохинолина в роговице и нарушения зрения). Эти препараты в тех же дозах и столь же длительными курсами могут назначаться и при других формах хронического гломерулонефрита.
При нефротической форме гломерулонефрита в пищевом рационе необходимо ограничить количество соли (до 2—4 г в сутки) с периодическим полным исключением ее (на 1—1,5 месяца). Количество принимаемой жидкости должно соответствовать суточному диурезу. В остальном соотношения между основными ингредиентами пищи и выбор продуктов должны соответствовать требованиям физиологически рационального питания. Белок дают из расчета 1 г на 1 кг массы тела с добавлением количества, соответствующего суточной потере белка с мочой. При хроническом гломерулонефрите ограничиваются жареные блюда, мясные бульоны.
Нефротическая форма хронического гломерулонефрита является одним из основных показаний к лечению кортикостероидами, которое в редких случаях приводит к полной ремиссии, чаще способствует переходу этой формы в более легкую — с изолированным мочевым синдромом. Особенно эффективна стероидная терапия в молодом возрасте (до 30—40 лет), при непродолжительном течении заболевания (2—3 года), селективности протеинурии, выраженности иммунных реакций, минимальных морфологических изменениях, клубочков (по данным пункционной биопсии почек) и при отсутствии (или предварительной санации) очагов хронической инфекции.
Самой популярной схемой гормонотерапии гломерулонефрита является схема Ланге, которая заключается в постепенном (на протяжении 7—10 дней) повышении дозы преднизолона (или эквивалентной дозы триамцинолона, дексаметазона) до 60— 70 мг, введении этой дозы препарата в утренние часы в течение трех-четырех недель с последующим постепенным (на протяжении 10—15 дней) снижением ее. В случае синдрома отмены (повышение температуры тела, боль в мышцах и костях, ухудшение течения основного заболевания) темп снижения дозы препарата замедляют или временно повышают ее. Через 3—4 дня после отмены препарата, при эффективности основного курса лечения, больного можно перевести на циклическую терапию (20 мг преднизолона или другого препарата в эквивалентной дозе 3— 4 раза в неделю). Ее проводят в течение года, постепенно снижая суточную дозу препарата.
Циклическая терапия гликокортикоидами требует исключительной дисциплинированности больного и строгого врачебного контроля.
Курс гормонотерапии с назначением упомянутых высоких доз (60— 70 мг преднизолона в сутки) на фоне циклического лечения или без него рекомендуется повторять через каждые 6—12 месяцев. В последнее время все большее распространение приобретает интермиттирующая схема лечения, предусматривающая назначение двойной дозы преднизолона через день. При этом реже наблюдаются осложнения, а эффективность такая же высокая, как и при ежедневном приеме кортикостероидов.
Стероидную терапию следует сочетать с введением калия хлорида (3—6 г в сутки), антибиотиков (бензил пенициллина,эритромицина, стрептомицина) в полной терапевтической дозе. Последние при опасности обострения хронического воспалительного процесса в организме рекомендуют назначать с первого же дня гормонотерапии, в других случаях — при переходе на лечение максимальными дозами, антибиотики меняют каждые 8—12 дней.
В случае осложнений стероидной терапии назначают симптоматические средства (щелочи, викалин, гипотензивные, мочегонные, сахаропонижающие и др.). При неэффективности этого лечения введение кортикостероидов нужно прекратить. Самым частым и опасным осложнением является язва желудка с возможным прободением и кровотечением. В отдельных случаях усиливается гематурия (иногда только при отмене препарата).
Существуют стероидозависимые формы гломерулонефрита, при которых лечение кортикостероидами проходит эффективно, но любая попытка прекратить их введение ухудшает состояние больного. При этой и при стероидорезистентной формах гломерулонефрита с нефротическим синдромом, а также при наличии противопоказаний к применению стероидных препаратов или при осложнениях в процессе лечения ими рекомендуют терапию препаратами цитостатического действия. Назначают антиметаболиты — иммунодепрессивные препараты (меркаптопурин, азатиоприн — имуран — 2—3 мг/кг) или алкилирующие цитостатики (циклофосфан — 1,5—2 мг/кг). Продолжительность лечения — 4—6 недель в стационаре, а затем в течение 3— 6 месяцев в амбулаторных условиях с введением 1/2 дозы препарата. Во время лечения нужно следить за картиной периферической крови и при снижении количества эритроцитов менее 3 Т/л, лейкоцитов — менее 3 Г/л и тромбоцитов — менее 100 Г/л следует уменьшить дозу цитостатиков или прекратить их введение.
Лечение цитостатиками менее эффективно, чем стероидная терапия. Ремиссия наступает позже (часто после 2—3 и даже 6 месяцев лечения). Осложнения наблюдаются реже, чем при терапии кортикостероидами, но они могут быть тяжелыми (агранулоцитоз, панцитопения, гепатит, инфекция мочевых путей, herpeszoster). Поэтому в ряде случаев рационально комбинировать цитостатики со стероидными препаратами, что позволяет снизить дневную дозу как одних, так и других и уменьшить количество осложнений.
Производные 4-аминохинолина и индолуксусной кислоты при нефритической форме хронического гломерулонефрита назначают после окончания лечения кортикостероидами и цитостатиками с целью закрепления эффекта и профилактики обострений. Кроме того, кортикостероиды можно комбинировать с индометацином, так как последний помимо противовоспалительного действия тормозит реакцию антиген — антитело, препятствует агрегации тромбоцитов, уменьшает отложение фибрина в почках. В связи с этим его можно применять и самостоятельно, главным образом в случаях противопоказаний к назначению кортикостероидов. Как уже упоминалось выше, для достижения терапевтического эффекта дозы индометацина должны быть достаточно высокими (125—150 мг в сутки, предпочтительно ректально), а курс лечения длительным (6 месяцев—1 год и дольше).
В последние годы все более широко при нефротической форме гломерулонефрита применяется гепарин (антикоагулянтное действие, в частности ингибиция фибринообразования, а также противовоспалительное, иммунодепрессивное влияние, способность блокировать ренин-ангиотензинную систему). Назначается внутримышечно или под кожу живота по 5000—10 000 ЕД каждые 6—8 ч до повышения времени свертывания крови в 2 раза по сравнению с нормой.
Общая продолжительность курса 5—8 недель. Гепарин можно комбинировать с кортикостероидами или индометацином и особенно с дипиридамолом (курантилом, персантином) (0,2—0,4 г в сутки — 8—16 драже по 25 мг), обладающим антиагрегатным действием. Гепарин и дипиридамол нередко эффективны сами по себе, причем иногда в случаях предшествующего безуспешного лечения перечисленными выше средствами.
Другие средства патогенетической терапии при нефротической форме хронического гломерулонефрита являются лишь вспомогательными. Это тиреодин (50—100 мг 2—3 раза в день 3—4 недели); внутривенные вливания сывороточного альбумина (по 100—200 мл каждые 4 дня).
В отдельных случаях эффективны анаболические стероиды (метилан-дростендиол, метандростенолон — неробол, феноболин — нероболил и др.), которые следует назначать с осторожностью, потому что иногда они способствуют задержке в организме жидкости и повышению артериального давления.
Симптоматическая терапия при нефротической форме гломерулонефрита заключается в назначении диуретических средств: дихлотиазида (50—200 мг в сутки 3—4 дня с интервалами в 4—5 дней), фуросемида (40 мг 2—3 раза в сутки), этакрино- вой кислоты (25 мг 2—б раз в сутки), полигклюкина (500 мл 10 % расствора внутривенно капельно 3—4 дня подряд), маннита — маннитола (500—600 мл 20 % раствора капельно 4—5 дней подряд), спиронолактона — альдактона,верошпирона (0,025 г от 2—3 до 12 раз в сутки, лучше во вторую половину дня). При менее выраженных отеках — растительные диуретические средства (листья ортосифона — почечный чай, березовый сок и др.).
Климатическое лечение рекомендуется в условиях Средней Азии (Байрам-Али, Бухара).
Развитие гипертензии при хроническом гломерулонефрите свидетельствует чаще о более глубоких морфологических изменениях в паренхиме почек (пролиферация, склероз). Лечение при этом сводится обычно к ограничению соли (до 2—4 г в сутки) и назначению гипотензивных средств (препаратов раувольфии змеиной, дихлотиазида, платифиллина, дибазола, папаверина).
Интенсивным гипотензивным действием обладает октадин (исмелин, временем расширяется, в ней могут вновь образоваться конкременты или же развиться ампутационные невромы.
Во многих случаях появление неприятных ощущений, в том числе диспепсических нарушений, связано с обострением существовавшего ранее или развившегося в послеоперационном периоде воспалительного процесса во внутрипеченочных желчных протоках (холангита и холангио-гепатита).
Нередко причиной ряда диспепсических нарушений, а подчас и болезненных явлений, развивающихся у больных, подвергшихся холецистэктомии, является дискинезия желчных путей. Ведущим клиническим симптомом при этом является болевой приступ типа желчной колики с типичной для нее иррадиацией, только менее продолжительный и не сопровождающийся повышением температуры тела, изменениями печени и желчи, в которой отсутствуют лейкоциты.
Наконец, в ряде случаев неприятные ощущения и болезненные явления у оперированных больных могут быть связаны с развивающимся хроническим панкреатитом, реже — гастритом и колитом.
Так, при развитии постхолецист-эктомического панкреатита, возникающего нередко спустя полгода-год после удаления желчного пузыря, отмечаются болевой синдром, болезненные пальпаторные зоны и точки, характерные для хронического панкреатита. Диагностическое значение приобретают результаты лабораторного, а также рентгенологического и в особенности эхографического исследования поджелудочной железы.
В распознавании причин, лежащих в основе постхолецистэктомического синдрома, помимо тщательно проведенного расспроса и физического обследования большое значение приобретают дуоденальное зондирование, контрастная холангиография, а также методы функциональной диагностики печени, желудка, поджелудочной железы, кишок, устанавливающие вовлечение их в патологический процесс.
Прогноз в значительной степени определяется теми конкретными причинами, которые лежат в основе постхолецистэктомическогосиндрома: рецидивами камней, спайками, стенозированием сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, хроническим панкреатитом, гастритом и т. д.
Лечение также должно проводиться с учетом причин, обусловливающих развитие синдрома, В частности, при наличии «забытых» камней или рецидивов камнеобразования, развитии синдрома длинной культи пузырного протока, стриктур общего желчного протока приходится нередко прибегать к повторному хирургическому вмешательству. При выраженном воспалительном процессе в желчных протоках лечение осуществляют по тем же принципам, что и при холангите, холецистите. Точно так же развитие дискинезии желчных путей требует проведения специальных лечебных мероприятий, в том числе курса внутридуоденального орошения раствором новокаина и паранефральных новокаиновых блокад, ряда физиотерапевтических процедур и т. п.
При развитии постхолецистэктомического панкреатита проводят такое же лечение, как и при хроническом панкреатите; в этих случаях физиотерапевтические процедуры противопоказаны.
Важно также направить терапевтические мероприятия на устранение осложнившихся заболеваний желудка и кишок.
Использованная литература
1. Внутренние болезни / Под. ред. проф. Г.И. Бурчинского. ― 4-е изд., перераб. и доп. ― К.: Вища шк. Головное изд-во, 2000. ― 656 с.
8-09-2015, 23:17