Лечение кожного лейшманиоза в Сирии, Ираке, Ливане и Ливии
Это является весьма трудной задачей. Значительная распространенность этого заболевания, часто встречающиеся случаи резистентности к лечению, несовершенство методов лечения и профилактики диктуют необходимость дальнейшего изучения механизмов патогенеза и поиска новых, более эффективных методов лечения этого заболевания.
Разработанный и примененный нами в Сирии, Ираке, Ливане и в Ливии метод комплексного лечения больных резистентной формы кожного лейшманиоза предусматривает применение глюкантима, который назначается взрослым в виде внутримышечных инъекций по 5 мл (1,5г) 2 раза в день в течение 5-7 дней. В дальнейшем глюкантим вводится внутримышечно в той же дозе (5 мл) 1 раз в день еще в течение 10 дней. Детям в возрасте от 5 до 14 лет глюкантим применяется в половинной дозе, по 2,5 мл (0,75 г) 1 раз в день, также внутримышечно, в течение 15-17 дней. Детям в возрасте до 5 лет глюкантим не применяется из-за токсичности препарата. При этом у них наблюдается слабость, головные боли, рвота и диарея.
При необходимости рекомендуется использовать антибиотики линкоцин или вибрамицин. Линкоцин рекомендуется применять детям в возрасте до 5 лет в виде сиропа. Каждые 5 мл сиропа содержат 250 мг линкоцина. Детям сироп назначается по 1 чайной ложке (3 мл) 3 раза в день, т.е. по 150 мг 3 раза в день или по 450 мг в сутки в течение 7-15 дней вместе с поливитаминами. Взрослым линкоцин назначается в капсулах по 1 капсуле (500 мг) 4 раза в день в течение 10-15 дней или в виде внутримышечных инъекций по 2,0 мл (600 мг) 2 раза в день в течение 7 дней, затем по 600 мг 1 раз в день еще 10 дней.
При наличии вторичной инфекции детям может также применяться и вибрамицин в виде сиропа по 1 чайной ложке (3 мл) 1 раз в день, т.е. по 30 мг в сутки в течение 10-15 дней на курс лечения. Взрослым вибрамицин рекомендуется применять по 1 капсуле (100 мг) по следующей схеме: 1 день - 2 раза в день (200 мг) с едой, а начиная со 2-го дня по 100 мг 1 раз в день сроком до 25 дней на курс лечения. При отсутствии линкоцина и вибрамицина могут использоваться и другие антибиотики: кефлекс, амоксил, пенбритин, делацин, гарамицин, сидомицин и др. При лечении резистентной формы кожного лейшманиоза в арабских странах в случае отсутствия вышеперечисленных коферментных препаратов и синтетических ретиноидов могут использоваться и другие витаминные комплексы, содержащие тиамин, пиридоксин и витамин А.. Однако, их использование скорее является вынужденным, так как для лечения этого заболевания при наличии резистентности следует отдавать предпочтение, по нашему мнению, коферментным формам этих витаминов. Одновременно, наружно этим больным рекомендуется применять антисептические средства, а также прижигания отдельных лейшманиозных язв с помощью аппарата Котери. Таким образом, подворные обходы являются весьма перспективным и высокоэффективным мероприятием, так как позволяют дополнительно выявить до 34,6% больных кожным лейшманиозом, которые самостоятельно за медицинской помощью в этих странах не обращаются. Разработанный нами новый, патогенетичеки обоснованный метод комплексного лечения резистентной формы кожного лейшманиоза предусматривал использование глюкантима, левомизола, вибромицина (или линкомицина) в сочетании с пиридоксальфосфатом, кокарбоксилазой и роаккутаном у взрослых и с пиридитолом, бенфотиамином (или фосфотиамином) и тигазоном у детей оказался высокоэффективным (клиническое выздоравление 100%). Используемый в настоящее время в арабских странах метод без витаминного лечения кожного лейшманиоза эффективен только у 79,3% больных. Вестник.
Профилактика.Проведение комплекса дератизационных работ в местах природной очаговости. Большое значение имеет своевременное выявление и лечение больных, применение индивидуальных средств защиты от москитов. В осенне-зимний период проводят профилактические прививки путем внутрикожного введения 0,1-0,2 мл жидкой среды, содержащей живую культуру возбудителя леишманиоза сельского типа (L. Tropica major), что вызывает быстрое развитие лейшманиомы, обеспечивающее иммунитет к обоим типам леишманиоза. Образовавшаяся прививочная лейшманиома протекает без изъязвления с быстрым исчезновением, оставляя едва заметный атрофический рубчик.
Для уничтожения грызунов производят затравку их нор в зоне шириной, до 15 км от населенного пункта. Зона затравки диктуется дальностью полета москитов. Места выплода москитов (в частности, скопления мусора) обрабатывают хлорной известью, жилые и подсобные помещения - распылением препаратов инсекцидов (тиофос, гексахлоран). Показана дезинфекция жилых домов и подсобных помещений.
Учитывая, что москиты нападают на людей большей частью ночью, в эндемичных местах леишманиоза, над кроватями устраивают пологи из сетки или марли, которые смазывают лизолом или скипидаром, отпугивающими москитов. Днем кожу (в основном открытых частей тела) смазывают кремом «Геолог» или «Тайга», гвоздичным маслом; можно пользоваться также сильнопахнущим одеколоном, или диметил-фталатом, который предохраняет от укусов москитов в течение нескольких часов.
Кожные лейшманиозы Нового Света
Диффузный кожный лейшманиоз – своего рода «болезнь-хамелеон». Кроме того, что клиническая картина заболевания поразительно напоминает лепроматозную форму лепры, еще и кожный тест на лейшманиоз при нем иногда отрицательный! В ход идут все дополнительные клинические и лабораторные методы – при лейшманиозе есть ряд общих для кожных и кожно-слизистых форм симптомов: анемия, лейкопения (уменьшение числа лейкоцитов в крови), агрануло-цитоз, тромбоцитопения (уменьшение числа тромбоцитов в крови), повышение СОЭ, уменьшение содержания альбуминов и повышение уровня глобулинов. Даже при выявлении диагноза лечение представляет собой огромные трудности – эта форма быстро прогрессирует и плохо поддается лечению как солюсурмином, так и крайне токсичными полиеновыми антибио-тиками (амфотерицин В), зарекомендовавшими себя как средство лечения лейшманиоза.
Кожно-слизистый лейшманиоз (эспундия) – также «болезнь-хамелеон», которую очень трудно дифференцировать от лепры, сифилиса или рака носоглотки (учитывая, что для нее характерны поздние метастатические поражения).
Это форма заболевания, которая поражает как кожу, так и слизистые оболочки, разрушая мукозные мембраны горла, носа, и прилежащих мягких тканей, приводя к образованию болезненных обезображивающих изъязвлений. Больные часто погибают в результате бактериальной инфекции, истощения, аспирационной пневмонии и обструкции дыхательных путей. Кроме того, выделение лейшманий из тканей представляет значительные трудности – очень часто их вообще не обнаруживается. Рост их в питательных средах также медленный – зачастую диагноз становится понятен только на 4-6 неделе течения заболевания, только методами культивирования крови.
Прогноз зависит от конкретного вида возбудителя, лечат больных солюсурмином и полиеновыми антибиотиками (амфотерицин В). Эта форма лейшманиоза сопряжена с наиболее ярко выраженными уродствами. Больные, как правило, так и остаются с обезображенной внешностью, и вход в общество, согласно традициям стран их проживания, для них закрыт.
Висцеральный лейшманиоз (кала-аза) – «особняком» стоящая форма лейшманиоза. Опасна тем, что без лечения летальность при ней достигает 100%. Заболевание в основном поражает маленьких детей, которые заражаются им от собак – резервуаров инфекции, но болеют и взрослые. Инкубационный период при висцеральном лейшманиозе продолжается в среднем 3 месяца, но может «растягиваться» от 3 недель до 3 лет. Висцеральный лейшманиоз иногда начинается остро, с температуры 39-40С, и характеризуется длительной лихорадкой, увеличением печени и селезенки, резкой лейкопенией, анемией, прогрессирующим течением.
Но нередко заболевание начинается постепенно и незаметно. Нарастает общая слабость, появляется лихорадка, которая часто бывает волнообразной, бледность кожи, сыпь, нарастающая анемия и лейкопения.
Показательным клиническим признаком всегда является значительное увеличение печени (до пупочной линии) и селезенки (до полости малого таза) Примерно у 10% больных отмечаются цирроз печени и портальная гипертензия. На поздних стадиях болезни развиваются отеки, истощение (кахексия) и гиперпигментация (кала-азар означает «черная болезнь»).
Больные без лечения погибают, как правило, от желудочно-кишечного кровотечения. Но даже при лечении у некоторого процента больных развивается в качестве «продолжения» болезни посткалаазарный дермальный лейшманиоз, характеризующийся наличием целого спектра поражений кожи, обычно, однако, длящийся не более нескольких недель. При висцеральной форме лейшманиоза очень важно своевременное начало леченияпоздних стадиях болезни даже при интенсивном лечении летальность остается на уровне 15-25%, при этом показатель излечения превышает 90% в тех случаях, когда терапия начата своевременно.
Что касается индийского висцерального лейшманиоза, ВОЗ высказывает даже предположение о возможности полного искоренения его в Индийском регионе. Развитие новых медицинских технологий и исследование новых препаратов позволяют надеяться, что эффективность лечения лейшманиоза, особенно отдельных его форм, будет все большей и большей.
Перуанский лейшманиоз. Синоним: ута (uta.) Возбудитель - L. peruviana. Переносчик - вероятно Lu. verrucarum. Заражение происходит от больных собак (в эндемических очагах инфицировано около 50% собак. Заболевание встречается на западных склонах Анд в Перу и Аргентине на высоте от 900 до 3000 м, чаще на высоте 1800-2700 м. Клинически напоминает зоонозный лейшманиоз Старого Света. Язвы спонтанно заживают через 4 мес.
Венесуэльский лейшманиоз (Uta-like leishmaniasis) вызывается L. garnhami. Заболевание встречается в горных районах Венесуэлы. Переносчики и резервуар инфекции неизвестны. Заболевание проявляется в виде кожных язв, которые спонтанно рубцуются через 6 мес.
Восточно-африканский висцеральный лейшманиоз. Этиология. Возбудитель - L. archibaldi. Эпидемиология. Источники инфекции - человек и дикие млекопитающие из отрядов грызунов и хищников. Переносчики - москиты из рода Phlebotomus: Ph. orientalis, Ph. martini. Чаще болеют молодые люди из сельских местностей и кочевых племен. Заболеваемость носит в основном спорадический характер, но бывают и крупные эпидемические вспышки. Регистрируется в Судане, Кении, Сомали, Эфиопии, Уганде, Чаде. Патогенез. Сходен с другими формами висцерального лейшманиоза. Клиническая картина. Особенности по сравнению с другими формами висцерального лейшманиоза:
·более частое развитие на месте укуса москита папулы (до 0,5 см в диаметре) и даже язвы;
·нередкое развитие кожного лейшманоида после клинического выздоровления;
·тенденция к рецидивам болезни.
Профилактика лейшманиозов
Комплекс профилактических мероприятий включает меры, направленные на источник инфекции, на механизм передачи - переносчика и меры личной профилактики.
Для индивидуальной и групповой защиты от москитов используют различные отпугивающие средства - репелленты. В тропиках необходимы засетчивание окон и дверей, пологи над постелью, пропитанные репеллентами, края которых должны быть заправлены под матрас. Кондиционеры, электрические фумигаторы с инсектицидной таблеткой обеспечивают защиту. Для защиты от укусов насекомых в вечернее время следует носить длинные брюки и носки, одежду с длинными рукавами.
Имеются рекомендации по использованию химиопрофилактики (хлоридином или тиндурином 1 раз в неделю по возрастным дозировкам при кратковременном пребывании в тропиках.
Список используемой литературы
1. М.П Постолов, «Петр Фокич Боровский. Жизнь и деятельность (1863—1932)», Ташкент, 1961 год.
2. Н.И.Ходукин, «П.Ф.Боровский (к 50-летию открытия возбудителя кожного лейшманиоза)», «Медицинская паразитология и паразитарные болезни», 1949, т. 18, № 1.
3. П.Ф.Боровский «О сартовской язве», «Военно-медицинский журнал», 1898 год, ч. 195, с. 925.
4. Лит.: Кожевников П. В., Добротворская Н.В., Латышев Н.И., Учение о кожном лейшманиозе, М., 1947; Латышев Н.И., Кожевников П.В., Повалишина Т.П., Болезнь Боровского, М., 1953; Кассирский И.А., Плотников Н.Н., Болезни жарких стран, 2 изд., М., 1964.
5. www.plapla.ru.
6. Вестник Российского университета дружбы народов. Серия "Медицина". 1999. № 1. С. 60-64. Особенности выявления и лечения кожного лейшманиоза в некоторых Арабских странах.Л.Д. Тищенко, С.М. Хаддад, С.М. Траоре, А.Л. Тищенко, Б.С. Шабути.
.
8-09-2015, 23:35