III. Средства, воздействующие на различные уровни нервной регуляции:
1.) М-холинолитики – атропин 0,1% - 1.0. платифиллин 0,2% - 1 мл. и др. по 1-2 раза в сутки, в течение 10 дней до 4-6 недель с перерывами на 2-3 дня, через каждые 10 дней.
2.) ганглиоблокаторы: бензогексоний 0,1% - 1,0 по 2 раза, квамерон 0,03 х 3 раза; пирилен 0,005х 3 раза при упорном болевом синдроме, в сочетании с гипертонической болезнью.
3.) центральные холинолитики (дифацил, метилдиазил, апренал 2% - 1,0х 2 раза в сутки).
4.) блокаторы центральных дофаминовых рецепторов: метоклопрамид (церукал, реглан, прилеперан) и сульпирид (эглонил, догматил) – препараты избирательно воздействуют на моторику гастродуоденальной системы.
I. Средства, воздействующие на кислотно-пептический фактор интрагастрально:
1) блокаторы Н2 – рецепторов гистамина – циметидин (цинамет, тагамет, беламет) по 400 мг х2 раза в день с переходом на поддерживающую терапию по 400 мг на ночь не менее 1 месяца, ранитидин 150 мг – 2 раза в день, фамотидин 20 мг – 2 раза в день.
2) селективные блокаторы Н-холинорецепторов – гастроцепин (пирензепин) по 50 мг – 300 мг в сутки в течение 4-6 недель: поддерживающая терапия по 50 мг на ночь длительно.
3) ингибиторы натрий-калиевой АТФазы (протонной помпы) – омепразол по 30 мг утром или вечером.
I. Средства, улучшающие репаративные процессы: анаболические стероиды, метилурацил,оротат калия, пентоксил, оксиферрискарбон, аллонтон, солкасерил в дозе 8мл/сутки, в течение 2 недель с переходом на перроралбный пием препарата (по 100 мг х 3 раза в день в течение 1-2 недель).
II. Средства, влияющие на образование слизи (ликвиритон, флакарбон, биогастрон).
III. Средства, оказывающие защитное действие на слизистые (цитопротекторы): сукралфат (Вентер) по 0,5 –1,0 3 раза в день за 30 мин. до еды и 4 раз перед сном.
IV. В случаях, когда предполагается или выявлена причастность НР к возникновению и реецидивированию язвенной болезни используется:
- де-нол ( 1т.х 3 раза за 30 мин. до еды на 2-4 недели);
- метронидазол (1т.х4 раза в день);
- омепразол
- оксациллин (2г в сутки) и др. ( кларитромицин).
Терапия "второй линии" (для повторного лечения) включает ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день + висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день 7 дней.
Используется одна из семидневных схем, обеспечивающих эрадикацию НР более чем в 80 % случаев:
1. Рабепразол или омепразол 20 мг 2 раза в день или лансопразол 30 мг 2 раза в день. Препараты принимать с интервалом 12 часов
+ кларитромицин 500 мг 2 раза в день в конце еды
+ метронидазол или тинидазол 500 мг 2 раза в день в конце еды.
2 . Ингибитор протонной помпы 2 раза в день (в стандартной дозе)
+ азитромицин 1000 мг 1 раз в день 3 дня
+ амоксиллицин 1 г 2 раза в день в конце еды
3. Ранитидин висмут цитрат 400 мг 2 раза в день с едой
+ кларитромицин 250-500 мг или тетрациклин 1000 мг, или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день
+ метронидазол 500 мг 2 раза в день с едой.
4. Квадро-терапия:
Ингибитор протонной помпы 2 раза в день (в стандартной дозе)
+ висмута трикалия дицитрат 120 мг 3 раза за 30 минут до еды и 4-й раз спустя 2 часа после еды перед сном
+ метронидазол 250 мг 4 раза в день в конце еды или тинидазол 500 мг 2 раза в день в конце еды
+ тетрациклин или амоксициллин по 500 мг 4 раза в день в конце еды.
Во всех схемах метронидазол можно заменять фуразолидоном (0,1 г 4 раза или 0,2 г 2 раза в день). Оправдано применение пилобакта, в состав которого входят омепразол, кларитромицин, тинидазол. В комбинации имеется полный набор лекарств для 7-дневной эрадикационной терапии (1-я неделя), а если включить в схему препарат висмута на 7-10 дней, то по эффективности она будет соответствовать резервному варианту (2-я линия).
После окончания комбинированной эрадикационной терапии необходимо продолжить лечение еще в течение 5 недель при дуоденальной и 7 недель при желудочной локализации язв однократным назначением (в 14-16 часов) того ингибитора протонной помпы, который использовался в эрадикационных схемах, или одного из следующих препаратов: ранитидин 300 мг 1 раз в 19-20 часов; фамотидин 40 мг 1 раз в 19-20 часов; или висмута трикалия дицитрат 240 мг 2 раза в день. При неосложненной ЯБ пролонгированное лечение после окончания эрадикационного курса может не проводиться. Если в терапии этих больных используются только антисекреторные препараты, особенно блокаторы протонной помпы, то отмечается транслокация НР из антрума в тело желудка с развитием пангастрита, что существенно снижает эффективность последующей эрадикационной терапии и является фактором риска развития рака желудка.
Лекарственное лечение гастродуоденальных язв, не ассоциированных с НР
Цель лечения - купировать симптомы болезни и обеспечить рубцевание язвы. Лекарственные комбинации и схемы включают антисекреторный препарат в сочетании с цитопротектором, главным образом, сукральфатом. Используется одна из следующих схем:
1. Ранитидин 300 мг в сутки преимущественно однократно вечером (19-20 часов) и антацидный препарат (альмагель, фосфалюгель) внутрь по 1-2 дозы в межпищеварительный период 3-4 раза в день и вечером перед сном в качестве симптоматического средства для быстрого купирования болей и диспептических расстройств.
2. Фамотидин 40 мг в сутки преимущественно однократно вечером (в 19-20 ч) и антацидный препарат в качестве симптоматического средства.
3. Омепразол 20 мг в 14-15 часов и антацидный препарат в качестве симптоматического средства. Вместо омепразола может быть использован рабепразол 20 мг/сут, или лансопразол 30 мг/сут, или пантопразол 40 мг/сут.
Сукральфат (0,5-1 г 3 раза в день за 30 минут до еды и вечером перед сном натощак) назначается одновременно с антисекреторными препаратами в течение 4 недель, далее в половинной дозе в течение месяца.
Факторами, определяющими часторецидивирующее течение язвенной болезни, являются:
· обсемененность слизистой оболочки желудка НР;
· прием НПВП;
· наличие в анамнезе язвенных кровотечений и перфорации язвы;
· низкий «комплайенс» (compliance), т.е. отсутствие готовности больного к сотрудничеству с врачом, проявляющееся в отказе больных прекратить курение и употребление алкоголя, нерегулярном приеме лекарственных препаратов.
Эффективность лечения при язве желудка и гастроеюнальной язве контролируется эндоскопически через 8 недель, а при дуоденальной язве - через 4 недели.
Показания к хирургическому лечения язвенной болезни:
· Стриктуры в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке.
· Пенетрирующие и перфорирующие процессы при отсутствии регрессии патологического процесса под влиянием медикаментозной терапии.
· Продолжающиеся или рецидивирующие кровотечения, несмотря на использование эндоскопических и медикаментозных методов гемостаза.
Для профилактики обострений ЯБЖ и особенно ЯБДК, а следовательно, и их осложнений, рекомендуются два вида терапии:
1. Непрерывная (в течение месяцев и даже лет) поддерживающая терапия антисекреторным препаратом в половинной дозе, например по 150 мг ранитидина ежедневно вечером или по 20 мг фамотидина. Показаниями к проведению данной терапии являются: неэффективность проведенной эрадикациенной терапии; осложнения ЯБ (язвенное кровотечение или перфорация); наличие сопутствующих заболеваний, требующих применения нестероидных противовоспалительных препаратов; сопутствующий ЯБ эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит; возраст больного старше 60 лет с ежегодно рецидивирующим течением ЯБ, несмотря на адекватную курсовую терапию.
2. Терапия "по требованию", предусматривающая при появлении симптомов, характерных для обострения ЯБ, прием одного из антисекреторных препаратов: рабепразол, ранитидин, фамотидин, омепразол, лансопразол в полной суточной дозе в течение 3 дней, а затем в половинной - в течение 3 недель. Если после такой терапии полностью исчезают симптомы обострения, то терапию следует прекратить, но если симптомы не купируются или рецидивируют, то необходимо провести эзофагогастродуоденоскопию и другие исследования. Показанием к проведению данной терапии является появление симптомов ЯБ после успешной эрадикации НР.
Профилактика рецидивов. Сезонная профилактика – курсы приема антацидов, М-холинолитиков, седативных, анаболиков в осенне-весенний периоды. Пролонгированное применение не менее 3-4 лет поддерживающих доз блокаторов Н2 – гистаминовых рецепторов (циметидин 400 мг на ночь) или гастроцепина (50 мг на ночь) – блокатора холинорецепторов.
Физиолечение.
Стадия обострения:
1. Электросон на область глаз и сосцевидных отростков, поперечно-диагонально: частота 3,5 -5Гц, сила тока 6-8 мА, продолжительность 10-15 мин ежедневно; на курс лечения 8-10 процедур.
Для снятия функционального расстройствами центральной нервной системы, нарушения сна.
2. Электрофорез новокаина, платифиллина, кальция, цинка на надчревную область, второй электрод на спине, плотность тока 0,02-0,04 мА/см, продолжительность процедур, проводимых через день, 12-15 мин; на курс лечения 10-15 процедур.
Используется для купирования болевого синдрома.
3. Электрофорез даларгина в область проекции пилорической части желудка и луковицы ДПК, сила тока 10-20 мА, длительность процедуры от 15 до 30 мин, ежедневно, на курс 15-20 процедур.
Обладает выраженным цитопротективным действием, обеспечивающим эффективное рубцевание дуоденальных язв.
4. УВЧ в нетепловой интенсивности на область желудка и двенадцаитперстной кишки по 8-10 мин; на курс 7-8 процедур.
Обладает противовосполительным, улучшающим кровообращение, болеутоляющим, улучшающим функцию нервной системы, десенсибилизирующим действием.
5. ДМВ на область эпигастрия, мощность 40 Вт,продолжительность процедур, проводимых через день, 10-15 мин; на курс лечения 12-15 процедур.
Оказывает противовосполительное, десенсибилизирующее, иммуномоделирующее действие, улучшает кровообращения.
6. Франклинизация на область эпигастрия, на расстояние 5 см от поверхности, напряжение 10-20 кВ. прдолжительность процедур 10-15 мин, курс лечения 10-15 процедур.
Усиливает обменные тканевые процессы в области язвенной поверхности.
7. Ультразвук на 3 поля: область эпигастрия – в непрерывном режиме, ППМ 0,4-0,6 Вт/см в течение 4-5 мин и паравертебрально с обеих сторон на уровне ТVI-TXI в импульсном режиме по 2 мин, ППМ 0,2 Вт/см. Первые 5 процедур проводят через день, а затем ежедневно; на курс 10-15 процедур.
Активирует обмен веществ, по всей толще мягких тканей, в области воздействия расширяются кровеносные сосуды и в них усиливает кровоток, возбуждается нервные структуры, проявляется болеутоляющим действием, активируется репаративные процессы.
Стадия ремиссии:
8. Индуктотермия на область желудка и ДПК, частота магнитного поля 13,56 МГц, продолжительность процедур, проводимых через день, 1-20 мин; на курс лечения 12-15 процедур.
Увеличивает кровообращения, интенсивность обменных процессов, синтез глюкокортикоидов и освобождение их из связанного с белками состояния, рассасываются воспалительные очаги, понижается тонус поперечнополосатой и гладкой мускулатуры, в том числе сосудистых стенок, снижается артериальное давление, проявляется обще седативное действие, понижается возбудимость центральной и периферической нервной систем, болеутоляющее действием.
9. ПеМП НЧ на эпигастральную область. МП пульсирующее, режим прерывистый.
Интенсивность 10 мин, ежедневно, 6 процедур. Улучшает обменнные процессы, усиливает кровообращения.
10. Аппликация озокерита в область эпигастрия и сегментарно; температура 45-50С, продолжительность 10-20 мин; на курс 8-12 процедур. Способствуют улучшению крово- и лимфообращения, процессов репарации, моторики.
11. Пелоидотерапия на область эпигастрия, температура грязи 38-39С, продолжительность процедур проводимых через день, от 10 до 15 мин; на курс лечения 6-10 процедур.
Улучшает крово- и лимфообращения, процессов репарации, моторики.
12. Бальнеотерапия. Радоновые ванны с концентрацией радона 20-40 нКи/л, температура воды 36-37С, продолжительность ванны от 5 до 10-12 мин, на курс лечения 8-10 ванн, проводимых через день.
Для улучшения функционального состояния нервной, сердечно-сосудистой систем, обмена веществ, улучшения кровоснабжения желудка. Других органов брюшной полости, уменьшения спастических явлений, дискинезии, повышения общей иммунобологической резистентности.
13. Воздушно-радоновые ванны, при концентрации о,15-0,35кБк/л, температура воды 36-37С, продолжительность ванны от 5 до 10-12 мин, через день; курс лечения включает 10-15 процедур.
Для улучшения функционального состояния нервной, сердечно-сосудистой систем, обмена веществ, улучшения кровоснабжения желудка. Других органов брюшной полости, уменьшения спастических явлений, дискинезии, повышения общей иммунобологической резистентности.
14. Хлоридные натриевые ванны, концентрация 20 гл, температура воды 36-37С, продолжительность ванны от 5 до 10-12 мин, на курс лечения 8-10 ванн, проводимых через день.
Для улучшения функционального состояния нервной, сердечно-сосудистой систем, обмена веществ, улучшения кровоснабжения желудка. Других органов брюшной полости, уменьшения спастических явлений, дискинезии, повышения общей иммунобиологической резистентности.
15. Питьевые минеральные воды (углекислые гидрокарбонатные, сульфатные, гидрокарбонатно-сульфатные или сложного состава). Воду температурой 38С принимают за 60-90 мин до еды 3 раза в день по ½-3/4 стакана в день в течение 21-24 дней.
Оказывает антацидное действие, улучшает функциональное состояние желудка ДПК, уменьшает воспалительный процесс в зоне язвенного дефекта, усиливает процессы регенерации, рубцевания язвы.
Противопоказания для назначения физических факторов – резкое обострение язвенной болезни, двигательная недостаточность желудка, вызванная стенозом выходной части желудка, пенетрация язвы в другие органы, склонность к кровотечению из язвы (однократное кровотечение по прошествии года и более не является противопоказанием к физиотерапии), подозрение на злокачественное перерождение язвы желудка, общие противопоказания, исключающие применение физических факторов.
Литература
1. Внутренние болезни: Учебник для ВУЗов. В 2-х томах / под ред. А.И. Мартынова, Н.А. Мухина, В.С. Моисеева. – М.: ГЭОТАР Медицина, 2002.
2. В.Г. Ясногородский. Справочник по физиотерапии. – М.: Медицина, 1992.- 512с., ил.
3. Лычёв В.Г., Набиулин М.С., Архипов А.Г и соавт. Гастроэнтерология. Учеб. метод. пособие. / Барнаул. - 1998. - 159 с.
4. Вело Салупене. Клиническая гастроэнтерология. // Таллин, 1988. – С. 99-112.
5. Гончарик И.И. Клиническая гастроэнтерология. // Минск, 2002. – С. 116-149.
6. Крылов А.А., Земляной А.Г., Михайлович В.А. и соавт. Неотложная гастроэнтерология. // Спб., - 1997. – 216-226.-
7. Язвенная болезнь. // 7-ц3
8. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., Лядов К.В. // Кислотозависимые и ассоциированные с H.pylori заболевания органов пищеварения. // Конспект врача. Выпуск № 38. Медицинская газета № 44-45. (20-25.06.2003).
9. Рекомендации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Росс. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. – 1998. – №1. – С.105-107.
9. Шептулин А.А., Хакимова Д.Р. Алгоритм лечения больных язвенной болезнью // РМЖ. – 2003. – Т.11.№2. – С. 59-65
8-09-2015, 23:41