Противоаритмические средства



1. Классификация антиаритмических средств

Препараты I класса - блокаторы быстрых натриевых каналов мембраны, т. е. тормозящие скорость начальной деполяризации клеток с быстрым электрическим ответом (мембраностабилизаторы).

В зависимости от влияния на эффективный рефрактерный период (интервал Q-T) выделяют 3 подгруппы антиаритмических средств I класса:

препараты Iа группы - хинидин, новокаинамид, дизопирамид, аймалин - удлиняют эффективный рефрактерный период;

1. препараты Iв группы - лидокаин, тримекаин, дифенин, мексилетин - укорачивают эффективный рефрактерный период;
2. препараты Iс группы - этмозин, этацизин, пропафенон, аллапенин, флекаинид, боннекор - мало влияют на эффективный рефрактерный период.

Препараты II класса - блокаторы бета-адренорецепторов (пропранолол, метопролол, атенолол и др.) - ограничивают симпатическое воздействие на сердце, замедляют проведение импульсов в атриовентрикулярном узле и угнетают синусовый автоматизм.

Препараты III класса - блокаторы калиевых каналов (орнид, амиодарон, соталол) - равномерно удлиняют фазы реполяризации и потенциал действия.

Препараты IV класса - антагонисты кальция (верапамил) - замедляют медленный кальциевый ток, т. е. тормозят деполяризацию клеток с медленным электрическим ответом, удлиняя время проведения и рефрактерность в атриовентрикулярном узле и замедляя автоматизм синусового узла.

Антиаритмические средства: классификация

Наибольшее распространение получила модифицированная классификация по Вогану Уильямсу ( табл. 231.1 ). В основе ее лежит действие антиаритмических средств in vitro на:

- входящие токи (Na+ и Са2+);

- длительность потенциала действия ;

- автоматизм.

Действие препаратов на электрофизиологические свойства изолированных кардиомиоцитов в определенной степени отражает их антиаритмическое действие in vivo. Так, блокирование натриевых каналов и кальциевых каналов препаратами класса I и препаратами класса IV замедляет скорость проведения импульса и позволяет разорвать контур повторного входа возбуждения в участках, где максимальная скорость проведения и без того относительно невелика. Действие препаратов класса III обусловлено увеличением рефрактерности за счет удлинения потенциала действия .

Классификация эта, однако, не лишена недостатков:

- Во-первых, эффекты in vivo и in vitro могут не совпадать.

- Во-вторых, проведение зависит не только от характеристик потенциалов действия в отдельных клетках, но и от геометрической структуры проводящей ткани, а это не может учитываться в классификации, основанной на исследованиях отдельных кардиомиоцитов in vitro; не учтено также и влияние ЧСС на проводимость.

- В-третьих, в классификации не нашлось места для таких широко используемых антиаритмических средств, как аденозин и дигоксин .

Наконец, некоторым препаратам (например, амиодарону ) присущи свойства сразу нескольких классов.

Механизмы действия, показания и побочные эффекты основных антиаритмических препаратов приведены в табл. 231.4 .

Некоторые вопросы классификации, диагностики и лечения мерцательной аритмии (по рекомендациям Европейского общества кардиологов)

И.Г.Фомина, А.В.Ветлужский

Кафедра внутренних болезней № 3 лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова

Резюме
Мерцательная аритмия представляет собой одно из самых распространенных нарушений ритма сердца. Возникновение мерцательной аритмии бывает обусловлено рядом заболеваний: пороками сердца (прежде всего митральными), дисфункциями щитовидной железы, длительно существующей эссенциальной артериальной гипертонией, злоупотреблением алкоголем; в ряде случаев причина ее возникновения остается невыясненной. Мерцательная аритмия может длительное время протекать бессимптомно, что обусловливает ее позднюю диагностику и затрудняет выбор оптимального лечения. В рекомендациях Европейского общества кардиологов 2000 г. подробно представлен новый вариант клинической классификации мерцательной аритмии и алгоритмы выбора оптимальной лекарственной антиаритмической терапии с учетом длительности существования мерцательной аритмии, сопутствующих заболеваний и клинической фармакологии лекарственных средств. Четко сформулированы показания к проведению электрической кардиоверсии, обоснованы режимы антикоагулянтной терапии. В рекомендациях дана подробная сравнительная оценка антиаритмических препаратов разных классов с учетом результатов многоцентровых контролируемых исследований. В рекомендациях Европейского общества кардиологов изложены подходы к ведению больного мерцательной аритмией с позиции медицины, основанной на доказательствах.

Summary
Atrial fibrillation is one of the most commonly encountered disorders of heart rhythm. Atrial fibrillation results from a number of diseases such as heart defects (primarily mitral defects), thyroid dysfunction, lond-standing essential hypertension, and alcohol abuse. In some instances, the cause of atrial fibrillation remains unclarified. Atrial fibrillation can be asymptomatic for a long time. This fact is responsible for late diagnosis and it hampers the choice of optimal therapy. Recommendations of the European Society of Cardiologists, 2000 present in detail an updated version of the clinical classification of atrial fibrillation and algorithms for the choice of optimal drug therapy with regard to arrhythmia duration, concurrent diseases and clinical pharmacology of the drugs. The Recommendations provide well-defined indications for electric cardioversion, substantiate regimens of anticoagulant therapy, and give a detailed comparative evaluation of different antiarrhythmic drug classes taking into account results of multi-center controlled studies. The Recommendations of the European Society of Cardiologists outline approaches to management of patients with atrial fibrillation from the standpoint of evidence based medicine.

Классификация пароксизмальной МА
Группа 1 включает первый приступ как спонтанно завершившийся, так и потребовавший фармакологической или электрической кардиоверсии.
Группа 2 – повторные приступы МА у нелеченных пациентов; включает 3 подгруппы:
- бессимптомные приступы, выявляемые случайно при ЭКГ-исследовании или суточном мониторировании сердечного ритма;
- редкие, возникающие не чаще 1 раза в 3 мес;

- частые – более 1 приступа каждые 3 мес.

Группа 3 включает повторные приступы МА у пациентов, развивающиеся несмотря на прием антиаритмических препаратов с целью предотвращения приступов (в частности, блокаторов Na- и К-каналов); состоит из трех подгрупп:
- бессимптомная,
- в среднем менее 3 приступов за 3 мес,
- в среднем более 3 приступов за 3 мес.
Эта классификация удобна с практической точки зрения. При проспективном наблюдении пациент может оставаться в той же группе, если проводимая антиаритмическая терапия достаточно эффективна; в случае ее недостаточной эффективности возможна смена подгруппы или переход в группу хронической МА. Данная классификация, подобно другим общепринятым, не отражает всех аспектов МА, однако ее положения указывают на необходимость четкого установления происхождения обсуждаемого нарушения ритма сердца.
У 80% больных возникновение МА бывает обусловлено заболеваниями сердца, в том числе приобретенными (преимущественно, митральными) и врожденными (среди которых особое место в практике терапевта занимает дефект межпредсердной перегородки) пороками сердца [11, 12]. Кроме того, развитие МА может быть связано с артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца (ИБС), острым инфарктом миокарда, констриктивным перикардитом, гипертрофической и дилатационной формами кардиомиопатии (КМП), тромбоэмболией легочной артерии, тиреотоксикозом, острой дыхательной недостаточностью и хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [13, 14]. МА наблюдается также при инфильтративном поражении миокарда в рамках амилоидоза, гемохроматоза, а также при опухолях сердца. Обсуждаются также и другие причины возникновения МА – пролапс митрального клапана с митральной регургитацией, кальцификация митрального кольца и идиопатическое расширение правого предсердия. В ряде случаев МА может являться осложнением кардиохирургических вмешательств – шунтирования коронарных артерий, митральной комиссуротомии, протезирования клапанов или торакальной хирургии. У некоторых пациентов, особенно молодого возраста, МА может быть связана с наличием другой пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, особенно часто при наличии синдрома преждевременного возбуждения желудочков (СПВЖ).
Стало известно, что мутации в хромосоме 10 (g22–24), а также генетический полиморфизм альфа- и бета-адренорецепторов приводят к возникновению семейных случаев мерцательной аритмии. Впервые это было доказано P. Brugada и соавт.(1997), описавшими три семьи. У 21 из 49 родственников наблюдалась МА, двое из них умерли в возрасте 2 и 46 лет от острого нарушения мозгового кровообращения. Таким образом, исходя из результатов вышеприведенных исследований, можно утверждать, что МА может иметь генетическую предрасположенность.
В 30% случаев МА возникает без предшествующей патологии сердца [5]. МА может развиться в виде острого приступа (например, при острой интоксикации) и исчезать при устранении этиологического фактора. В качестве причин МА следует отметить острую алкогольную интоксикацию (так называемый праздничный кардиальный синдром), электротравму и ряд других. Четкое выявление этиологии МА является принципиально важным, поскольку успешное устранение причины может привести к полному исчезновению аритмии [15]. При недавно обнаруженной МА необходимо исключить тиреотоксикоз или другую дисфункцию щитовидной железы.
В связи с нарастанием интенсивности воздействия некоторых неблагоприятных факторов, в том числе экологических и социальных, в РФ закономерно наблюдается увеличение частоты возникновения заболеваний сердечно-сосудистой системы (в частности, МА). Кроме того, нередко у одного больного можно выявить сочетание заболеваний. Так, у больных ИБС нередко выявляются нарушения функции щитовидной железы и длительные курение и/или злоупотребление алкоголем, – ситуации, при которых риск развития МА значительно возрастает.
При сборе анамнеза у больного МА целесообразно уточнить следующие моменты – наличие и виды симптомов, обстоятельства их возникновения, частота и длительность приступов, время появления первого эпизода, длительность настоящего или предшествующего эпизодов. Следует отдельно оценить эффективность и безопасность предшествующей лекарственной терапии, уточнив дозы и длительность приема препаратов. Если пациент предъявляет жалобы на стенокардию, необходимо четко определить, возникают ли ангинозные приступы только во время МА или независимо от нее. В последнем случае можно обсуждать наличие ИБС.
Минимальный план обследования пациента с недавно выявленной МА должен включать регистрацию ЭКГ в 12 отведениях, определение уровня гормонов щитовидной железы. В случае необходимости целесообразно оценить сывороточные концентрации электролитов. Наличие органической патологии сердца следует выявлять при осмотре больного, эхокардиографии (Эхо-КГ) в М- и В- режимах с оценкой размеров камер сердца и показателей сократительной функции миокарда, выявлением внутрисердечных тромбов. Некоторым пациентам показано проведение суточного мониторирования ЭКГ с возможным использованием тестов с физической нагрузкой, на основании результатов которых в ряде случаев можно судить о роли вегетативной нервной системы в генезе МА.
Патогенез МА обусловлен феноменом множественных "реентри" в фибрилллирующих предсердиях. Результаты недавних исследований указывают, что образование множества очагов возбуждения в миокарде предсердий может вызывать МА, а абляция их может приводить к исчезновению аритмии [16]. Важная роль в патогенезе МА принадлежит также увеличению неравномерности рефрактерного периода и замедлению скорости проведения, ведущих к возникновению аритмии. Среди других факторов, ведущих к возникновению и поддержанию МА, следует отметить изменения вегетативной нервной системы (ВНС), экстрасистолии, механическое растяжение миокарда предсердий [17], анизотропию проводимости [18] и процесс старения ткани сердца. Повреждение симпатических и парасимпатических волокон может приводить к гиперчувствительности к катехоламинам и способствовать увеличению различия рефрактерности в разных участках миокарда [17].

Лечение пароксизмальной МА
Восстановление синусового ритма имеет несколько преимуществ: улучшение состояния пациента, улучшение гемодинамического статуса и, возможно, снижение риска эмболии. Спонтанное восстановление синусового ритма наблюдается у 48% пациентов с пароксизмальной формой МА или недавно (в течение 24 ч) возникшей МА. Длительность МА является наиболее важным фактором, определяющим возможность спонтанного восстановления синусового ритма, причем тенденция к спонтанному восстановлению уменьшается с увеличением длительности МА.
Уточнение происхождения МА в каждом конкретном случае позволяет оптимизировать антиаритмическую терапию. Согласно классификации "Сицилианский гамбит" в качестве одной из основных мишеней антиаритмических средств рассматриваются натриевые и калиевые каналы [22]. С целью удлинения рефрактерного периода используются блокаторы натриевых каналов, в частности новокаинамид, дизопирамид, пропафенон или флекаинид, а также препараты, в большей степени блокирующие калиевые каналы – амиодарон и соталол. Тактика лечения МА представлена на рис.1. При приступе МА, продолжающемся менее 48 ч можно применять различные антиаритмические препараты. Для оценки эффективности препарата необходимо учитывать частоту спонтанной кардиоверсии при недавно возникшей аритмии и время, в течение которого произошло восстановление ритма [23]. Антиаритмический эффект следует оценивать через несколько часов, учитывая особенности фармакокинетики и фармакодинамики препарата [23]. МА может значительно снижать качество жизни пациентов, однако не всегда является жизнеугрожающей аритмией.
Дигоксин длительное время рассматривался в качестве основного препарата для купирования МА, что подтверждается результатами контролируемых исследований [24–26]. Кроме того, дигоксин эффективен в лечении МА с сопутствующей ХСН. Этот эффект, по-видимому, в большей степени связан с улучшением гемодинамики в результате положительного инотропного действия препарата, чем с электрофизиологической составляющей его действия.
По результатам плацебо-контролируемых исследований, флекаинид или пропафенон при внутривенном введении восстанавливают синусовый ритм в течение нескольких часов приблизительно у 81% пациентов [27–30]. Доказано, что пероральные флекаинид и пропафенон эффективны для купирования недавно возникшей МА, а также в качестве длительной терапии [31–34]. Препараты 1C класса не показаны пациентам с ХСН, низкой фракцией выброса, выраженными нарушениями проводимости.
Фармакологическое купирование недавно возникшей МА требует осторожного подхода и знания фармакологических особенностей применяемых препаратов. Проведение электрической кардиоверсии показано пациентам, у которых наблюдаются эпизоды МА, сопровождающиеся нарушениями гемодинамики, а также при неэффективности лекарственной терапии [35–40].

Лечение постоянной МА
Тактика лечения постоянной МА приведена на рис. 2. Техникой выбора восстановления синусового ритма у пациентов с хронической МА остается трансторакальная электрическая кардиоверсия. Рекомендуемая начальная мощность составляет 200 Дж; показано, что проведенная в данном режиме процедура эффективная у 75% пациентов [41]. Если синусовый ритм не восстановился, применяется следующая мощность – 360 Дж. С целью профилактики фибрилляции желудочков необходимо синхронизировать разряд с R-волной ЭКГ. По данным различных авторов, эффективность трансторакальной кардиоверсии составляет 65 – 90% [35–40, 42]. Данная процедура является сравнительно безопасной при условии ее проведения после соответствующей подготовки пациента, под прикрытием антикоагулянтной терапии и ЭКГ-контролем.
У пациентов с МА, существующей более 48 ч, следует применять оральные антикоагулянты в течение 3 предшествующих недель и 1 мес после кардиоверсии. Несмотря на то что обоснованность данной рекомендации остается не вполне доказанной, результаты отдельных работ свидетельствуют, что риск эмболических осложнений возрастает от 1 до 5,3% при отсутствии антикоагулянтной терапии [43].

Профилактика рецидива МА
При отсутствии профилактической антиаритмической терапии МА рецидивирует с частотой 44–85% через 12 мес после кардиоверсии. Если проводится профилактическая антиаритмическая терапия, то риск


8-09-2015, 23:48