Результаты метанализа свидетельствуют, что у 50% пациентов хинидин поддерживает синусовый ритм в течение 12 мес по сравнению с 25 % в контрольной группе, однако при применении данного препарата отмечается уменьшение выживаемости больных. В ряде исследований производили сравнение эффективности флекаинида и пропафенона [47, 48].
В последнее время отмечается особый интерес к препаратам III класса [47, 49]. Так, показано, что соталол обладает сопоставимой с хинидином эффективностью в отношении поддержания синусового ритма, при этом соталол характеризуется лучшей переносимостью [50]. Частота желудочковых сокращений в момент рецидива была значительно ниже при приеме комбинации соталола с дигиталисом, в то время как у пациентов, принимавших хинидин, – при возникновении рецидива.
Эффективность амиодарона оказалась выше по сравнению с другими классами антиаритмических препаратов даже в тех случаях, когда этот препарат назначался после того, как была констатирована неэффективность иных средств [48, 49]. Исходя из результатов исследования с применением комбинации повторных электрических кардиоверсий с антиаритмической терапией, согласно протоколу которого пациенты не получали антиаритмических препаратов после первой кардиоверсии, в случае рецидива повторную кардиоверсию проводили в ранние сроки и назначали последовательно соталол, флекаинид и амиодарон, общая частота сохранения синусового ритма спустя 1 год составила 42%, спустя 4 года – 27% [48]. Кроме того, показано, что при проведении этапной кардиоверсии с применением соталола и пропафенона синусовый ритм через год сохранялся у 55% пациентов.
Дигоксин представляет собой препарат, эффективность которого общепризнана в отношении контроля сердечного ритма при МА, особенно при наличии ХСН [51]. Тем не менее показано, что дигоксин не влияет на желудочковый ритм при физической нагрузке [52], и считается, что этот эффект скорее всего не связан с неадекватным уровнем препарата в плазме [53]. Оба эффекта связаны с непрямым вагомиметическим действием гликозидов.
Последние исследования подтвердили эффективность дигоксина в снижении желудочкового ритма [25]. Данный эффект проявляется относительно быстро сразу после начала терапии дигоксином и связан с ранним ваготоническим влиянием препарата на АВ-узел. Однако контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС) дигоксином не является достаточно убедительным. Так, для достижения ЧСС<100 уд/мин требуется от 6 до 12 ч, поэтому в ряде последних исследований изучаются дополнительные препараты для контроля проводимости через АВ-соединение [23].
Верапамил и дилтиазем являются наиболее часто применяемыми препаратами, в том числе в неотложных ситуациях [54, 55]. Отрицательный инотропный эффект пероральных антагонистов кальция обусловливает необходимость их осторожного использования у пациентов с ХСН. Антагонисты кальция целесообразнее назначать пациентам с хроническими обструктивными заболеваниями легких, у которых возможности применения бета-блокаторов ограничены. Показано, что при назначении верапамила или дилтиазема для контроля ЧСС наблюдается увеличение толерантности к физической нагрузке [56].
Кроме того, для контроля сердечного ритма при МА также используются бета-блокаторы [57–61]. Длительный прием этих препаратов рассматривается как безопасная терапия и предотвращает эффекты чрезмерной активации симпатической нервной системы. Атенолол более эффективен в устранении тахикардии, связанной с МА, по сравнению с дигоксином. При применении данного препарата отмечается повышение толерантности к физической нагрузке и улучшение качества жизни [58]. Назначение бета-блокаторов следует проводить с осторожностью у пациентов с ХСН.
Помимо вышеперечисленных медикаментозных методов лечения за последние два десятилетия разрабатываются и внедряются в клиническую практику хирургические методы лечения МА, однако показания к их применению остаются до конца не сформулированными.
Таким образом, последние рекомендации ЕКО по диагностике и лечению МА представляют большую ценность для практических врачей, так как в них наиболее полно и в то же время четко (с применением алгоритмов и схем лечения) отражены подходы к ведению больных МА. По-видимому, данные рекомендации могут быть использованы в качестве одной из составляющих при разработке отечественных стандартов по диагностике и лечению МА.
Антиаритмические средства
Для устранения эктопических нарушений ритма сердца антиаритмические средства должны оказывать определенное воздействие на электрофизиологические свойства клеток миокарда, осуществляемое различными путями:
1. Замедлением скорости потенциала действия, способствующим замедлению проведения возбуждения. Такое влияние оказывают в терапевтических дозах хинидин, новокаинамид и аймалин. "Чистые" бета-адреноблокаторы и амиодарон не влияют на скорость нарастания потенциала действия.
2. Снижением возбудимости миокарда. Этим свойством обладают большинство антиаритмических средств и сердечные гликозиды.
3. Удлинением времени эффективной рефрактерности, что имеет значение для устранения импульсов, возникающих через слишком малый интервал после нормального сокращения, а также при тахикардиях. Период эффективной рефрактерности удлиняется под влиянием хинидина, новокаинамида.
4. Сокращением периода относительной рефрактерности, которое наступает под влиянием ксикаина (лидокаина) и дифенина, приводит к укорочению интервала, при котором внеочередной импульс может вызвать сокращения сердца.
5. Угнетением очагов эктопического автоматизма, которое связано с удлинением времени диастолической деполяризации. Этим свойством в наибольшей степени обладают аймалин, хинидин и новокаинамид, в меньшей - дифинин.
6. Увеличением скорости проведения возбуждения, что может способствовать гомогенизации проведения возбуждения и препятствовать феномену "повторного входа" (re-entre). Таков механизм действия изадрина.
7. Устранением различия в скорости проведения возбуждения и показателях рефрактерности соседних волокон (устранение феномена "повторного входа"). Такой эффект дают бета-адреноблокаторы.
8. Угнетением следовых потенциалов, что, по-видимому, оказало бы существенное влияние на нарушения ритма сердца.
9. Снижением чувствительности сердца к электрическому разряду и уменьшение опасности возникновения фибрилляции желудочков.
В настоящее время считается, что аритмии возникают либо вследствие нарушений процессов импульсообразования, либо в результате нарушений распространения возбуждения по сердцу, либо, наконец, вследствие сочетания обоих механизмов. В связи с этим об эффективности различных антиаритмических препаратов судят по их влиянию на один из перечисленных механизмов развития аритмий и связанные с ними трансмембранные ионные токи.
В зависимости от механизма действия все применяемые в клинике собственно антиаритмические средства делят на несколько классов:
I класс - вещества с прямым блокирующим действием на мембрану - мембраностабилизирующие средства, который подразделяется на подклассы IА; IВ; IС;
II класс - блокаторы бета-адренорецепторов;
III класс - блокаторы кальциевых каналов.
К этим классам необходимо добавить следующие средства: воздействующие на электролиты, сердечные гликозиды, адреномиметические и холинолитические вещества.
Класс I включает наибольшее количество антиаритмических препаратов, обладающих местным анестезирующим действием различной степени выраженности. В меньших концентрациях, необходимых для выявления антиаритмического действия, они оказывают влияние на электрофизиологические характеристики волокон миокарда. Основным свойством этих препаратов является их способность уменьшать максимальную скорость деполяризации клетки миокарда в результате антагонистического взаимодействия с быстрыми натриевыми каналами мембраны клетки. В терапевтических концентрациях указанное действие ассоциируется с увеличением порога возбудимости, угнетением проводимости и увеличением эффективного рефрактерного изменения как потенциала покоя мембраны клетки, так и продолжительности потенциала действия, но неизменно регистрируется подавление спонтанной диастолической деполяризации клеток проводящей системы сердца.
Препараты данного класса обеспечивают терапевтический эффект у больных с аритмиями, возникающими в результате циркуляции волны возбуждения по замкнутому кругу, путем изменения эффективного рефрактерного периода, а у больных с аритмиями, в основе которых лежит механизм усиления автоматии или уменьшения порога возбудимости, путем подавления спонтанной диастолической деполяризации.
К классу IА относятся следующие препараты:
Аймалин (гилуритмал)
- антиаритмический препарат, алкалоид раувольфии змеевидной. Вызывает снижение возбудимости миокарда, замедление атрио-вентрикулярной и внутрижелудочковой производимости, подавление автоматии синусового узла. Не оказывает выраженного влияния на сократимость миокарда и артериальное давление, хотя в отдельных случаях может вызвать снижение артериального давления. Назначается для лечения и профилактики пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, пароксизмальной желудочковой тахикардии, пароксизмов мерцания и трепетания предсердий, наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии.
Режим дозирования. Выпускается в драже, растворе для внутривенного и внутримышечного введения. Взрослым вводят внутривенно в дозе 50 мг в течение 2-4 мин. Внутримышечно вводят в дозе 50 мг через каждые 3-4 часа. Средняя суточная доза 150-300 мг на 4-6 приемов.
Ритмилен (корапейс, ритмодан). Режим дозирования. Выпускается в капсулах. Назначается по 1 капсуле 3-4 раза в сутки.
Нео-гилуритмал. Режим дозирования. Выпускается в таблетках, назначается по 1 табл. 3-4 раза в сутки.
Новокаинамид. Режим дозирования. Выпускается в таблетках и в растворе для инъекций. Назначается по 1-2 таблетки 3-4 раза в сутки. В/м и в/в - индивидуальных дозах.
Кинидин дурулес (хинидин). Режим дозирования. Выпускется в таблетках. Назначается 2-5 табл. утром и вечером, поддерживающая доза - 3 табл. утром и вечером.
Пульснорма. Режим дозирования. Выпускается в драже. Назначается по 2 драже 3-4 раза в сутки. Поддерживающая доза - по 1 драже 3-4 раза в сутки.
К классу IВ относятся следующие препараты:
Лидокаин.
Он является активным местноанестезирующим и антиаритмическим средством. Вызывает все виды местной анестезии. Стабилизирует клеточные мембраны, блокирует натриевые каналы, в миокарде подавляет автоматию эктопических очагов, главным образом в желудочках; практически не угнетает проводимость и сократимость миокарда. Способствует выходу ионов калия из клеток миокарда и ускоряет процесс реполяризации клеточных мембран, укорачивает продолжительность потенциала действия и эффективного рефрактерного периода. Назначается для лечения и профилактики желудочковых нарушений сердечного ритма.
Режим дозирования. Выпускается в растворе для в/в и в/м инъекций. Назначение дозы индивидуально.
Риталмекс (мекситил). Режим дозирования. Выпускается в капсулах. Назначается по схеме: в первый прием - 400-600 мг, затем каждые 6 часов по 200 мг. В последующие дни (2-й и дальше) по 200 мг каждые 8 часов.
К классу IС относятся следующие препараты:
Аллапинин.
Антиаритмический препарат, блокирующий натриевые каналы мембран кардиомиоцитов. Укорачивает рефрактерный период предсердий и желудочков или изменяет его. Замедляет проведение возбуждения по предсердиям, пучку Гиса, волокнам Пуркинье. Не угнетает функции автоматизма синусового узла, не оказывает отрицательного ионотропного действия на миокард, не изменяет системное артериальное давление. Назначается для лечения наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии, пароксизмов мерцания и трепетания предсердий, пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, пароксизмальной желудочковой тахикардии для лечения аритмии при инфаркте миокарда.
Режим дозирования. Выпускается в таблетках, в растворе для инъекций. Назначается за 30 минen до еды через каждые 8 часов по 25 мг. Возможно увеличение дозы до 50 мг каждые 8 часов. Парентеральное лечение назначается индивидуально.
Этацизин. Режим дозирования. Выпускается в таблетках. Назначается по 1 табл. 3 раза в сутки.
Этмозин. Режим дозирования. Выпускается в таблетках. Назначается по 1 табл. 3-4 раза в сутки.
Ритмонорм. Режим дозирования. Выпускается в таблетках, в растворе для инъекций. Назначается индивидуально.
Класс II - это группа антиаритмических препаратов, включающих в себя пропранолол и другие бета-блокаторы, оказывающие антиаритмическое действие в основном благодаря блокаде симпатической стимуляции, которая осуществляется через бета-рецепторы. Блокаторы бета-адренорецепторов, подавляя активность аденилатциклазы клеточной мембраны, тормозят образование цАМФ, которая является внутриклеточным передатчиком действия катехоламинов.
В терапевтических концентрациях, не оказывающих прямого действия на мембрану клетки здорового миокарда, бета-адреноблокаторы не влияют на трансмембранный потенциал, максимальную скорость деполяризации волокон миокарда предсердий, желудочков и волокон Пуркинье.
Блокаторы бета-адренорецепторов предупреждают усиление спонтанной диастолической деполяризации, вызываемой катехоламинами. Поэтому под влиянием этих препаратов происходит уменьшение частоты синусовых импульсов и устранение эктопических импульсов, в основе которых лежит указанный механизм действия. Бета-адреноблокаторы увеличивают эффективный рефрактерный период предсердий, функциональный и эффективный рефрактерные периоды предсердно-желудочкового узла. Однако при этом существенно не изменяется проводимость и рефрактерность специализированной проводящей системы Гиса - Пуркинье и дополнительных трактов.
Бета-адреноблокаторы обладают отрицательным ионотропным действием и уменьшают сердечный выброс, потребление миокардом кислорода, коронарный кровоток, при этом периферическое сопротивление увеличивается. Продолжительность ионотропного действия меньше, чем хронотропного.
Бета-адреноблокаторы различаются по избирательности действия на бета-1- и бета-2-адренорецепторы. В связи с этим препараты, блокирующие оба вида рецепторов, называются некардиоселективные, а препараты, блокирующие бета-1-адренорецепторы, относятся к кардиоселективным.
Пропранолол (анаприлин, индерал, обзидан)
- неселективный бета-адреноблокатор. Обладает антиангинальным, гипотензивным и антиаритмическим эффектами. Уменьшает автоматию синусового узла, урежает число сердечных сокращений, замедляет атриовентрикулярную проводимость, снижает сократимость миокарда, снижает потребность миокарда в кислороде. Снижает возбудимость миокарда, уменьшает возникновение эктопических очагов, оказывает мембраностабилизирующее действие. Оказывает гипотензивное действие. Назначается при наджелудочковой форме аритмии, мерцании и трепетании предсердий, желудочковой экстрасистолии.
Режим дозирования. Препарат выпускается в таблетках, капсулах, растворе для инъекций. Назначается по 10-40 мг 1-3 раза в сутки. Парентеральное лечение назначается индивидуально.
Коргард. Режим дозирования. Выпускается в таблетках. Назначается по 20-80 мг 1-2 раза в сутки.
Соталол (соталекс). Режим дозирования. Выпускается в таблетках. Назначается по 20-80 мг мг 1-2 раза в сутки.
Атенолол (атенова, атенобене, бетакард, тенормин, хайпотен)
- селективный бета-адреноблокатор. Сохраняет свойства бета-адреноблокаторов. Не обладает внутренней симпатометической и мембраностабилизирующей активностью. Не вызывает спазм бронхов. Назначается для лечения и профилактики наджелудочковых форм аритмии, тахикардии синусовой, желудочковой экстрасистолии.
Режим дозирования. Выпускается в таблетках. Назначается по 25-100 мг 1-3 раза в сутки.
Особенностью электрофизиологического действия препаратов класса III является значительное увеличение продолжительности потенциала действия миокардиальных клеток. Эти препараты не обладают местным анестезирующим действием и обладают крайне слабо выраженными свойствами, присущими II классу антиаритмических препаратов.
Амиодарон (кордарон, опакордэн, седакорон)
- противоаритмическое и антиангинальное средство. Увеличивает продолжительность потенциала действия и эффективный рефрактерный период кардиомиоцитов во всех отделах сердца. Уменьшает автоматию синусового узла, урежает число сердечных сокращений, замедляет атриовентрикулярную проводимость, снижает возбудимость миокарда. Назначается для лечения и профилактики наджелудочковых и желудочковых форм аритмии.
Режим дозирования. Выпускается в таблетках и в растворе для инъекций. Внутрь назначается по 100-200 мг по схеме. Парентеральное лечение индивидуально.
К классу IV относятся препараты, являющиеся ингибиторами переноса ионов кальция, - блокаторы кальциевых каналов.
Верапамил (изоптин, лекоптин, фаликард)
- антиаритмическое, антиангинальное, гипотензивное средство. Уменьшает частоту и силу сердечных сокращений, замедляет атриовенрикулярную проводимость. Уменьшает потребность миокарда в кислороде. Вызывает расширение коронарных артерий и увеличение коронарного кровотока, понижает тонус периферических артерий. Назначается для лечения и профилактики наджелудочковых форм аритмии.
Режим дозирования. Выпускается в таблетках и растворе для инъекций. Внутрь назначается по 40-80 мг 1-3 раза в сутки. Парентеральное лечение индивидуально.
Среди препаратов других групп, применяемых при нарушениях ритма, чаще всего используются препараты, содержащие ионы калия и магния: панангин, аспаркам, калий-нормин, а также сердечные гликозиды в индивидуальных дозах при лечении наджелудочковых форм аритмии.
В последние годы для купирования пароксизмальных наджелудочковых тахикардий применяют препарат, улучшающий метаболизм миокарда: аденозинфосфат, аденокор.
Фармакологическое действие
Антиаритмическое средство I класса, алкалоид аконита белоустого. Блокирует "быстрые" натриевые каналы мембран кардиомиоцитов. Вызывает замедление AV и внутрижелудочковой проводимости, укорачивает эффективный и функциональный рефрактерные периоды предсердий, AV узла, пучка Гиса и волокон Пуркинье, не влияет на продолжительность интервала QT, проводимость по AV узлу в антероградном направлении, ЧСС и АД, сократимость миокарда (при исходном отсутствии явлений сердечной недостаточности). Не угнетает автоматизм синусного узла, не оказывает отрицательного инотропного и гипотензивного действий. Оказывает умеренное спазмолитическое, коронарорасширяющее, холиноблокирующее, местноанестезирующее и седативное действие. При приеме внутрь эффект развивается через 40-60 мин, достигает максимума через 4-5 ч и продолжается 8 ч и более. При в/в введении антиаритмическое действие проявляется через 15-20 мин и длится 6-8 ч (с максимумом через 2 ч).
Фармакокинетика
Биодоступность - 40%, имеет эффект "первого прохождения" через печень, объем распределения при в/в введении и приеме внутрь - 42 и 690 л соответственно. Проникает через ГЭБ. Один из трех основных метаболитов понижает АД. T1/2 - 1-1.2 ч. Выводится почками. Удлинение T1/2 отмечено при длительном применении, ХПН (в 2-3 раза), циррозе печени (в 3-10 раз).
Показания
Наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная желудочковая тахикардия, пароксизм мерцания и трепетания предсердий, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (в т.ч. при синдроме WPW), аритмии на фоне инфаркта миокарда.
Режим дозирования
Внутрь, в/м, в/в. Внутрь, по 25 мг 3 раза в сутки за 30 мин до еды, запивая теплой водой (перед приемом таблетки желательно измельчить); при отсутствии эффекта - 100 мг/сут в 4 приема, возможно увеличение дозы до 50 мг 3-4 раза в день. Продолжительность лечения - до нескольких месяцев. Высшая разовая доза - 150 мг, суточная - 300 мг. В/в вводят медленно, в течение 5 мин из расчета 0.3-0.4 мг/кг, при необходимости повторяют введение в той же дозе через 6 ч, предварительно разведя в 20 мл 0.9% раствора натрия хлорида. В/м вводят каждые 6 ч из расчета 0.4 мг/кг. При тяжелой ХПН требуется снижение дозы.
Побочное действие
Со стороны нервной системы: головокружение, головная боль, диплопия, атаксия. Со стороны ССС: замедление внутрижелудочковой проводимости, аритмогенное действие, синусовая тахикардия (при длительном применении), изменения на ЭКГ: удлинение интервала PQ, расширение комплекса QRS. Прочие: аллергические реакции, гиперемия кожи лица.
Противопоказания
Гиперчувствительность, AV блокада II и III степени (без кардиостимулятора), сердечная недостаточность II-III ст, тяжелые печеночная и/или почечная недостаточность. С осторожностью - AV блокада (I степени) и нарушения внутрижелудочковой проводимости, СССУ, беременность, период лактации.
Особые указания
При появлении головной боли, головокружения, диплопии следует уменьшить дозу. При появлении синусовой тахикардии на фоне длительного приема показаны бета-адреноблокаторы (малые дозы). Повторное парентеральное введение допускается только через 6 ч. Назначение пациентам с AV блокадой I ст., СССУ и тяжелой сердечной недостаточностью проводится лишь в условиях стационара при врачебном наблюдении и ЭКГ-контроле. В I триместе беременности назначается по жизненным показаниям.
Лекарственное взаимодействие
Ингибиторы микросомального окисления повышают риск развития токсических эффектов. Индукторы микросомальных ферментов печени уменьшают эффективность. Антиаритмические средства др. классов повышают риск аритмогенного действия. Усиливает эффект недеполяризующих миорелаксантов.
Еще в этой группе:
|