Имеет значение острота возникновения высыпаний, их распространенность, тенденция к диссеминации, выраженность гиперемии и др. При этом, в соответствии с явлениями психосоматического параллелизма, с тяжелым течением дерматоза сопряжена большая частота и тяжесть нозогений.

Значительная роль в формировании нозогенных реакций принадлежит структуре личности. В ряду конституциональных аномалий, предрасполагающих к манифестации психогений, преобладают патохарактерологические девиации истерического, шизоидного и психастенического круга.

Первостепенную роль при этом, как показали наши исследования, играет выступающая в рамках расстройств личности акцентуация на проблемах красоты и совершенства собственного внешнего облика; при дерматитах, поражающих открытые участки кожи, такого рода акцентуация амплифицируется, приобретая характер кататимного комплекса. Значительный вклад в формирование нозогений вносят такие врожденные, либо приобретенные патохарактерологические свойства как акцентуированная сенситивность(обостренная чувствительность), ранимость в интерперсональных отношениях. Большое значение приобретают и врожденные невропатические стигмы, проявляющиеся склонностью к кожным реакциям (зуд, покраснение), обнаруживающимся даже при незначительных стрессорных ситуациях.

Наиболее уязвимой в плане нозогенных реакций категорией больных являются молодые женщины с расстройствами личности драматического кластера. Угроза потери внешней привлекательности сопряжена в этих случаях с формированием затяжных гипотимических состояний, нередко осложняющихся суицидальными попытками. Болезненно переносят наличие косметического дефекта и пациенты с акцентуацией по нарцисcическому типу. Даже субсиндромальные проявления кожного заболевания являются в этих случаях поводом для обращения к дерматологу, а зачастую и к представителям нетрадиционной медицины (экстрасенсы, народные целители).

Существует ряд исследований, в которых рассматриваются нозогении при различных дерматозах.

Среди нозогений, наблюдающихся в дерматологической клинике, по данным изучения выборки из 33 больных хроническими дерматозами фациальной локализации — розацеа, себорейный дерматит, преобладают депрессивные реакции, а также реакции с выявлением социофобий и сенситивных идей отношения.

При психологическом исследовании у больных изученной выборки выявлены доминирующие психологические типы реагирования: тревожно-невротический (58% больных) с восприятием кожных высыпаний как физического дефекта, мешающего в повседневной жизни, и сенситивный (42%) со стремлением избавиться от косметических дефектов. Тревожно-невротический тип реагирования формируется при наличии у больных алекситимии (у 69% больных розацеа и у 40% — себорейным дерматитом), психологических защит в виде подавления и регрессии; сенситивный тип реагирования — при наличии алекситимии (у 31% больных розацеа и у 60% — себорейным дерматитом), психологических защит в виде отрицания, компенсации, регрессии и реактивного образования.

Максимальные значения у больных изученной выборки набрали такие виды психологической защиты как отрицание — 86,4%, подавление — 81,8%, регрессия — 77,3%, интеллектуализация — 77,3%, реактивное образование — 90,9%. У пациентов отмечалось снижение качества жизни за счет проблем в коммуникативной, профессиональной и сексуальной сферах (средний показатель ДИКЖ составил 16,5 баллов из 30 максимальных); больные субъективно оценивали свое состояние как средней тяжести.

2.1.1. Депрессивные реакции протекают с преобладанием тревожной (соматизированная тревога. В психологическом исследовании у 33 пациентов с розацеа и себорейным дерматитом выявлены такие механизмы соматизации тревоги, как вытеснение и формирование демонстративных форм поведения), ипохондрической и истерической симптоматики.

Аффективная патология чаще всего ограничена депрессиями легкого уровня. Гипотимия (сниженное настроение, плаксивость, раздражительность, плохой сон) сопряжена с идеями физического недостатка — косметического дефекта (обезображенности кожи лица и открытых частей тела). На первом плане — тревожные опасения по поводу исхода заболевания, страх пожизненного уродства, сопряженный с чувством безнадежности (тревожная депрессия). Наблюдается также стойкая фиксация на телесных ощущениях (зуд, жжение, стягивание кожи), регистрация малейших изменений в структуре кожных высыпаний, тщательный анализ результатов терапевтических мероприятий, как правило завершающийся их пессимистической оценкой (ипохондрическая депрессия).

Клинические проявления истерической депрессии отличает склонность к драматизации ситуации, многообразие жалоб, сопровождающихся необычными для дерматологической патологии телесными сенсациями (истероалгии, телесные фантазии) и конверсионными расстройствами. Наряду с этим наблюдается экзацербация и психопатических девиаций, реализующаяся попытками манипуляции родственниками или медперсоналом, а также суицидальным шантажом.

2.1.2. Реакции с выявлением социофобий и сенситивных идей отношения сопровождаются болезненным восприятием косметического дефекта, идеями неполноценности. На первом плане — обостренная стеснительность, связанная с утратой внешней привлекательности, и избегающее поведение. Круг общения ограничивается ближайшими родственниками, уже привыкшими в представлении больных к изменениям внешнего облика, обусловленным кожными высыпаниями. При необходимости появиться на людях возникает выраженный дискомфорт, усиливаются явления социофобии, нарастает тревога, неуверенность в себе, предпринимаются попытки разными путями скрыть изъяны кожных покровов (постоянное ношение головного убора — в случаях алопеции; темные очки, наложение тонального крема, пудры — при маскировании высыпаний на лице).

В более тяжелых случаях в клинической картине психогении, наряду с социофобией, выступают и сенситивные идеи отношения.

Распространенные эритематозные высыпания, расчесы, корки, ссыпающиеся с поверхности очагов чешуйки, участки алопеции расцениваются теперь не только как собственное «уродство», но и как дефект, неприятный для окружающих. Появляясь на публике, пациенты замечают изменившееся — презрительное — отношение к себе. В обществе незнакомых людей ловят на себе «брезгливые» взгляды, на работе обращают внимание на избегающее поведение сотрудников (обходят стороной, не подают руки, отворачиваются).

2.2. Патологическое развитие личности

Формируется в тех случаях, когда кожное заболевание приобретает затяжное течение. По нашим данным, среди дерматологических больных превалируют паранойяльно-ипохондрические, сенситивные, а также экспансивно-шизоидные типы развития.

Почвой для патологического развития, наряду с перманентным психотравмирующим фактором, которым является кожное заболевание, выступает конституциональное предрасположение. Среди преморбидных патохарактерологических свойств преобладают паранойяльные и шизоидные расстройства личности. При этом на первый план выступают акцентуации нарциссического типа (завышенная самооценка, сверхценное отношение к собственной внешности, особенно состоянию кожи) при паранойяльно-ипохондрическом развитии, сенситивного типа (робость, стеснительность, комплекс собственной неполноценности) в случаях сенситивного развития, а также экспансивного типа с настойчивостью, гиперактивностью при эмоциональной нивелированности.

По мере углубления патохарактерологических свойств (паранойяльно-ипохондрическое развитие) нарастает озабоченность состоянием здоровья, приобретающая характер сверхценных образований. На первый план выходят требования все новых обследований, эффективных методов лечения. Не удовлетворяясь результатами медицинских мероприятий, больные переходят от одного врача к другому, зачастую прибегают к самолечению, еще более усугубляющему течение кожного заболевания: обрабатывают кожу раздражающими жидкостями (спирт, концентрированный раствор калия перманганата), изнуряют себя диетами. Наряду с этим, постепенно изменяется весь образ жизни, пациенты выбирают виды деятельности, которые, по их мнению, не осложняют дерматологическую патологию, устанавливают в семье правила, направленные на поддержание щадящего режима.

При сенситивном развитии доминирует пессимистическое восприятие кожного заболевания, гипертрофированная оценка связанного с ним косметического дефекта, идеи отношения, сочетающиеся со стремлением скрыть любой ценой проявления дерматологической патологии. Пациенты становятся постоянными клиентами косметологических кабинетов, чтобы не подчеркивать гиперемию кожных покровов, перестают носить одежду красных тонов, затеняют лицо полями шляпы. Постепенно на первый план выступают явления избегающего поведения. В далеко зашедших случаях пациенты полностью меняют образ жизни: стыдясь появляться на людях, увольняются с работы, некоторые отказываются даже от контактов с близкими родственниками, суживается круг общения.

Экспансивно-шизоидное развитие определяется стремлением, при формальном признании хронического дерматоза, к гиперадаптации, сопровождающимся включением лечебных мероприятий, связанных с болезнью, в круг повседневных бытовых обязанностей.

3. Психосоматические заболевания

К этой группе относится целый ряд часто встречающихся, хронических кожных заболеваний, в манифестации/экзацербации которых клинически очевидна роль психогенных факторов: атопический дерматит, псориаз, экзема, розацеа, рецидивирующий простой герпес, хроническая крапивница, красный плоский лишай, гнездная алопеция и др.

Традиционно в интерпретации патогенеза такого рода дерматозов доминировали психологические (психоаналитические) концепции, отражающие т.н. психоцентрическое направление, т.е. постулирующие психогенез как линейную модель формирования психосоматических болезней. Такова концепция вегетативного невроза, связывающая манифестацию психосоматических расстройств с актуализацией «бессознательных», сформировавшихся в результате ретенции подавленных эмоциональных реакций, конфликтов, в т.ч. и семейных; концепции ре- и десоматизации, концепция психосоциального стресса, воздействие которого также интерпретируется в качестве основной причины возникновения психосоматических заболеваний.

Однако, как свидетельствуют данные современных исследований, большинство кожных заболеваний (атопический дерматит, псориаз и др.), традиционно относимых к психосоматическим, в своем развитии имеют прежде всего генетическую и иммунологическую основу. Психогенные же воздействия выступают в качестве звена в череде последовательных иммунологических событий и приводят к обострению дерматоза лишь в тесной связи с основными факторами патогенеза.

Вместе с тем, детальное изучение патогенеза дерматозов (в частности исследования обмена и функций нейропептидов, во многом предопределяющих течение патофизиологических процессов при атопическом дерматите, псориазе, рецидивирующем простом герпесе и ряде других дерматозов), позволяет объективизировать механизмы психогенного воздействия на кожный процесс и свидетельствуют о значимой роли психических травм и неблагоприятных ситуаций в развитии и течении заболеваний, относимых к психосоматическим.

Так, по современным представлениям, при психогенном обострении атопического дерматита в схему иммуновоспалительного ответа включается стрессиндуцированная выработка регуляторных нейротрофинов и нейропептидов, что в конечном итоге ведет к нарушению продукции цитокинов и дисбалансу в системе клеточного иммунитета, провоцируя иммунное воспаление.

При рецидивирующем простом герпесе затяжные гипотимические реакции могут приводить к снижению активности клетоккиллеров в организме и ухудшению клеточно-опосредованных ответных реакций, что ведет к нарушению контроля над иммунологическими процессами вирусной репликации и разрушения вирусных частиц.

В исследовании А.Н. Львова — выборка 150 страдающих атопическим дерматитом — роль патогенных воздействий и неблагоприятных ситуаций, как факторов, провоцирующих манифестацию (44% наблюдений) или экзацербацию (81,3% наблюдений) заболевания, показана достаточно отчетливо. При этом наблюдалось сочетание нескольких типов психотравмирующих ситуаций. Среди психических травм, обнаруживающих аффинитет к дерматологической патологии, значительное место принадлежит необратимым утратам, «ударам судьбы»: смерть или внезапная инвалидизация близких (33,9% наблюдений), длительная хроническая болезнь родственников, требующая ухода за ними (42,2% наблюдений). Существенный вклад в формирование атопического дерматита вносили психогении, возникающие по механизму ключевого переживания: неудачи в общественной жизни или служебной деятельности (снижение уровня доходов в семье, увольнение с работы и т.п.) (47,7% наблюдений); внутрисемейные и межличностные конфликты, зачастую приводящие к разводам, смене места жительства и т.п. (58,7% наблюдений). Таким образом, психогенно провоцированная манифестация либо экзацербация проявлений атопического дерматита, связанная с констелляцией социальных и ситуационных факторов, отмечается более чем в половине наблюдений.

Психогенные воздействия при псориазе, приводящие к манифестации или обострению дерматоза, отмечаются у 25–60% пациентов. При этом больные чаще указывают на причинную роль психотравмирующей ситуации, чем пациенты с крапивницей, истинной экземой, гнездной алопецией и др.

У 25–70% больных розацеа отмечаются психотравмы, предшествующие развитию дерматоза указывает на стрессогенную провокацию обострений данного заболевания в 67% случаев.

Психогении играют важную роль в генезе гнездной алопеции (в 44,7% наблюдений). Исследования K. Czubalski и E. Rudzki показали, что рецидивы при хронической крапивнице провоцировались стрессогенными факторами у 77% пациентов. При этом «рефрактерный период» между психогенным воздействием и появлением первых признаков заболевания (зуд, волдыри) может занимать всего лишь несколько минут. Эти наблюдения дают основание некоторым авторам выделять в виде отдельной формы заболевания т.н. психогенную крапивницу.

Тем не менее, во всех случаях реализация психогенного воздействия представляется лишь одним из звеньев центральных механизмов классического патогенеза дерматозов.

Заключение.

Лечение различных хронических дерматозов оказывается более эффективным при комплексном подходе, вклю­чающем в себя методы воздействия как на соматическую, так и на психическую сферу больных. Мишенью для терапии в данном слу­чае выступают единые механизмы, проявляющиеся на психологиче­ском уровне как депрессия или тревога, на соматическом — как инертные и стереотипно повторяющиеся висцеро-вегетативные рас­стройства и собственно кожные высыпания. Эти механизмы вклю­чают общее изменение баланса между тормозными и возбуждающи­ми субстанциями (ГАМК, аспартат, глутамат), изменение активности нейромедиаторов (норадреналина, серотонина, дофамина), нейропептидов, гормонов в ЦНС и периферических тканях, изменение синтеза интерлейкинов, интерферонов и других субстанций, ответ­ственных за деятельность интегративных систем организма. Именно поэтому применение препаратов с антидепрессивным или противотревожным действием может оказывать иммуномодулирующий эф­фект, как и наоборот, применение иммуномодуляторов может вызы­вать антидепрессивный или анксиолитический эффект. Эти данные еще раз подтверждают неоднократно подчеркивавшуюся мысль о единстве организма.

Литература

1. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина: Крат. учеб; пер. с нем.- М, 1999.- 373 с.

2. Иванов О.Л., Львов А.Н., Остришко В.В., Новоселов В.С., Колесников Д.Б. Психодерматология: история, проблемы, перспективы// Рос. журн. кожн. и венерол. болезней.- 1999.

3. Кошевенко Ю.Н. Психосоматические дерматозы в косметологической практике. Особенности клиники, патогенеза, лечения, профилактики и реабилитации// Рос. журн. кожн. и венерол. болезней.- 1999.

.