Современные гормональные контрацептивы в зависимости от состава и способа их применения подразделяются на:
· комбинированные эстроген-гестагенные препараты
· мини-пили (чистые прогестагены)
· инъекционные (пролонгированные)
· подкожные имплантанты.
Необходимо подчеркнуть, что посткоитальные препараты ("Постинор") в настоящее время ВОЗ не рекомендует к употреблению из-за высокой частоты нарушений менструальной функции (40%), сравнительно низкого контрацептивного эффекта (индекс Перля "Постинора" составляет 1.7-8.3 беременностей на 100 женщин/лет), а также высокой вероятности внематочной беременности.
Оральные контрацептивы
Преимущества трехфазной контрацепции и монофазных препаратов, содержащих прогестагены третьего поколения:
· низкое содержание гормонов обеспечивает уменьшение ингибирующего влияния на гипоталамо-гипофизарную систему при сохранении высокой контрацептивной эффективности
· в многофазных препаратах колеблющиеся соотношения эстрогена и прогестагена имитируют циклические изменения уровня гормонов при физиологическом цикле
· циклические изменения в эндометрии при многофазной контрацепции (короткая пролиферативная фаза, формирование секреторной трансформации, идентичной средней стадии секреции физиологического цикла; более полноценная пролиферация и развитие спиральных артерий) обуславливают низкую частоту нарушений менструальной функции
· хорошая переносимость
· низкая частота побочных реакций
· раннее восстановление фертильности (после 6-12 мес приема овуляция восстанавливается в течении 1-3 циклов)
· адекватный лечебный эффект при функциональных нарушениях менструального цикла
· минимальное воздействие на свертывающую систему крови
· липидный и углеводный обмен.
Показания:
· необходимость надежной контрацепции
· терапевтическое воздействие при нарушениях менструальной функции и/или некоторых патологических состояниях (дисменорея, функциональные кисты яичников, пред-менструальный синдром, климактерический синдром, постгеморрагическая анемия, воспалительные процессы матки и ее придатков в стадии разрешения, эндокринное бесплодие, реабилитация после эктопической беременности, акне, жирная себорея, гирсутизм; следует подчеркнуть, что при трех последних состояниях предпочтение отдается препаратам, содержащим прогестагены третьего поколения - Марвелон, Мерсилон, Силест)
· необходимость обратимого контроля рождаемости и/ или соответствующего интервала между родами
· сексуальная активность молодых нерожавших женщин (подросткам рекомендуется прием многофазных ОК или монофазных препаратов, содержащих прогестагены третьего поколения)
· состояние после аборта или родов (безусловно, после прекращения грудного кормления)
· семейный анамнез рака яичников.
Условия:
· возможность соблюдения режима приема препарата
· отсутствие активного курения (свыше10-12 сигарет/ сутки) в возрасте старше 35 лет.
Противопоказания подразделяются на абсолютные и относительные.
Абсолютные противопоказания к применению оральных контрацептивов:
· беременность
· тромбоэмболические заболевания
· поражение сосудов системы головного мозга
· злокачественные опухоли репродуктивной системы и молочных желез
· тяжелые нарушения функции печени, цирроз.
Перечисленные заболевания имеются в настоящее время или отмечались ранее.
Относительные противопоказания к применению оральных контрацептивов:
· тяжелый токсикоз второй половины беременности
· идиопатическая желтуха в анамнезе
· герпес беременных
· зуд во время беременности
· тяжелая депрессия
· психозы
· бронхиальная астма
· эпилепсия
· тяжелая гипертензия (160/100 мм рт. ст.)
· серповидно-клеточная анемия
· тяжелый сахарный диабет
· ревматический порок сердца
· отосклероз
· гиперлипидемия
· заболевания почек
· варикозное расширение вен и тромбофлебит
· калькулезный холецистит
· пузырный занос (до исчезновения хорионического гонадотропина в крови)
· кровотечения из половых путей неясной этиологии
· гиперпролактинемия
· ожирение 3-4 степени
· активное курение (свыше 10-12 сигарет/сутки), особенно, в возрасте старше 35 лет.
Побочные реакции и осложнения, обусловленные приемом оральных контрацептивов, связаны с нарушением эстроген-гестагенного баланса и могут возникнуть как при избытке гормонов, так и при их дефиците, подразделяют на эстроген- и гестагензависимые:
· Эстрогензависимые побочные эффекты:
o тошнота
o чувствительность и/или увеличение молочных желез
o задержка жидкости и. связанная с этим циклическая прибавка массы
o усиление влагалищных слизистых выделений
o эктопия цилиндрического эпителия шейки матки
o головная боль
o головокружение
o раздражительность
o судороги ног
o вздутие живота
o хлоазма
o гипертензия
o тромбофлебит.
· Гестагензависимые (андрогензависимые) побочные эффекты:
o повышение аппетита и массы тела
o депрессия
o повышенная утомляемость
o понижение либидо
o акне, увеличение сальности кожи
o нейродермит
o зуд, сыпь
o головная боль (между приемом препарата)
o увеличение и болезненность молочных желез
o скудные менструации
o приливы
o сухость во влагалище
o кандидоз влагалища
o холестатическая желтуха.
При недостатке эстрогенов могут возникнуть раздражительность, мажущие межменструальные кровянистые выделения в начале и/или середине цикла, скудная менструальноподобная реакция или ее отсутствие, уменьшение молочных желез, головная боль, депрессия. При недостатке прогестагенов: межменструальные кровянистые выделения в конце цикла, обильная менструально-подобная реакция или ее задержка.
Приемлемость ОК определяется развитием, длительностью и выраженностью побочных реакций, имеющих сугубо индивидуальный характер.В зависимости от времени появления побочные реакции подразделяются на ранние и поздние.
· Ранние (тошнота, головокружение, болезненность и увеличение молочных желез, межменструальные кровянистые выделения, боли в животе) - формируются, как правило, в первые 3 месяца применения препарата и, в большинстве случаев, со временем самостоятельно исчезают.
· Поздние (утомляемость, раздражительность, депрессия, акне, увеличение массы, снижение либидо, нарушение зрения, задержка менструальноподобной реакции) - развиваются в более поздние сроки (свыше 3-6 мес).
Ограничения метода оральной контрацепции:
· необходимость ежедневного приема препарата
· не предохраняет от инфекций, передаваемых половым путем
· возможность развития (менее 1%) сердечно-сосудистых осложнений (гипертония, инфаркт миокарда, тромбоэмболические и цереброваскулярные состояния), связанных с наличием эстрогенного компонента (особенно у активно курящих женщин старше 35 лет, а также при наличии факторов риска по возникновению указанных заболеваний)
· аденомы и гепатоцеллюлярной карциномы печени; вместе с тем, необходимо подчеркнуть, что
o во-первых, уменьшение дозы эстрогена в современных препаратах значительно снижает риск их развития (с 2.9% - при 50 мкг до 1.8% - при 30-40 мкг),
o во-вторых, смертность среди женщин до 40 лет от искусственного аборта (1.9% - до 24 лет; 9.2% - 35-39 лет), значительно выше, чем при гормональной контрацепции
· возможность развития побочных реакций (см. выше), а также метаболических нарушений, обусловленных как влиянием эстрогенов. так и прогестагенов (аналогичные изменения наблюдаются во время беременности или приема кортикостероидов и носят преходящий характер; более того, уменьшение дозы эстрогена (до 30 мкг) и прогестагена (до 150 мкг), использование прогестагенов третьего поколения сводит к минимуму риск развития метаболических нарушений.
Преимущества метода оральной контрацепции:
· высокий контрацептивный эффект
· хорошая переносимость
· доступность и простота применения
· адекватный контроль менструального цикла
· обратимость (полное восстановление фертильности в течение 1-12 мес)
· безопасность для большинства соматически здоровых женщин (особенно для некурящих женщин моложе 35 лет)
· снимает "страх" перед нежелательной беременностью
· возможность "отсрочки" (с помощью монофазных препаратов) очередной менструальноподобной реакции во время экзаменов
· соревнований
· отдыха (путем пропуска 7 дневного интервала и продолжения приема препарата из следующей упаковки; прием необходимо прекратить за 3 дня до начала желаемой менструальноподобной реакции; не рекомендуется прибегать к "отсрочке" более 3 циклов подряд)
· возможность использования монофазных ОК в качестве "аварийной" контрацепции (см. ниже).
К преимуществам оральной контрацепции следует также отнести лечебные (неконтрацептивные) эффекты комбинированных эстроген-гестагенных препаратов, а именно:
· регуляция менструального цикла (купирование альгодисменореи, гиперполименореи, овуляторных болей, отдельных симптомов предменструального синдрома)
· профилактика доброкачественных и злокачественных опухолей яичников, рака эндометрия, кистозной мастопатии, а также доброкачественных опухолей молочных желез (применение OK в течение четырех и более лет на 50% уменьшает риск развития этих заболеваний)
· профилактика постменопаузального остеопороза
· профилактика миомы матки
· эндометриоза
· функциональных кист яичников
· ОК предотвращают развитие эктопической беременности: воспалительных процессов половых органов благодаря изменению физико-химических свойств шеечной слизи (последняя обеспечивает плотный барьер не только для сперматозоидов, но и для патогенной флоры, включая гонококков)
· профилактика ревматоидного артрита
· язвенной болезни желудка
· терапия акне, себореи, гирсутизма
· наличие "rebound-эффекта", используемого для лечения некоторых форм бесплодия.
Внутриматочная контрацепция
В настоящее время с помощью внутриматочных средств (ВМС) предохраняются от беременности более 70 млн/ женщин во всем мире. Причем 70% из них жительницы - Китая. В 30-е годы нынешнего столетия внедрены контрацептивы из серебра и золота, в 60-е - созданы ВМС типа петли Липпса из пластиковой массы (полиэтилена), а в 70- 80-х гг. - разработаны медикаментозные ВМС с медью и прогестероном.
Классификация современных ВМС:
· инертные (или нейтральные), изготовленные из полиэтилена с добавлением сульфата бария (для рентгеноконтра-стности)
· медикаментозные, содержащие медь или гестагены.
Механизм контрацептивного действия ВМС окончательно не изучен, существует несколько теорий:
· теория спермато- и овотоксического действия ионов меди
· теория абортивного действия - ВМС приводят к повышению синтеза простагландинов, усиливающих тонус миометрия
· теория ускоренной перистальтики маточных труб -ВМС способствуют усилению перистальтики труб, что обеспечивает преждевременное проникновение оплодотворенной яйцеклетки в полость матки; в подобной ситуации имплантация становится невозможной вследствие неподготовленности эндометрия и трофобласта
· теория асептического воспаления - ВМС вызывают воспалительные изменения в эндометрии (полиморфноядер-ная лейкоцитарная инфильтрация, увеличение количества макрофагов и т.д.), препятствующие имплантации
· теория сперматотоксического действия - ВМС усиливают фагоцитоз сперматозоидов макрофагами и тормозят миграцию сперматозоидов
· теория энзимных нарушений в эндометрии - ВМС повышают содержание кислой и щелочной фосфатаз в слизистой тела матки, что нарушает процесс имплантации
· теория подавления функциональной активности эндометрия - ВМС, содержащие гестагены, приводят к атрофии эндометрия, а также тормозят развитие секреторных преобразований.
В настоящее время существует более 50 различных типов ВМС. Самые распрастраненные ВМС :
· ВМС инертного типа (петля Литса) -изготавливаются из полиэтилена с добавлением сульфата бария для контрастирования в рентгеновских лучах в форме удвоенной буквы "S". С 1986 г. применение петли Липпса запрещено положением ВОЗ.
· Медьсодержащие ВМС - изготовлены из полиэтилена с добавлением сульфата бария. В экспериментальных исследованиях обнаружено, что медь обладает выраженным противозачаточным действием, основанным на спермато- и овотоксическом эффектах.
· TCu-380A (TCu-380S Slimline). Медная проволока накручена на вертикальную ось (площадь сечения - 314 мм2), на горизонтальных частях - цельные медные рукава (33 мм2); таким образом, общая площадь сечения составляет 380 мм2. Длина контрацептива 36 мм, ширина - 32 мм. Две нити белого цвета. Для введения используется проводник извлекающего типа диаметром 4.4 мм. Перед введением (не более, чем за 5 мин) горизонтальные части заправляют в проводник: полностью - у TCu-380S, и только их концы - у TCu-380A.
Основные принципы применения ВМС
Время введения: - 4-6 день менструального цикла (или последние 2 дня менструации при меньшей ее продолжительности), петля Липпса Progestasert Levonorgestrel TCu-380A Мультилоуд через 6 недель после неосложненных родов (при исключении беременности), в любой день менструального цикла (при исключении беременности).
Техника введения ВМС зависит от типа контрацептива. Инструкции прилагаются к упаковке ВМС. ВМС подлежат удалению в стационаре в следующих клинических ситуациях:
· невозможность удаления ВМС в амбулаторных условиях (ситуация, представленная выше)
· беременность на фоне ВМС
· отсутствие нитей ВМС
· длительное использование ВМС
· нарушения менструального цикла на фоне ВМС.
В стационаре ВМС удаляют во время диагностического выскабливания слизистой матки (или цуг-биопсии эндометрия) под контролем гистероскопии.
Показания к применению ВМС:
· ВМС представляет оптимальный метод контрацепции для рожавших женщин (особенно после рождения последнего ребенка) и имеющих одного постоянного партнера (т.к., отсутствует риск возникновения заболеваний, передаваемых половым путем).
Противопоказания к применению ВМС:
· абсолютные
o кровотечения из половых путей неуточненного генеза
o беременность
o аллергия на медь (для медьсодержащих ВМС)
o подозрение на рак женских половых органов
o острые и подострые воспалительные процессы наружных и внутренних половых органов
o отсутствие в анамнезе родов
o подростковый период
· относительные
o аномалии развития половой системы
o миома матки
o инфантильная матка (длина полости матки менее 6 см)
o деформация шейки матки
o подозрение на гиперпластический процесс эндометрия
o рецидивирующие воспалительные процессы матки и ее придатков
o заболевания крови
o анемия
o экстрагенитальные заболевания (подострый эндокардит, диабет, хронические воспалительные экстрагенитальные заболевания с частыми обострениями)
o внематочная беременность в анамнезе
o наличие двух и более половых партнеров (риск развития зaбoлeвaний передаваемых половым путем)
o частая половая жизнь (более 5 раз в нед)
o стеноз шеечного канала.
Побочные эффекты и осложнения от ВМС:
· боли (3.6%)
· нарушения менструального цикла: - гиперполименорея (3.7-9.6%)
· воспалительные заболевания матки и ее придатков (1.6 -10%)
· экспульсия (2-16%)
· беременность (1.1-1.8%)
· перфорация матки (0.04-1.2%)
Ограничения метода:
· возможность применения определенным контингентом пациенток вследствие большого числа противопоказаний
· относительно высокий риск развития воспалительных процессов матки и ее придатков (частота воспалительных осложнений на фоне ВМС в 1.5-5 раз превышает таковую в общей популяции)
· увеличение общего объема менструальной кровопотери
· опасность перфорации матки (особенно у многорожавших женщин и/или при нарушениях техники введения контрацептива).
Преимущества метода:
· высокий контрацептивный эффект
· высокая безопасность при соблюдении адекватных мер предосторожности, условий и противопоказаний
· отсутствие тератогенного действия
· уменьшение интенсивности менструального кровотечения, альгоменореи, дисменореи на фоне гестагенсодержащих ВМС (однако следует учитывать возрастание риска внематочной беременности)
· обратимость контрацептивного воздействия (восстановление фертильности происходит в течение двух лет)
· снимает "страх" перед нежелательной беременностью.
Наблюдение и рекомендации пациенткам, использующим ВМС:
· первый осмотр пациентки проводят через 3-5 дней после введения ВМС
· возобновление половой жизни рекомендуют только после осмотра
· повторные осмотры проводят каждые 3-6 мес
· следует обучить пациентку пальпаторно проверять положение нитей ВМС после каждой менструации
· при их отсутствии - необходимо обратиться к врачу (для уточнения наличия и локализации ВМС проводят трансвагинальное ультразвуковое сканирование и/или рентгенографию малого таза)
· при повышении температуры, появлении болей внизу живота, патологических выделений из половых путей (белей), изменении характера или задержке менструации - следует обратиться к врачу.
Хирургическая стерилизация
Добровольной хирургической стерилизации (ДХС) отводится особое место в программе планирования семьи, так как, во-первых, данный метод сопряжен с хирургическим вмешательством и, во-вторых, отличается необратимостью.
В настоящее время ДХС является наиболее распространенным методом регулирования рождаемости как в развитых, так и в развивающихся странах (по данным мировой статистики, в 1990 г. ДХС подверглись 145 миллионов женщин и 45 миллионов мужчин). По мнению большинства исследователей, ДХС представляет наиболее эффективный и, вместе с тем, экономичный метод контрацепции. Однако не вызывает сомнений, что ДХС женщин далеко не самый безопасный способ предохранения.
Женская стерилизация основана на создании искусственной непроходимости маточных труб хирургическим путем во время лапароскопии, мини-лапаротомии или традиционного чревосечения (например, во время кесарева сечения). В современной медицине предпочтительным является использование лапароскопического доступа как наименее травматичного вмешательства.
В литературе описаны различные способы создания искусственной окклюзии маточных труб, среди которых наиболее распространенные можно разделить на 4 группы:
· Методы перевязки и разделения (по Померою, по Паркланду) - маточные трубы лигируюг с помощью шовного материала (перевязка) с последующим пересечением (разделение) или иссечением (резекция) фрагмента трубы. Метод Помероя - маточную трубу складыают с образованием петли, перетягивают рассасывающимся шовным материалом и иссекают вблизи места перевязки. Метод Паркланда - маточную трубу перевязывают в двух местах с удалением небольшого внутреннего участка.
· Механические методы основаны на блокировании маточной трубы с помощью специальных устройств - силиконовых колец, зажимов (зажим Фильши, изготовленный из титана, покрытого силиконом; пружинный зажим Халка-Вульфа). Зажимы или кольца накладывают на истмическую часть маточной трубы на расстоянии 1-2 см от матки. Преимуществом зажимов является меньшая травматизация тканей трубы, что облегчает проведение реконструктивных операций с целью восстановления фертильности.
· Методы с использованием теплоэнергетического воздействия (моно- и биполярная электрохирургия, фульгура-ция, диатермия) заключаются в коагуляции и блокировании маточных труб на расстоянии 3 см от матки.
· Прочие методы - введение в маточные трубы удаляемой пробки, жидких химических веществ, вызывающих образование рубцовой стриктуры труб.
Хирургическая стерилизация вызывает необратимые изменения в репродуктивной системе. Несмотря на отдельные случаи восстановления фертильности после дорогостоящих консервативно-пластических микрохирургических операций, частота отрицательных результатов значительно превышает успешные. Именно необратимость ДХС ограничивает спектр ее применения.
Контрацептивный эффект ДХС - 0.05-0.4 беременностей на 100 женщин/лет.
Показания медицинские:
· наличие противопоказаний к беременности и родам по состоянию здоровья женщины (тяжелые пороки развития и расстройства сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной и нервной системы, злокачественные новообразования, заболевания крови и т.д.);
· желание женщины
В соответствии с законодательством Российской Федерации, ДХС может быть выполнена при условии:
· возраст женщины превышает 32 года при наличии в семье одного ребенка и более
· наличие в семье двух и более детей.
При выборе данного метода контрацепции супружеская пара должна быть информирована о необратимости стерилизации, особенностях хирургического вмешательства, а также возможных побочных реакциях и осложнениях. При этом следует учитывать состояние здоровья детей и стабильность брака.
Юридическая сторона вопроса требует документального оформления согласия пациентки на проведение ДХС. Перед операцией ДХС проводится традиционное обследование, даются общепринятые рекомендации, в том числе, о возможности и/или целесообразности применения другого метода контрацепции.
Стерильность достигается непосредственно после хирургического вмешательства (в отличие от мужской стерилизации). ДХС может быть проведена в следующие сроки:
· "отсроченная стерилизация" во второй фазе менструального цикла
8-09-2015, 23:57