Данные лабораторных исследований.
1. ОАК: увеличение СОЭ до 30-60 мм/ч, но на поздних стадиях болезни может быть стойко нормальной. Гипохромная анемия.
2. БАК: повышение СРБ, сиаловых кислот, фибриногена, альфа-1, альфа-2, гамма-глобулинов, серомукоида.
3. Ревматоидный фактор – отрицателен
4. Определение антигена HLA-B27 – определяется у 81-97% больных.
5. При высокой степени активности процесса отмечается повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов, увеличение содержания в сыворотке крови иммуноглобулинов класса М и G.
6. Сцинтиграфия крестцово-подвздошных сочленений ( технеция пирофосфата) – повышенное его накопление отмечается даже при начальном сакроилеите со слабо выраженными воспалительными явлениями, ещё до развития ренгенологических изменений.
Таблица № 2. Диагностические критерии ББ (Международный конгресс, Рим, 1961 год).
| Клинические |
Рентгенологические |
| 1) Боль и скованность в крестце не менее 3 месяцев, не облегчаемая отдыхом. 2) Боль и скованность в грудном отделе позвоночника. 3) Ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки. 4) Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника. 5) Ирит во время обследования или в анамнезе. |
Двусторонний сакроилеит |
Таблица № 3. Диагностические критерии ББ (Нью-Йоркские критерии, 1966 год).
| Клинические |
Рентгенологические |
| 1) Ограничение движений в поясничном отделе во всех плоскостях. 2) Боли в крестцово-подвздошном сочленении, в поясничном отделе позвоночника. 3) Ограничение дыхательной экскурсии до 2,5 см или менее, на уровне IV межреберья. |
1) Двусторонний саккроиелит III-IV стадий. 2) Односторонний сакроиелит III-IV стадий или двусторонний II стадии. |
Дифференциальная диагностика.
Воспалительный характер болевого синдрома при АС характеризуется следующими признаками:
а) возникновение болей в возрасте менее 40 лет;
б) постепенное начало заболевания;
в) длительность более 3 месяцев;
г) наличие утренней скованности;
д) уменьшение или исчезновение болей после физической нагрузки.
Дифференциальный диагноз ББ проводят с поснично-крестцовым радикулитом, ревматоидным артритом, туберкулёзом и т.д.
Таблица № 4.Особенности болевого синдрома в спине при механическом (пояснично-крестцовый радикулит) и воспалительном (АС) их происхождении.
| Критерии |
Механические |
Воспалительные |
| Длительный анамнез |
+/- |
+ |
| Наследственность |
- |
+ |
| Начало болевого синдрома |
Острое |
Постепенное |
| Возраст больных |
Любой |
15-40 лет |
| Ночные боли |
+/- |
+ |
| Утренняя скованность |
- |
+++ |
| Вовлечение других органов и систем |
- |
+ |
| Влияние движения на боль |
Хуже |
Лучше |
| Влияние отдыха на боль |
Лучше |
Хуже |
| Иррадиация боли |
Анатомическая S1-Z5 |
Диффузная - грудь, ягодицы |
| Чувствительные расстройства |
+ |
- |
| Двигательные расстройства |
+ |
- |
В поздней стадии развития РА также могут поражаться крестцово-подвздошные сочленения и суставы позвоночника. Однако при РА чаще вовлекается шейный отдел, отсутствует окостенение околопозвоночных тканей, не ограничена экскурсия грудной клетки, выявляется симметричный эрозивный артрит мелких суставов кистей и стоп.
Таблица № 5. Дифференциальная диагностика между АС и ревматодным артритом.
| Критерии |
РА |
ББ |
| Поражение суставов |
Симметричный полиартрит с поражением мелких и крупных суставов верхних и нижних конечностей |
Асимметричный олигоартрит с преимущественным поражением крупных суставов нижних конечностей |
| Сакроилеит |
Нет |
Есть |
| Поражение позвоночника |
Шейный отдел |
Восходящий характер с поражением всего позвоночника |
| Ревматоидные узелки |
Есть |
Нет |
| Поражение глаз |
Эписклерит |
Увеит |
| Аортальная регургитация |
Нет |
Может быть |
| Поражение лёгких |
Адгезивный плеврит, фиброзирующий альвеолит |
Пульмональный фиброз верхней доли |
| Ревматоидный фактор |
Есть |
Нет |
| HLA-B27 |
Нет |
Есть |
| HLA-DR4 |
Есть |
Нет |
| Морфологические признаки |
Воспалительный синовит |
Энтезопатии |
| Рентгенологические данные |
Симметричный эрозивный артрит |
Асимметричный неэрозивный артрит с тенденцией к анкилозированию, синдесмофиты |
Дифференциальная диагностика ББ с туберкулёзом.
Туберкулёз позвоночника обычно поражает один или несколько позвонков, не носит характер тотального спондилоартрита. При этом не бывает оссификации связок, энтезопатий, а преобладает деструктивный характер с ограниченной локализацией. При дополнительном обследовании выявляются положительные пробы на туберкулёз (РСК с туберкулином, реакция Манту и др.).
Лечение. Лечение при ББ должно быть комплексным, длительным, систематическим.
Режим. Больному рекомендуется вести активный образ жизни, заниматься плаванием, теннисом, волейболом. Необходимо постоянно следить за осанкой, постель должна быть жёсткой. При резком обострении заболевания рекомендуется постельный режим, но и в этот период следует осторожно заниматься лечебной физкультурой.
Медикоментозное лечение.
* НПВС: вольтарен (100мг/сут), ортофен (0,2-0,4 г 2-3 раза в сут), мовалис (15 мг/сут), целебракс (200 мг/сут), нацз (200 мг/сут), нимесил (200 мг/сут).Эти препараты дают хороший противовоспалительный и обезболивающий эффект.
* Иммунокорригирующие препараты: суьлфасалазин 2-3 г/сут не менее 4-6 месяцев, позднее поддерживающая доза (0,5-1 г/сут), длительно. Этот препарат относится к базисной терапии и является препаратом выбора.
* Негормональные иммунодепрессанты (цитостатики): метотрексат (7,5-10 мг/нед), азатиоприн (100-150 мг/сут). Метотрексат применяют по схеме: делят нужную дозу на 3 части и дают больному по одной части, например, во вторник в 8 часов утра, в 20 часов вечера и в 8 утра следующего дня. Далее прием препарата будет во вторник, на следующей неделе.
· Глюкокортикоиды: преднизолон (20-30мг/сут). При получении клинического эффекта дозу снижают до полной отмены. В случаях устойчивого, торпидного течения ББ быстрый и выраженный эффект даёт пульс-терапия 6-метилпреднизолоном, вводится внутривенно капельно в дозе 1000 мг ежедневно на изотоническом растворе натрия хлорида или 5% глюкозе в течение трёх дней подряд. При артрите периферических суставов хороший эффект даёт внутрисуставное введение глюкокортикоидов (дипроспан, метипред, кеналог).
· Миорелаксанты для снятия мышечного спазма – мидокалм (100-150 мг/сут).
· Улучшение микроциркуляции в связочном аппарате: трентал, пентоксифиллин, никотиновая кислота курсами по 1 месяцу 2-3 раза в год.
· Для повышения чувствительности к базисной терапии при высокой иммунологической активности производят плазмоферез, плазмосорбцию от 4 до 6 сеансов.
Физиолечение и ЛФК.
Физиолечение назначают в неактивной фазе болезни: ультразвук, магнитотерапия, рефлексотерапия, лазер, индуктотермия, фонофорез с гидрокортизоном, электрофорез с лидазой.
ЛФК: гимнастика, плавание, «сухой бассейн», ежедневно, 2-3 раза в день по 30 минут.
Массаж мышц спины снижает боли в позвоночнике, уменьшает мышечную ригидность, укрепляет мышцы.
Санаторно-курортное лечение.
В неактивной фазе больному рекомендуется ежегодное лечение радоновыми, сероводородными ваннами, грязями (Пятигорск, Сочи, Евпатория). Противопоказаниями к данному лечению являются высокая активность заболевания и поражение внутренних органов.
При анкилозах тазобедренных суставов с ФНС III осуществляется протезирование пораженных суставов.
Диспансеризация.
Больные с ББ наблюдаются ревматологом. Лица с периферической формой осматриваются 1 раз в 1-2 месяца, с центральной – 1 раз в 4-6 месяцев, с поражением глаз и внутренних органов – ежемесячно. Рентгенография суставов и позвоночника проводится 1 раз в год.
Прогноз.
Прогноз для жизни благоприятный, за исключением случаев развития амилоидоза почек.
Клинические примеры.
Пример № 1.
Больной Ю.,53 года, неоднократно лечился в ревматологическом отделении, болеет с 35 лет. Симптомы заболевания появились после автомобильной аварии (был компрессионный перелом L4).
Появились недомогание, снижение аппетита, боли в пояснице и крестце (особенно ночью), позже присоединилась утренняя скованность, проходящая после непродолжительной зарядки, повышение температуры до 37-37,5*С.
Жалобы : на слабость, боли по всему позвоночнику (преимущественно ночью) и в обоих тазобедренных суставах, утреннюю скованность до 40 минут, проходящую после физических упражнений.
Объективно : состояние удовлетворительное, положение активное.
АД=150 и100 мм рт ст, ps=ЧСС=74 уд./мин., ЧД=18 в мин.,t=37,3*С.
Внутренние органы без патологии (в пределах возрастной нормы).
Status localis : отмечается выраженный грудной кифоз и шейный гиперлордоз, сглаженность поясничного лордоза, болезненность при пальпации по ходу позвоночника, околопозвоночным линиям и тазобедренных суставах. Активные и пассивные движения вызывают боль.
ПРОБЫ:
1. Симптом Кушелевского I,II – положительны.
2. Проба Томайера-35см.
3. Проба Отта-32 см.
4. Проба Шобера-10 см.
5. Форестье-2см.
7. Проба пдбородок-грудина-5см.
8. Экскурсия грудной клетки- 100-96 см (4 см).
9. Позвоночный индекс-22 см.
Обследование:
Офтальмолог : без патологии (в пределах возрастной нормы).
Рентгенограмма позвоночника и тазобедренных суставов : Деформирующий спондилёз, двусторонний сакроилеит, частичный анкилоз крестцово-подвздошных сочленений.
ЭКГ: ритм правильный, признаки гипертрофии левого желудочка.
ККФ: без патологии.
Лабораторные данные:
А) ОАК – СОЭ-18 мм/ч, Lc-10, Er-4,2, Hb-122, Tr-216, п-1, с-63, м-4, э-2, л- 30.
Б) БАК – СРБ+,РФ-abs, HLA-DR4-abs, HLA-B27-положителен.
В) ОАМ – норма.
Диагноз: АС, I степень активности, медленно прогрессирующий с периодами обострения, двусторонний сакроиелит, III ренгенологическая стадия.
Лечение: мовалис (НПВС),преднизолон (ГК), никотиновая кислота (улучшение микроциркуляции), мидокалм (миорелаксация), инстилляции дипроспаном в тазобедренные суставы, паравертебральная новокаиновая блокада, электрофорез с лидазой (физиолечение), ЛФК.
Пример № 2.
Больной, К., 42 года, дважды находился на стационарном лечении в отделении ревматологии, болеет с 39 лет.
Заболевание быстро прогрессирует, началось со снижения аппетита, резкое похудание на 15 кг за 1,5 года (исходный вес – 68 кг), затем присоединились боли в позвоночнике, плечевых, тазобедренных суставах и утреннюю скованность в течение всего дня, при движениях становилось легче.
Сам больной не с чем не связывает начало своего заболевания, но отмечает, что в его семье родной брат и дед также болели ББ.
Жалобы: на слабость, снижение аппетита, резкое похудание, резко выраженную боль по всему позвоночнику, иррадиирующая в ягодицы, боль в плечевых и тазобедренных суставах, периодические, неприятные ощущения в правом глазу.
Объективно : общее состояние средней тяжести, положение пассивное, сознание ясное.
АД=130 и 70 мм рт ст,рs=ЧСС=76 уд./мин., ЧД=18 в мин., t= 37,9*С.
Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено.
Status locаlis: полное исчезновение поясничного лордоза, выраженный грудной кифоз, шейный гиперлордоз, пальпация суставов болезненна, движения в них резко ограничены, пальпация остистых отростков по ходу позвоночника вызывает боль, движения в нём практически невозможны.
ПРОБЫ:
1. Симптомы Кушелевского I,II,III резко положительны.
2. Проба Томайера-40 см.
3. Проба Отта-30,5 см.
4. Проба Шобера-10 см.
5. Проба Форестье-3см.
6. Проба подбородок-грудина-10 см.
7. Экскурсия грудной клетки – 84-80 см (4 см).
8. Позвоночный индекс-19,5 см.
Обследование:
Офтальмолог: Иридоциклит.
Рентгенограмма позвоночника и тазобедренных суставов: Симптом «квадратизации», двусторонний сакроиелит, остеофиты в тазобедренных суставах, признаки частичного анкилоза крестцово-подвздошных сочленений.
ЭКГ: ритм синусовый, признаки диффузных изменений миокарда.
ККФ: без патологии.
Лабораторные данные:
А) ОАК – СОЭ-45 мм/ч, Lc-11, Er-3,9, Hb-124, Tr-220, п-2, с-64, м-5, э-0, л-34.
Б) БАК – СРБ+++,РФ-abs, HLA-B27-положителен.
В) ОАМ – норма.
Диагноз: АС, III степень активности, быстро прогрессирующее течение с висцеральными изменениями (иридоциклит), III рентгенологическая стадия. ФНС II.
Лечение: см. выше + азатиоприн или метотрексат (цитостатики).
Выводы:
Таким образом, ББ - хроническое системное заболевание, характеризуется воспалением суставов позвоночника, околопозвоночных тканей и крестцово-подвздошных сочленений с анкилозированием межпозвоночных суставов и развитием кальцификации спинальных связок. По отношению больных с ББ и носителей антигена HLA-B27 (в поцентах): в Японии- 37:1, в Индии- 3,5:50, в РФ -1,5:12 (см. вкладыши № 1 и 2).
Мужчины болеют чаще, чем женщины в 9 раз. Пик заболевания приходится навозраст от 15 до 45 лет, но существует ювенильный анкилозирующий спондилоартрит, а также случаи проявления болезни после 45- 50 лет; следовательно, возрастные рамкм можно значительно увеличить от 10-12 до 40-50 лет (см. вкладыш № 3).
Болезнь имеет достаточно тяжёлое течение и несёт ряд внесуставных осложнений, которые имеют разную частоту проявлений (см. вкладыш № 4).
Данное заболевание несёт огромнный процент инвалидизации, а, следовательно потерю трудоспособности, что ведёт к перемене места работы , а в более тяжёлых случаях и отказу от неё.
Поэтому своевременное выявление, постановка на диспансерный учёт, качественная диагностика, правильное медикаментозное и физиотерапевтическое лечение дают более благоприятный прогноз и значительно уменьшают процесс инвалидизации, а значит и процент потери трудоспособности.
Список литературы:
1) «Клиническая ревматология», под редакцией профессора В. И. Мазурова, Санкт-Петербург, 2001 г.
2) «Ревматические болезни», В. А. Насонова, Н. В. Бунчук, Москва, 1997 г.
3) «Диагностика болезней внутренних органов», том 2, А. Н. Окороков, Москва, 2000 г.
4) «Лечение болезней внутренних органов», том 2, А. Н. Окороков, Москва, 2000 г.
5) «Лекарственные средства», четырнадцатое издание, М. Д. Машковский, Москва, 2001 г.
6) Данные интернета С 2000 по 2004 гг.
9-09-2015, 00:04