Если на рентгенограмме определяется вправление перелома, больного переносят в палату на койку со щитом; ноте придают возвышенное положение на шине. В течение ближайших суток необходимо тщательное наблюдение. Лишь в тех случаях, когда конечность не внушает опасений, можно назначить обезболивающие. Нельзя давать наркотических средств для «успокоения» больного. Нужно следить, чтобы «е наступило расстройства кровообращения конечности, которое может быть предупреждено своевременным рассечением гипсовой повязки.
Вместе с тем следует учесть, что даже в нерассеченной гипсовой повязке по мере уменьшения отека возможны (повторное смещение и подвывих стопы. Для предупреждения этого следует со 2-3-го дня рекомендовать больным опускать ногу. Благодаря этому поддерживается отек, что в определенной степени может предупредить повторное смещение. Этой же цели может служить образование окошек с обеих сторон в области лодыжек, куда следует помесяцевтить и загипсовать воздушные (пневматические) баллончики. По мере уменьшения отека следует подкачивать в баллончики воздух (см. с. 507). Через 8-10 дней после репозиции следует сделать контрольные рентгенограммы и убедиться, что смещения не произошло. Через. 3-4 недели гипсовая повязка должна быть сменена. Стопу из положения резкого тыльного сгибания, в котором она была зафиксирована, осторожно выводят до прямого углами после этого накладывают [гипсовую повязку до колена, положение 6тломков вновь контролируют рентгенограммами. Через 2-3 дня во избежание расхождения вилки голеностопного сустава разрешается ходить с помощью двух костылей без нагрузки на ногу. Через 6 недели после репозиции накладывают стремя и разрешают ходить с небольшой нагрузкой. В дальнейшем нагрузка увеличивается. Гипсовую повязку снимают через 2,5-3 месяцев после репозиции и на 12 месяцев накладывают цинк-желатиновую повязку. Рекомендуют носить в течение года супинатор, назначают лечебную физкультуру и механотерапию. После снятия повязки, а также в тех случаях, когда цинкжелатиновую повязку не накладывали, назначают массаж, парафин, световые ванны, грязелечение и т. д. Функция сустава восстанавливается медленно. Трудоспособность возвращается через 3-4,5 месяцев.
Если вправление отломков вначале не удалось, через 8-10 дней, когда уменьшится отек, вправление можно повторить под внутрикостным обезболиванием или наркозом. В тех случаях, когда задний отломок большой и несет треть или более суставной поверхности большеберцовой кости, для предупреждения повторного смещения отломков в гипсовой повязке можно вырезать с обеих сторон пятки окошко и наложить скелетное вытяжение за пятку с небольшим грузом. Вытяжение продолжают на шине в течение 3-4 недели.
Для предупреждения повторного смещения вправленного перелома лодыжек и, заднего края большеберцовой кости мы иногда с успехом использовали закрытую трансоссальную и трансартикулярную фиксацию с помощью тонких спиц. В одних случаях мы применяли трансоссальную фиксацию репонированного заднего отломка большеберцовой кости с помощью одной или двухспиц, проведенныхпо обеим сторонам ахиллова сухожилия на переднюю (поверхность голени. Для того чтобы можно было удалять спицы за этот конец, задний конец спицы откусывают и погружают под кожу. В других случаях трансартикулярную фиксацию двумя спицами проводили со стороны подошвы, через пяточную кость, таранную кость, голеностопный сустав и нижнюю часть большеберцовой кости. Для трансартикулярной фиксации стопы на подошвенной поверхности гипсовой повязки делают отверстие диаметром 1,5-2 см для проведения спиц. Ориентиром служит перпендикуляр, опускаемый от верхушки внутренней лодыжки до пересечения с линией, идущей вдоль подошвенной поверхности стопы от середины пятки до межпальцевого промежутка между IV и V пальцами.
Концы длиной 2-3 см загибают и оставляют над кожей. Сверху их закрывают тампоном со спиртом. Через 4 недели спицы удаляют |(рис. 197).
Закрытый остеосинтез спицами межберцового синдесмоза и лодыжек (А. В. Каштан, Н. П. Абельцев, Ю.М.Свердлов). Фиксацию межберцового синдесмоза производят после предварительного устранения диастаза в межберцовом суставе через окно в гипсовой повязке, которое делают на 1,5-2 см выше верхушки наружной лодыжки. Спица должна вводиться под углом 45° к длинной оси конечности, несколько сзади наперед, на глубину 6-7 см. Как правило, вводят две спицы под некоторым углом друг к другу, чтобы фиксация была стабильной.
Может быть применена методика комбинированного устранения межберцового диастаза. В случае неудачи ручного пособия пользуются аппаратом Свердлова. В щечке аппарата, накладываемой на наружную поверхность голеностопного сустава, имеется отверстие, через которое проводится спица. После того как фиксация спицей произведена, аппарат может быть снят. При этом достигается стабильное восстановление дистального межберцового синдесмоза, а снятие аппарата позволяет избежать некроза кожи, который может наступить в случае его длительного применения.
Внутреннюю лодыжку фиксируют через отверстие в гипсовой повязке, сделанное в проекции ее верхушки. Кожу в этом случае тщательно обрабатывают спиртом и йодом, а затем обезболивают 2% раствором новокаина. Спица должна быть проведена перпендикулярно линии излома. Конец ее также оставляют над кожей и закрывают тампонами со спиртом. Задний край большеберцовой кости фиксируют спицами с наружной стороны от ахиллова сухожилия. При этом спицы дают возможность в случае необходимости низвести задний край и тем самым добиться более точного восстановления суставной поверхности дистального эпифиза большеберцовой кости.
Трансартикулярная фиксация спицами по Каплану при легкосмещаемых переломах лодыжек и заднего края болыдеберцовой кости с подвывихом стопы кзади (а - перекрещивающаяся трансартикулярная фиксация двумя спицами; б - Трансартикулярная фиксация голеностопного сустава через пяточную и таранную кости; в - закрытый остеосинтез спицами внутренней и наружной лодыжек; г - закрытый остеосинтез спицей заднего края большеберцовой кости; д - определение точки введения спиц для трансартикулярной фиксации стоны из подошвенной поверхности).
Спицы скусывают, оставляя над, кожей участок в 1,5-2 см, и обкладывают тампонами. со спиртом. После завершения фиксации места введения спиц закрывают стерильными салфетками и забинтовывают.
Правильность проведения спиц, если это делаете» не под контролем экрана, электронно-оптического преобразователя, во всех случаях контролируют рентгеновскими снимками. Только после этого больного переводят в палату. Поврежденной конечности придают возвышенное положение. Первую перевязку делают через сутки. Кожу вокруг спиц обрабатывают настойкой йода, спицы окутывают тампонами со спиртом. После того как становится ясно, что опасность воспалительных явлений в месяцевте введения спиц миновала, больного выписывают на амбулаторное лечение. Отверстия вгипсовой повязке загипсовывают. Обычно в стационарном наблюдении больной нуждается в течение 5-7 дней. Гипсовую повязку перед выпиской, как правило, не меняют, так как опасность вторичного смещения в случае применения описываемой методики сведена практически к нулю.
По прошествии 4-5 недели в амбулаторных условиях спицы удаляют через окна в гипсовой повязке, которые затем загипсовывают. Гипсовую повязку оставляют на срок, необходимый для полной консолидации перелома. Рентгенологический контроль обязателен.
Тройное скелетное вытяжение по Каплану при застарелых и легкосмещаемых свежих переломах лодыжек и заднего края болыпеберцовой кости с подвывихом стопы кзади.
Профилактика осложнений включает тщательный контроль за месяцевтом введения спиц в связи с возможным воспалением. Для предупреждения миграции спиц концы их, как отмечалось выше, загибают и, кроме того, запрещают нагружать поврежденную конечность.
Метод трансартикулярной фиксации стопы и закрытый остеосинтез лодыжек и межберцового синдесмоза является эффективным способом профилактики рецидива подвывиха, вывиха стопы и вторичного смещения отломков в гипсовой повязке при лечении переломов и переломовывихов лодыжек. Он технически прост, не требует специального оборудования и может быть выполнен в условиях любого травматологического отделения.
Вправление в более поздние сроки, несмотря на применение ряда приемов, не удается, так как этому препятствует контрактура икроножной мышцы. В таких случаях мы прибегаем к подкожному ступенеобразному удлинению ахиллова сухожилия (тенотомия).
Операция производится под внутрикостным или общим обезболиванием. В пяточную кость вводят спицу или скобу. Конечность помещают на винтовом аппарате для одномоментного вытяжения или на любом ортопедическом столе. Операционное поле смазывают йодом. С внутренней стороны, на 2 см выше месяцевта прикрепления ахиллова сухожилия к пяточному бугру, при помощи узкого остроконечного скальпеля производят подкожную тенотомию, надсекают ахиллово сухожилие до половины поперечника его. На 5-6 см выше этого месяцевта с наружной стороны сухожилие подкожно надсекают таким же образом на половину поперечника. После этого усиливают вытяжение за пятку с
помощью винта или груза, (благодаря чему ахиллово сухожилие расслаивается вдоль и таким образом удлиняется. Производится дополнительная коррекция описанными выше приемами. Часто отломки удается хорошо репонировать, так как благодаря тенотомии и удлинению сухожилия выключается тяга икроножной мышцы, препятствующая вправлению. После наложения U-образной гипсовой лонгеты положение отломков контролируют рентгенограммами. Если отломки стоят правильно, дополнительно накладывают лонгетноциркуляриую гипсовую повязку.
Скелетное вытяжение в трех направлениях по Каплану. В некоторых случаях, например при большом отеке, ссадинах, застарелых переломах лодыжек и заднего края большеберцовой кости, а также при общем тяжелом состоянии, когда одномоментная репозиция не могла быть осуществлена и имелись противопоказания к оперативному лечению, мы применяли скелетное вытяжение в трех направлениях (рис. 198). Одну спицу проводили через пяточную кость, другуючерез передний край большеберцовой кости на 2-3 см выше голеностопного сустава. На обе спицы надевали дуги Киршнера и ногу укладывали на шину Белера. За первую спицу, проведенную через пяточную кость, осуществлялось вытяжение вдоль оси голени с грузом 6-7 кг. По обе стороны пяточной кости на спицу надевали два крючка или небольшую дугу Киршнера и осуществляли вытяжение кверху с грузом 3-4 кг. На вторую спицу, проведенную через болыпеберцовую кость, надевали дугу Киршнера, к которой подвешивался груз 3-4 кг, и производили вытяжение книзу. Через 2 дня производилась контрольная рентгенограмма. Когда репозиция достигнута, груз постепенно уменьшают. Через 4 недели вытяжение снимают и накладывают гипсовую повязку на 2 месяцев.
Список литературы.
Бойчев Б.А.,Комфорти В.Н.,Оперативная ортопедия и травматология. Москва,«Геликон»,1998г.-с.344
Корж А.А., Меженина Е. П.,Справочник по травматологии и ортопедии/ Под ред. А.А. Коржа и Е. П. Межениной. – Киев «Здоровье», 1980. - с. 216
Маркс В.О.Ортопедическая диагностика.Саратов ,«Медик»1987г.-с.347
Шабанов А.Н., Каем И.Ю., Сартан В.А.Атлас переломов лодыжек и их лечение. Москва, «Медицина»,2001.-с.312
Шапошников Ю.Г.Травматология и ортопедия, В 3-х томах. Том 2.,Москва «Медицина»2004г.-с.452
9-09-2015, 00:07