Невралгия лицевого нерва

сформировало патологическую синкинезию.

После первого сеанса с фиксацией взгляда кнаружи и вниз справа под углом 50o от горизонтальной линии взора с последующим возвратно-поступательным перемещением руки врача до уровня глаз больная отметила, что правый глаз стал закрываться свободнее и с меньшим участием других лицевых мышц. После проведения электрофореза ксидифона с расположением электродов по заявленному способу справа появилось ощущение "мягкости" над верхней губой, ушла отечность. Глаз стал мигать чаще. Прекратилось покалывание в нем и перестала при этом течь слеза. Методику фиксации взгляда больная применяла амбулаторно - 8 - 10 раз в течение дня, что уменьшило выраженность подергиваний в мышцах правой половины лица и перекоса лица вправо.

Через четыре дня больная отметила, что правый глаз стал быстрее моргать, уменьшились боли в нем и лице. Мышцы правой половины лица стали мягче. Волевое смыкание век стало более активным и равномерным с двух сторон. Больная ощущает появление силы в мышцах верхнего века и круговой мышце глаза, что делает более свободным его закрытие, без вспомогательных движений со стороны мышц лица и шеи. То есть проведение лечения по предлагаемому способу благодаря формированию физиологических механизмов закрытия правого глаза способствовало и устранению патологической синкинезии, которая проявлялась в виде выраженного косметического дефекта.

Пример 3. Больная Ч-а, 50 лет, наблюдается на кафедре неврологии л/ф ММСИ по поводу рецидивирующей нейропатии лицевого нерва. Год назад через три дня после охлаждения и появления боли за правым ухом впервые развился парез лицевого нерва справа, лицо при этом перекосило влево. Правый глаз не закрывался, бровь не поднималась. АД было 130/80 мм рт.ст. (рабочее - 110/70). Находилась на обследовании и лечении в стационаре в течение трех недель. Анализы крови и мочи без патологии. Коагулограмма-АЧГВ - 36, протромбиновый индекс - 100, тромбиновое время - 28, свободный гепарин - 7, фибриноген - 2,8, агрегация тромбоцитов - 18, ФАК - 27. R-графия черепа - без патологии. Лор-врач - без патологии. R-графия шейного отдела позвоночника - остеохондроз с преимущественным поражением C5-C6. Лечение: никотиновая кислота в/м N15, vit. B6, B1, B12, седуксен, индометацин, триампур, сибазон, фонофорез с гидрокортизоном, компрессы с димегсидом, гимнастика мимических мышц, пластырные наклейки. Парез нивелировался, но через 9 дн появился выраженный отек правой половины лица, державшийся 2 нед.

Через 6 мес вновь после охлаждения появились боли уже за левым ухом и снова через 3 дня перекосило лицо вправо, без отека и с меньшей выраженностью прозопареза. Лечилась в том же стационаре. АД было вновь повышенным - 145/80 мм рт. ст. Отмечались сильные боли в затылке. Через 2 дн парез значительно нарос. Правая губа отвисла, глаз не закрывался. Провели четыре сеанса иглотерапии. Парез нарос еще больше и появился нарастающий тек левой половины лица. Лечили по предыдущей схеме, но без эффекта. Выписалась с тяжелым прозопарезом и отеком. В институте курортологии и физиотерапии исследование электровозбудимости мимических мышц выявило частичную реакцию перерождения левой лобной мышцы (тип Б) и всех исследуемых мимических мышц слева (типа А), т.е. начальные проявления контрактуры.

В связи с этим вновь находилась на стационарном лечении (история болезни N 107), куда поступила с жалобами на ощущение инородного тела в левом глазу, невозможность закрыть его 9 особенно ночью), редкое слезотечение, сухость глаза, резь, периодическое воспаление, ухудшение зрения (читать не могла - все сливалось), отек левой половины лица, тяжелый прозопарез слева. При осмотре выявлялась общая гиперрефлексия. Мелкоразмашистый нистагм. ЭХО-ЭГ - без патологии. ЭЭГ - умеренные общемозговые изменения с дисфункцией стволовых структур головного мозга. РЭГ сосудов мозга - кровенаполнение удовлетворительное.

Лечение: барокамера, фонофорез с трилоном Б, магнитотерапия, лазеротерапия, инъекции вит. B12 в круговую мышцу левого глаза, 10 сеансов иглотерапии. Алоэ в/м - 30, никотиновая кислота в/в - 30, кавинтон, пирацетам, диклонат, аминалон, эуфиллин в/в - 20, дибазол, преднизолон по схеме в течение 16 дн - 40 таблеток (появилось ожирение), прозерин, гимнастика для лица. Лечение не дало положительного эффекта.

После выписки через 10 дн провели курс аутогемотерапии - введение крови в круговую мышцу левого глаза. Одновременно применяли КВЧ, иглотерапию, глубокий массаж левой половины лица, идурацин, сургам, оротат калия, кокарбоксилазу в виде капель в левую половину носа. Отек спал. Положительный эффект со стороны мышц левого глаза начал проявляться через 4 мес, но оставалась при закрывании глаза щель - 3 мм. Дальнейшее лечение продолжено в стационаре в апреле 1996 года, так как оставался грубый парез лицевых мышц слева и менее выраженный справа, лагофтальм слева. По данным электронейромиографии отмечено двустороннее внутричерепное поражение лицевого нерва, грубее слева, с наличием признаков денервационной активности и умеренных признаков регенерации мышц-корригаторов.

Проведенная терапия включала: супрастин, теоникол, дифенин для миорелаксации, курантил, эуфиллин в/в, пентиллин в/в капельно, лечебную гимнастику, массаж лица, пластырные наклейки, УВЧ, парафинотерапию, лазерную терапию. Однако после выписки закрытие левого глаза в большей степени зависело от напряжения всех мышц левой половины лица и шеи, что сформировало патологическую синкинезию и постоянный наклон головы влево. При выполнении стандартных мимических проб четко выявлялся феномен Белла слева.

С этими симптомами больная консультирована на кафедре неврологии л/ф ММСИ. При первичном осмотре отмечается асимметрия лица за счет подтягивания левого угла рта вверх, отечность околоорбитальной области. При попытке произвольно закрыть глаза еще более подтягиваются вверх мышцы лица и головка наклоняется влево. При этом формируется грубый феномен Белла и остается щель между веками шириной до 9 мм. Корнеальный рефлекс слева снижен. При легком ударе молоточком по левой надбровной дуге усиливаются сокращения мимических мышц лица слева.

Учитывая наличие двустороннего процесса методика фиксации взгляда на руке врача проводилась справа под углом 45o. После трех манипуляций левый глаз стал закрываться полностью, что одновременно способствовало снижению выраженности патологической синкинезии и наклона головы влево. После этой стадии проводился электрофорез ксидифона с расположением электродов по предлагаемому способу слева ввиду более выраженных признаков поражения круговых мышц левого глаза. Методика фиксации взгляда проводилась больной и амбулаторно. Через 5 дн больная стала отмечать, что глаз начал активнее закрываться и моргать. При этом не надо было прилагать особых усилий. Голову стала держать прямо. Уменьшился отек под левым глазом. В закрытии глаза стала значительно активнее принимать участие нижнее веко.

Таким образом, у больной с двусторонней рецидивирующей ишемической нейропатией лицевого нерва на момент проведения лечения по предлагаемому способу сформировался феномен Белла и патологическая синкинезия слева в сочетании с дефицитом мимических мышц лица справа. Проведение методики по предлагаемому способу и особенно первой ее стадии было патогенетически обосновано, так как это способствовало формированию физиологических механизмов преимущественно самостоятельного закрытия левого глаза, что устраняло необходимость включения других мышц лица и шеи и связанную с этим процессом патологическую синкинезию, что нивелировало косметический дефект.

Пример 4. Больной Б-в, 1952 г рождения, наблюдался на кафедре неврологии л/ф ССМИ через 12 дн после поступления в стационар, куда он был направлен с жалобами на перекос лица влево, невозможность закрыть правый глаз, сухость и резь в нем, явления конъюнктивита, боль за ухом, на выливание жидкой пищи изо рта справа. За два дня до развития паралича Белла появились боли за правым ухом, как считает больной, после охлаждения на работе (сквозняк). В конце рабочей смены почувствовал, что правый глаз стал себя как-то неправильно вести (вода при умывании попадала в него). Постепенно он перестал закрываться. К вечеру развился парез всей правой половины лица. В стационаре ввиду того, что глаз сох и не смачивался слезой, были назначены глазные капли (сульфацил натрия) три раза в день для предотвращения воспалительного процесса в роговице.

АД в день поступления было 160/110 мм рт.ст. Такое повышение АД беспокоит больного в течение последних 3 - 4 лет и нередко сопровождается головными болями в затылочно-лобной области. При этом больного шатает "как пьяного". В неврологическом статусе: зрачки D=S, умеренно выраженный парез мимических мышц лица справа, феномен Белла, при попытке закрыть правый глаз остается щель - 7-8 мм, попеременно глаза закрыть не может.

Обследование до лечения по новому способу: анализы крови и мочи без патологии, холестерин, сахар крови, мочевина в пределах нормы. ЭКГ - ритм синусовый, 60 уд. в 1 мин., признаки гипертрофии левого желудочка. Цервикальная R-графия: остеохондроз и деформирующий спондилез на уровне C4-C7. РЭГ сосудов мозга: снижение кровенаполнения в вертебро-базилярном бассейне, больше слева, при повороте головы вправо оно снижается слева на 45 - 57%, что указывает на наличие компрессионного вертеброгенного механизма. Глазное дно: расширение вен сетчатки. Лор-врач: патологии не выявлено.

В первые 14 дн проводилась традиционная терапия: преднизолон по 12 таблеток в день, эуфиллин в/в, вит. B1, B6 и B12 и нош-па в/м, УВЧ, фонофорез с гидрокортизоном на правую половину лица, иглорефлексотерапия, пластырные наклейки, гемодез в/в капельно, индометацин и циннаризин. Эффект был незначительный: появились подергивания в отдельных мышечных волокнах лица при больших волевых усилиях, глаз закрывал пальцами.

До проведения лечения по новому способу при волевом закрытии глаз справа оставалась щель шириной - 5 - 7 мм (феномен Белла). После проведения методики с фиксацией взгляда под углом 40o появилась возможность полного закрытия правого глаза. Вторая стадия включала проведение сеанса электрофореза ксидифона. В последующие два дня больной проводил методику с фиксацией взгляда самостоятельно и на третий день почувствовал значительное улучшение. Мимические мышцы лица справа стали более "послушными", они, со слов больного, "начали активно включаться в работу". Верхнее веко правого глаза стало более управляемым и легче опускалось. Перестал закапывать дезинфецирующие капли, так как появилось выделение слезы. Через неделю начал наморщивать правую половину лба. После семи сеансов электрофореза ксидифона появилась возможность изолированного закрытия правого глаза и активных движений в правой половине лица.

Данный пример показывает, что нейропатия лицевого нерва развилась на фоне обострения гипертонической болезни и хронической вертебро-базилярной недостаточности, обусловленной цервикальным остеохондрозом. Охлаждение явилось лишь провоцирующим ангиоспазмирующим фактором, определяющим ишемическую природу нейропатии лицевого нерва, с формированием феномена Белла. Поэтому применение глюкокортикоидов не давало при лечении острого периода нейропатии лицевого нерва положительного эффекта. В данном случае лечение по предлагаемому способу было патогенетически обосновано и дало довольно быстро положительный эффект, особенно в отношении восстановления двигательной активности круговых мышц глаза и верхнего века, что позволило даже изолированно закрывать глаз на стороне поражения, не подключая другие мышцы лица. Выписался больной без признаков контрактуры.

Пример 5. Больная Н-ва, 28 лет, поступила по "скорой помощи" в ГКБ N6 г. Москвы с жалобами на перекос лица влево, невозможность закрыть правый глаз, особенно ночью, только с помощью руки. Этот вынужденный прием обеспечивал защиту глаза на улице от ветра, пыли, что вызывало его покраснение и зуд. Одновременно отмечались признаки поражения мышц, иннервируемых нижней порцией лицевого нерва справа.

В течение четырех дней принимала преднизолон по схеме, никотиновую кислоту в/м, фосфаден, vit. B6, B1, курантил, диакарб, индометацин, феназепам, проводили фонофорез с гидрокортизоном на правую половину лица. Лечение не дало даже минимального эффекта. На пятый день появился отек правой половины лица и усилился отек нижней губы, с чем больная направлена на кафедру неврологии.

Прозопарез слева впервые возник в феврале 1991 года, когда перестал закрываться левый глаз и перекосило лицо в эту же сторону. Лечилась в стационаре в течение двух месяцев (никотиновая кислота в/в, прозерин, алоэ, вит. B1 и B6, церебролизин, фонофорез с гидрокортизоном, грязелечение, ЛФК, галантамин и пирацетам в/м, озокерит. Глаз закрылся через две недели, но сохранялось ощущения натяжения в мышцах левой щеки.

При осмотре на кафедре выявлялся перекос лица влево за счет напряжения мышц этой половины лица, при попытке закрыть глаза остается щель справа шириной 10 мм и при этом лицо еще более перекашивает влево, что "как-бы" помогает закрыть левый глаз. Язык "географический". Отсутствует правый корнеальный рефлекс, зрачки D=S, конвергирует хуже правый глаз. Симптом "паруса" справа, жидкая пища выливается справа, нарушен вкус на всей поверхности языка. Правая бровь неподвижна. Нижняя губа отечна. Имеются признаки синдрома Рейно.

Общие анализы крови и мочи без патологии. УЗДГ - признаки венозной дисфункции, преимущественно по позвоночным сплетениям, ЛСК по правой позвоночной артерии на 25% ниже, чем левой. По данным телетермографии на лице участки гипотермии в области щек и гипертермии губ. РЭГ - гипотонус мелких и средних сегментов, кровенаполнение на нижней границе нормы без асимметрии. Бульбоконъюктивоскопия - справа венозный застой и "сладж" феномен, на губах отечность, расширение и извитость вен. Электромиография - снижение амплитуды электроактивности с круговой мышцы правого глаза до 40 мкВ, тригеминально-лицевой рефлекс справа отсутствует. Имеются признаки высокого уровня поражения лицевого нерва. Обследование позволило поставить диагноз: синдром Россолино-Мелькерссона-Розенталя, осложненный двусторонней рецидивирующей нейропатией лицевого нерва, тяжелая степень поражения правого лицевого нерва.

Больной проведена методика фиксации взгляда на руке врача справа, расположенной под углом 45o от горизонтальной линии взора. Методика повторялась в течении 5 мин три раза. После этого больная отметила более активное и свободное закрытие глаза. Одновременно уменьшались, как натяжение мышц лица слева, так и связанный с этим процессом перекос лица влево. Со слов больной, фиксация взгляда на руке в большей степени способствует активизации двигательной активности мышц глаза. Данную методику больная повторяла самостоятельно 10 - 15 раз в день. После проведения первого этапа назначался электрофорез ксидифона с расположением активного электрода в зоне проекции скуловой ветви лицевого нерва справа. С каждым сеансом уменьшалось натяжение мышц левой половины лица, что являлось прямым следствием формирования механизма, способствующего изолированному закрытию правого глаза и постепенному включению движений в других пораженных мышцах лица справа. Появился корнеальный рефлекс и значительно снизилась выраженность левого надбровного рефлекса.

По данным миографии отмечена положительная динамика, которая выражалась в увеличении амплитуды электроактивности круговой мышцы правого глаза в два раза (75 - 80 мкВ) и появлении тригеминально-лицевого рефлекса справа (17 мс короткое время), что указывает на восстановление проводимости по периферическому отделу системы лицевого нерва, иннервирующей указанную мышцу.

По новому способу проведено лечение 14 больных в возрасте 20 - 56 лет, мужчин - 6, женщин - 8 пациентов. Односторонняя нейропатия лицевого нерва была у 8, двусторонняя рецидивирующая - у 6 больных. У всех больных наблюдался феномен Белла различной степени выраженности (при попытке зажмурить глаза оставалась несомкнутая глазная щель размером 4 - 10 мм, через которую было видно глазное яблоко, отведенное кверху и кнаружи. Сроки заболевания до начала проведения лечения по предлагаемому способу были следующие: 2 - 4 сут - 4 больных, 11 - 20 дн - 3 больных, 1 - 3 мес - 2 больных, 4 и 6 мес - 4. Одной больной ввиду отсутствия эффекта после традиционной терапии была проведена неполная блефорорафия справа. Двусторонняя рецидивирующая НЛН наблюдалась у двух больных с синдромом Россолимо-Мелькерссона-Розенталя (РМР), у двух с рассеянным склерозом и у трех больных с ишемической НЛН.

Всем больным начато лечение по предлагаемому способу в день поступления в стационар. Причиной заболевания у двух из них было охлаждение, у одной - ишемическая нейропатия (вертебро-базилярная недостаточность в сочетании с повышением АД). Одной больной с рассеянным склерозом лечение по новому способу начато на пятые сутки пребывания в стационаре в связи с недостаточной эффективностью гормональной терапии.

У двух больных из девяти длительным, предшествующим лечению по предлагаемому способу анамнезом, ведущей причиной паралича Белла являлся средний отит, у трех - охлаждение в сочетании с ишемической нейропатией, у двух - синдром РМР и у двух - рассеянный склероз. Всем этим больным ранее проводилась традиционная терапия, включающая по показаниям кортикостероиды, дегидратирующие и спазмолитические средства, иглорефлексотерапию, физиотерапию, включая фонофорез с гидрокортизоном, фиксирующие маски, массаж, ЛФК и многое другое. Результаты лечения были неудовлетворительными. У пяти больных сформировалась контрактура паретичных лицевых мышц различной степени выраженности и у трех больных патологические синкинезии, связанные с тем, что сохраняющийся парез круговой мышцы глаза заставлял больных с целью полного закрытия глаз более активно включать другие мышцы лица и шеи. Это приводило к развитию перекоса лица уже в больную сторону.

Таким образом, использование методики фиксации взгляда в сочетании с последующим электрофорезом ксидифона и перемещением анода на скуловую ветвь пораженного лицевого нерва позволило сократить сроки восстановления двигательных функций круговой мышцы глаза, одновременно исключая формирование постпаралитических контрактур. Необходимо отметить, что у больных с двусторонним лагофтальмом восстановление произошло с двух сторон, но при этом быстрее с правой, с которой было начато проведение методики фиксации взгляда и последующего электрофореза ксидифоном. Кроме устранения косметического дефекта лечение по предлагаемому способу нивелировало и другие


9-09-2015, 00:12