86.6

61.9

57.1

50.0

77.7

40.0

80.0

Доксициклин

66.6

62.5

Эритромицин

76.6

Олеандомицин

10.0

Левомицетин

12.5

23.8

42.9

50.0

44.4

30.0

Полимиксин

71.4

50.0

88.8

100.0

100.0

Цифрами обозначены: 1 – Staphylococcus aureus, 2 – Streptococcus spp., 3 – Proteus spp., 4 – Citrobacter sp., 5 - Enterobacter sp., 6 – E. coli, 7 – Klebsiella oxytoca, 8 – Pseudomonas aeroginosa.

Схемa.1. Графическое отображение чувствительности микрофлоры (более 50%) к антибиотикам.

При присоединении внутрибольничной, инфекции выделенные штаммы микроорганизмов имеют более низкую чувствительность к антибиотикам, по сравнению с таковой определенной у микроорганизмов выявленных при предыдущих посевах из ран (табл.12).

Табл.12. Результаты определения чувствительности к антибиотикам микрофлоры выделеной при повторных посевах из ран.

Цифрами обозначены: 1 – Staphylococcus aureus, 2 – Proteus spp., 3 – Citrobacter sp., 4 – Klebsiella pneumoniae, 5 – Pseudomonas aeroginosa.

Показатели переферической крови имеют различия в зависимости от вида микроорганизма (табл.12.). Характерен резко сниженый гемоглобин и высокое СОЭ, наряду с этим количество лейкоцитов находится в пределах нормы, что указывает на высокую интоксикацию и ареактивность организма.

Табл.13 .

Вид микроорганизма лейкоциты гемоглобин СОЭ

Staphyllococcus spp. 8.0 + 2.5 114+ 11 39+ 13

Streptococcus spp. 8.1 + 1.6 131+ 8 38+ 8

Proteus spp. 8.6 + 2.9 108+ 10 42+ 14

Klebsiella oxytoca 6.8+1.9 97+12 35+8

Enterobacter sp. 9.1+ 1.5 103+ 13 56+ 10

Citrobacter sp. 7.9+ 2.1 109+ 12 43+ 19

E. coli 10.2+4.1 131+17 33+13

Pseudomonas aeroginosa 14.6 + 5.4 94+ 20 44+ 18

Гнойно-некротический процесс локализовался преимущественно на стопе (57.2%), а также в других областях тела – в основном на конечностях. При этом имелись особенности микрофлоры при различной локализации патологического очага (табл.13.), соотношение грамположительной и грамотрицательной микрофлоры также значительно отличается при различной локализации (табл.14.)

Табл.14. Частота определения микроорганизмов при различной локализации гнойно-некротического процесса.

Вид микроорганизма 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Staphyllococcus aureus 58.8 12.9 4.0 7.0 2.2 7.0 2.2 5.9

Streptococcus pyogenes 37.5 12.512.5 25 12.5

Proteus vulgaris 66.6 9.5 4.8 9.5 4.8 4.8

Klebsiella oxytoca 90 10

Enterobacter sp. 100

Citrobacter sp. 71.4 14.3 14.3

E. coli 22.2 11.1 22.255.5

Pseudomonas aeroginosa 60 40

1 – стопа, 2 – голень, 3 – бедро, 4 – ягодичная область, 5 – промежность, 6 – передная брюшная стенка, 7 – грудная клетка, 8 – спина, 9 – кисть, 10 – предплечье, 11 – плечо, 12 – шея, 13 – голова.

Табл.15. Частота определения грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов при различной локализации гнойно-некротического процесса.

Выводы.

1. Микрофлора выделенная из гнойно-некротических очагов у больных сахарным диабетом отличается от таковой у людей не страдающих этим заболеванием. Характерна большая роль в качестве возбудителей грамотрицательной микрофлоры (наиболее часто встречаются бактерии рода Протей и клебсиеллы).

2. Из гнойно-некротического очага могут высеваться ассоциации микроорганизмов, компонентами которых чаще являются Staphylococcus aureus c грамотрицательной микрофлорой с преимущественной локализацией на стопе, в основном при флегмонах. При различных нозологических формах гнойно-некротического процесса имеются отличия микрофлоры, в частности при гангрене отмечается преобладание грамотрицательной микрофлоры.

3. Во время нахождения больного в стационаре возможно присоединение внутрибольничной инфекции, что существенно сказывается на течении заболевания и более чем в 2 раза увеличивает среднюю продолжительность пребывания больных в стационаре. Изменение микрофлоры выявляется преимущественно на стопе.

4. Соотношение грамположительной и грамотрицательной микрофлоры зависит от степени тяжести сахарного диабета – грамотрицательная микрофлора начинает преобладать при увеличении степени тяжести заболевания.

5. У больных сахарным диабетом I типа хирургическая инфекция развивается, в основном, при тяжелой степени тяжести сахарного диабета, возбудителями инфекции чаще являются грамположительные микроорганизмы.

6. Высеваемые из гнойно-некротического очага микроорганизмы отличаются при различных сопутствующих заболеваниях, так при гипертонической болезни и ожирении преобладают грамположительная микрофлора, при хронической почечной недостаточности явно преобладает грамотрицательная микрофлора.

7. Показатели переферической крови указывают на высокую интоксикацию и ареактивности организма больного сахарным диабетом.

8. Определение чувствительности к антибиотикам показывает что наибольшей антибиотикорезистентностью обладают бактерии рода Протей, Klebsiella oxytoca, Pseudomonas aeroginosa, наиболее чувствительны к антибиотикам грамположительные микроорганизмы. Микроорганизмы выделенные при повторном посеве отличаются более выраженной антибиотикорезистентностью.

9. В зависимости от локализации гнойно-некротического процесса высевается различная микрофлора, так на стопе, передней брюшной стенке и промежности преобладет грамотрицательная микрофлора

ЛИТЕРАТУРА

1. Акатов А. К. // Журнал микробиологии, эпидемиологии, иммунологии. – 1997. – N 7. – С. 3-8.

2. Астахов И. Н. Лечение больных сахарным диабетом с некротическими поражениями стопы. // Хирургия. – 2001. – N 12. – С. 39-41.

3. Бухарин О. В., Фадеев С. Б., Исайчев Б. А. Динамика видового состава, антилизоцимной активности и антибиотикорезистентности возбудителей хирургической инфекции мягких тканей. // Журнал микробиологии, эпидемиологии, иммунологии. – 1997. – N 4. – С. 51-54.

4. Гавриленко В. Г., Фадеев С. Б., Бухарин О. В. и др. // Вестник хирургии. – 2001. – N 6. – С. 39-41.

5. Газетов Б. М., Калинин А. П. Хирургические заболевания у больных сахарным диабетом. – М.: Медицина. – 1991.

6. Геных С. Н., Грушецкий Н. Н. // Хирургия. – 1993. – N 5. – С. 28-31.

7. Георгадзе А. К. // Хирургические заболевания и сахарный диабет. – М., 1989. – С. 66-69.

8. Земляной А. Б., Пальцин А. А., Светухин А. М. и др. // Хирургия. – 2002. – N 1. – С. 34.

9. Ким А. Ю., Гольдберг О. А., Морозов Ю. И. Особенности течения раневого процесса при I и II типе сахарного диабета. // Хирургия. – 1998. – N 5. – С. 46-47.

10. Куленков Е. В. Хирургические заболевания и сахарный диабет. – К.: Здоровья. – 1990. – 184 с.

11. Лохвицкий С. В., Исмаилов Ж. К., Морозов Е. С. Хирургия гнойной раны стопы. // Хирургия. – 2001. – N 3.

12. Пальцин А. А., Колокольчикова Е. Г., Земляной А. Б. Возбудители хирургической инфекции при поражениях нижних конечностей у больных сахарным диабетом. // Анналы хирургии. – 2001. – N 5. – С. 52-55.

13. Раны и раневая инфекция : Руководство для врачей / под редакцией М. И. Кузина, Б. М. Костюченок. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1990.

14. Светухин А. М., Прокудина М. В., Павлова М. В. Микрофлора гнойно-некротических поражений стопы у больных сахарным диабетом. // Антибиотики и химиотерапия. – 1995. – N 8. – С. 40-42.

15. Стручков В. И., Гостищев В. К., Стручков Ю. В. Руководство по гнойной хирургии. – М.: Медицина, 1984. – 509 с.