При расстройствах сердечного ритма пульсовые волны следуют через неодинаковые промежутки времени и пульс становится неритмичным (pulsus irregularis). Исследуя пульс, можно обнаружить выпадение отдельных пульсовых волн или их преждевременное появление, что характерно для экстрасистолии, а также выявить полную или мерцательную аритмию, когда пульсовые волны идут через разные по продолжительности отрезки времени.
Частота. Частота пульса в нормальных условиях соответствует частоте сердечных сокращений и равна 60-80 сокр/мин. При тахикардии увеличивается число пульсовых волн в минуту, появляется частый пульс (pulsus frequens); при брадикардии пульс становится редким (pulsus rarus).
Частоту пульса подсчитывают в течение 1 мин. Если пульс неритмичен, помимо подсчета его частоты следует определить, соответствует ли число пульсовых волн числу сердечных сокращений. При частых неритмичных сокращениях сердца отдельные систолы левого желудочка могут быть настолько слабыми, что изгнания в аорту крови совсем не последует, либо ее поступит так мало, что пульсовая волна не достигнет периферических артерий. Разность между числом сердечных сокращений и пульсовых волн, подсчитанная в течение минуты, называется дефицитом пульса, а сам пульс - дефицитным (pulsus deficiens). Чем больше дефицит пульса, тем неблагоприятнее это сказывается на кровообращении.
Напряжение. Напряжение пульса определяется той силой, которую нужно приложить исследующему для полного сдавления пульсирующей артерии. Это свойство пульса зависит от величины систолического артериального давления. Чем выше давление, тем труднее сжать артерию, - такой пульс называется напряженным, или твердым (pulsus durus). При низком давлении артерия сжимается легко - пульс мягкий (pulsus mollis).
Наполнение. Наполнение пульса отражает наполнение исследуемой артерии кровью, обусловленное в свою очередь тем количеством крови, которое выбрасывается в систолу в артериальную систему и вызывает колебание объема артерии. Оно зависит от величины ударного объема, от общего количества крови в организме и ее распределения. При нормальном ударном объеме крови и достаточном кровенаполнении артерии ощущается полный пульс (pulsus plenus). При нарушении кровообращения, кровопотере наполнение пульса уменьшается; такой пульс называется пустым (pulsus vacuus).
Величина. Величина пульса, то есть величина пульсового толчка, - понятие, объединяющее такие его свойства, как наполнение и напряжение. Она зависит от степени расширения артерии во время систолы и от ее спадения в момент диастолы. Это в свою очередь зависит от наполнения пульса, величины колебания артериального давления в систолу и диастолу и способности артериальной стенки к эластическому расширению. При увеличении ударного объема крови, большом колебании давления в артерии, а также при снижении тонуса артериальной стенки величина пульсовых волн возрастает. Такой пульс называется большим (pulsus magnus). На сфигмограмме большой пульс характеризуется высокой амплитудой пульсовых колебаний, поэтому его еще называют высоким пульсом (pulsus altus). Большой, высокий пульс наблюдается при недостаточности клапана аорты, при тиреотоксикозе, когда величина пульсовых волн возрастает за счет большой разницы между систолическим и диастолическим артериальным давлением; он может появляться при лихорадке в связи со снижением тонуса артериальной стенки.
Уменьшение ударного объема, малая амплитуда колебания давления в систолу и диастолу, повышение тонуса стенки артерии приводят к уменьшению величины пульсовых волн - пульс становится малым (pulsus parvus). Малый пульс наблюдается при малом или медленном поступлении крови в артериальную систему; при сужении устья аорты или левого венозного отверстия, тахикардии, острой сердечной недостаточности. Иногда (при шоке, острой сердечной недостаточности, массивной кровопотере) величина пульсовых волн может быть настолько незначительной, что они едва определяются; такой пульс получил название нитевидного (pulsus filiformis).
В нормальных условиях пульс ритмичен и высота пульсовых волн одинакова, пульс равномерный (pulsus alqualis). При расстройствах сердечного ритма, когда сокращения сердца следуют через неравные промежутки времени, величина пульсовых волн становится различной. Такой пульс называется неравномерным (pulsus inaequalis). В редких случаях при ритмичном пульсе определяется чередование больших и малых пульсовых волн. Это так называемый перемежающийся пульс (pulsus alternans). Механизм его до конца не ясен. Полагают, что он связан с чередованием различных по силе сердечных сокращений. Обычно перемежающийся пульс наблюдается при тяжелом поражении миокарда.
Форма. Форма пульса зависит от скорости изменения давления в артериальной системе в течение систолы и диастолы. Если во время систолы в аорту выбрасывается много крови и давление в ней быстро возрастает (а в диастолу оно так же быстро падает), будет наблюдаться быстрое расширение и спадение стенки артерии. Такой пульс называется скорым (pulsus celer), или подскакивающим (pulsus saliens). На сфигмограмме скорый пульс характеризуется более крутым, чем в норме, подъемом анакроты и таким резким снижением катакроты. Скорый пульс появляется при недостаточности клапана аорты, поскольку при этом пороке увеличивается ударный объем крови и повышается систолическое давление. В диастолу за счет возврата крови в левый желудочек давление быстро падает. При этом пульс бывает не только скорым, но и высоким (pulsus celer et altus). В меньшей степени скорый пульс наблюдается при тиреотоксикозе, нервном возбуждении etc.
Противоположен скорому медленный пульс (pulsus tardus), связанный с медленным повышением давления в артериальной системе и малым его колебанием в течение сердечного цикла. Медленный пульс характерен для сужения устья аорты, так как при этом затрудняется изгнание крови из левого желудочка, и давление в аорте повышается медленно. Величина пульсовых волн при этом пороке уменьшается, поэтому пульс будет не только медленным, но и малым (pulsus tardus et parvus).
Помимо перечисленных свойств артериального пульса, наблюдаются и другие его изменения. Иногда в период снижения пульсовой волны определяется как бы вторая дополнительная волна. Она связана с увеличением дикротической волны, которая в норме не прощупывается и лишь определяется на сфигмограмме. При понижении тонуса периферических артерий (лихорадка, инфекционные заболевания) дикротическая волна возрастает и улавливается при пальпации. Такой пульс называется дикротическим (pulsus dicroticus). Выявление дикротической волны требует определенного навыка.
Выделяют еще парадоксальный пульс (pulsus paradoxus). Особенности его заключаются в уменьшении пульсовых волн во время вдоха. Он появляется при сращении листков перикарда за счет сдавления крупных вен и уменьшения кровенаполнения сердца во время вдоха.
Закончив исследование пульса на лучевой артерии, его изучают на других сосудах: височных, сонных, бедренных, подколенных артериях, артериях тыла стопы etc. Исследовать пульс на различных артериях особенно необходимо при подозрении на их поражения (при облитерирующем эндартериите, атеросклерозе, тромбозах сосудов).
Бедренная артерия хорошо прощупывается в паховой области, легче - при выпрямленном бедре с небольшим поворотом его кнаружи. Пульс подколенной артерии прощупывается в подколенной ямке в положении больного лежа на животе. Задняя большеберцовая артерия пальпируется в мыщелковом желобке за внутренней лодыжкой; артерии тыла стопы прощупываются на тыльной поверхности стопы, в проксимальной части первого межплюсневого пространства. Определение пульса последних двух артерий имеет большое значение в диагностике облитерирующего эндартериита.
Исследование пульса сонных артерий нужно проводить осторожно, поочередно, начиная с незначительного давления на артериальную стенку из-за опасности каротидного рефлекса, вследствие которого может возникать резкое замедление сердечной деятельности, вплоть до ее остановки, и значительное падение артериального давления. Клинически это проявляется головокружением, обмороком, судорогами.
Для некоторых заболеваний ССС характерна различная величина пульса на верхних и нижних конечностях. При сужении перешейка (коарктации) аорты значительно уменьшается величина пульсовых волн на нижних конечностях, тогда как на сонных артериях, артериях верхних конечностей она остается нормальной или даже увеличивается.
При болезни Такаясу (отсутствие пульса) вследствие облитерирующего артериита крупных сосудов, отходящих от дуги аорты, в первую очередь исчезает или уменьшается пульсация сонных, подмышечных, плечевых и лучевых артерий.
3. ИЗМЕРЕНИЕ ПУЛЬСА
Пульс — это ритмичные колебания стенок сосудов под воздействием проходящей по ним крови. Прощупывается он обычно там, где артерии наиболее близко подходят к поверхности кожи, т. е. на лучевой кости (самый распространенный участок определения пульса), сонной, височной, бедренной артериях. Основными показателями пульса являются частота, ритм, напряжение и наполнение.
Частота пульса определяется путем подсчета пульсовых колебаний в течение 30 секунд, затем полученный результат необходимо умножить на 2. Если у больного пульс аритмичен, то его подсчет проводится в течение минуты.
Нормальная частота пульса у взрослых составляет от 60 до 80 ударов в минуту (бывают и исключения — у Наполеона пульс в течение всей жизни был 40—42 удара в минуту), у детей пульс обычно учащен.
Ритм пульса считается правильным, если пульсовая волна приходит через определенные промежутки времени. При аритмии всегда ощущаются перебои.
Напряжение пульса определяется путем нажатия на артерию пальцем до прекращения пульсации. Обычно чем пульс напряженнее, тем выше артериальное давление.
Наполнение пульса — это сила пульсовых ударов, чем слабее они ощущаются, тем меньше наполнение и слабее работа сердечной мышцы.
В странах Востока с давних времен разработаны методы пульсовой диагностики различных болезней. Любой лама способен различить как минимум 72 вида пульса. Еще в III в. до н. э. в древней книге индийцев «Ней-цзине» говорилось о том, что «пульс — это внутренняя сущность ста частей тела, самое тонкое выражение внутреннего духа».
Ученые Тибета и Древнего Китая различают пульс по глубине локализации (поверхностный и глубокий), частоте (редкий и умеренно частый), характеру пульсовых волн (свободный и вяжущий), наполнению (большой и скрытый).
В своей книге «Тайны тибетской медицины» В. Востоков так описывает различные виды пульса:
Поверхностный пульс. Его особенность в том, что он хорошо выявляется при легком надавливании, при сильном — напротив, он ощущается нечетко. Этот пульс характерен для «наружного синдрома».
Глубокий пульс. Прощупывается хорошо только при сильном надавливании, при поверхностном почти не ощущается, и характерен для «внутреннего синдрома».
Редкий пульс. Выявляется тогда, когда за период одного дыхательного цикла можно пальпировать до 4 пульсовых волн. Этот пульс характерен для «синдрома похолодания».
Умеренно частый пульс. Выявляется, когда за то же время насчитывается более 6—7 пульсовых волн. Он характерен для «синдрома лихорадки».
Свободный пульс. По характеру свободный, гладкий. Считают, что такой пульс возникает, когда в организме много крови. Он бывает при лихорадочных и простудных заболеваниях.
Вяжущий пульс. По характеру медленный, тонкий, короткий и несвободный. Характерен при анемиях.
Большой пульс выделяется тогда, когда приход пульсовой волны сильный, уход — слабый. Этот вид пульса характерен для гиперфункции определенного органа с повышением температуры.
Скрытый пульс. Очень слабый и прощупывается с трудом. Характерен для сильного ослабления «ян».
Техника проведения процедуры
Подсчет артериального пульса на лучевой артерии:
больной должен принять удобное положение и расслабить руку;
пальцами охватить кисть таким образом, чтобы концы пальцев находились над лучевой артерией (указательный — у основания большого пальца) и почувствовать пульсовую волну;
сравнить периодичность и силу пульсовых ударов на левой и правой руках;
отметить время интервала между пульсовыми волнами;
по часам с секундомером подсчитать количество пульсовых волн за 30 секунд и умножить на 2 (если пульс аритмичный подсчет вести в течение 60 секунд).
4. Техника измерения температуры
Чаще всего температуру измеряют в подмышечной впадине.
У детей раннего возраста — в паховой складке. Для этого термометр необходимо поместить в паховую складку, а ногу ребенка согнуть в коленном суставе так, чтобы термометр был невидим в образовавшейся кожной складке.
У истощенных больных и иногда у детей — в прямой кишке и ротовой полости.
Перед измерением температуры в подмышечной впадине и паховых складках места измерения внимательно просматриваются.
Подмышечные впадины необходимо насухо протереть, в противном случае показатели термометра будут более низкими.
Термометр встряхивают, чтобы ртуть опустилась в резервуар. Помещают термометр так, чтобы резервуар полностью соприкасался с кожей. Во время измерения температуры больной должен лежать или сидеть.
Нельзя измерять температуру спящему больному.
Если больной находится в бессознательном состоянии, медсестра должна присутствовать во время измерения температуры и поддерживать руку больного.
При измерении температуры тела в ротовой полости резервуар термометра помещают под язык больного и просят его губами поддерживать корпус термометра.
При измерении температуры в прямой кишке больного необходимо уложить на бок, резервуар термометра смазать вазелином и ввести его за сфинктер ануса.
Длительность измерения температуры в подмышечной области и паховых складках — 10 мин., а в полостях — 5 мин.
Использованный термометр необходимо продезинфицировать.
Полученные данные заносятся в температурный лист и историю болезни. Используется цифровая и графическая запись.
При графической записи в температурном листе обозначаются данные: ФИО больного, номер карты стационарного больного, номер палаты.
Отмечается дата.
После измерения температуры ставится точка, соответствующая дате, времени измерения (утро, вечер) и показанию термометра. Цена деления шкалы «Т» равняется 0,2oC.
Полученные точки соединяются линиями, начиная со шкалы «Т» , и таким образом получается температурная кривая.
Температурный лист вкладывается в историю болезни.
В стационаре температуру измеряют всем больным
утром — с 7.00 до 9.00
вечером — с 17.00 до 19.00
Для быстрого выявления людей с повышенной температурой в большом коллективе используют метод определения температуры тела с помощью термометра «Термотест». Для этого полимерную пластинку прикладывают ко лбу: при температуре 36-37oC на пластинке появляется надпись зеленого цвета N (норма), а при температуре выше 37oC — буква F (Febris- лихорадка). Конкретную цифру повышения температуры определяют медицинским термометром
5.. Правила измерения артериального давления
Измерение артериального давления проводится при помощи специального прибора – сфигмоманометра, или как его еще называют, тонометра. Он состоит непосредственно из сфигмоманометра, который служит для сжимания плечевой артерии и регистрации уровня давления, и фонендоскопа, которым выслушивают тоны пульсации артерии.
Для того, чтобы измерить АД, необходимо обернуть манжетку тонометра вокруг плеча больного (то есть выше локтя на пару сантиметров). Далее к области локтевой ямки, немного кнутри прикладывается головка фонендоскопа. После этого грушей накачивается воздух в манжетку. Тем самым сживается плечевая артерия. Обычно достаточно довести давление в манжете до 160 – 180 мм рт.ст., но бывает необходимо поднять уровень давления и выше, если давление измеряется у больного, страдающего артериальной гипертензией.
Дойдя до определенного уровня АД, воздух из манжетки начинают постепенно спускать с помощью вентиля. При этом слушают тоны пульсации плечевой артерии. Как только в фонендоскопе появляются биения пульсации артерии, этот уровень АД считается верхним (систолическое АД). Далее воздух продолжают спускать, и тоны постепенно ослабевают. Как только пульсация перестала слышаться, этот уровень АД считается нижним (диастолическим).
Кроме того, можно измерять давление и без фонендоскопа. Вместо этого уровень АД отмечается по появлению и исчезновению пульса на запястье.
На сегодняшний день существуют и электронные аппараты для измерения артериального давления.
Иногда приходится измерять АД на обеих руках, так как оно может быть разным. Измерение давления следует проводить в спокойной обстановке, больной должен при этом спокойно сидеть.
6.
Температурный лист — это медицинский документ, предназначенный для графической регистрации суточных колебаний температуры тела больных.
На вертикальной шкале температурные кривые обозначены показатели температуры тела от 35 до 41°; на горизонтальной — дата и время измерения. Проставляя точками ежедневные показания термометра против соответствующих обозначений и соединяя их, получают ломаную линию, называемую температурной кривой (см.). Заполнение температурных кривых производится средними медработниками ежедневно после измерения больным температуры в утренние и вечерние часы.
Кроме температуры тела, в температурные кривые заносятся результаты некоторых других наблюдений за течением заболевания: частота дыхания и пульса, величина артериального давления, количество выпитой и выделенной жидкости и т. д., а также сведения о проведенных мероприятиях по уходу и лечению больных (гигиеническая ванна, смена белья, специальные процедуры).
На стандартной форме температурного листа (рис.) показатели пульса, дыхания и артериального давления отмечают против соответствующих обозначений на левой вертикальной шкале, остальные показатели — в нижней части температурного листа под температурной кривой.
В некоторых специализированных лечебных учреждениях используют формы температурного листа, отличные от принятых в общих соматических стационарах; в таких температурных листах можно отражать больше показателей.
Температурный лист хранится в истории болезни.
9-09-2015, 00:19