После окончания операции сшивают узловыми шелковыми швамитвердую мозговую оболочку. Костный лоскут укладывают на место. Накладывают швы на мышцу и надкостницу. Затем укладывают на место кожно-апоневротический лоскут и зашивают кожу.
После трепанации для предупреждения послеоперационной гематомы под кожно-апоневротический, а иногда и костный лоскуты обычно подводят специальные выпускники (полоски из перчаточной резины или резиновую трубку с боковыми отверстиями), по которым через швы в повязку вытекает накапливающаяся в операционной ране кровь. При недостаточно герметично зашитой твердой мозговой оболочке кровь может истекать с примесью спинномозговой жидкости. Если повязка промокает, то ее не заменяют, а подбинтовывают с гигроскопической ватой. Последнюю накладывают толстым слоем на промокающую область. Выпускники, как правило, удаляет врач через сутки после операции. При этом для предупреждения истечения спинномозговой жидкости и инфицирования раны в том месте, где стояли выпускники, стягивают и завязывают провизорные швы или накладывают дополнительные швы.
В раннем послеоперационном периоде весьма важно следить, не появляются ли выбухание повязки над областью трепанации, быстро нарастающий отек мягких тканей лба и век, кровоподтеки в области глазниц, которые обусловливаются послеоперационной внутричерепной гематомой.
Чрезвычайно опасным осложнением после трепанации черепа является вторичная ликворея (см.), т.к. она может явиться причиной инфицирования содержимого черепа с развитием менингита и энцефалита. Поэтому, если в послеоперационном периоде повязка пропитывается светлой жидкостью, необходимо подбинтовать больного и срочно сообщить врачу об этом осложнении.
9. Декомпрессивная трепанация черепа
Декомпрессивная трепанация черепа (ДТЧ) является одним из методов, способствующих уменьшению внутричерепного давления и соответственно улучшению функционального состояния мозга. Она может быть применена при неоперабельных опухолях головного мозга, при энцефалите, абсцессе мозга, а раньше применялась и при гидроцефалии, эпилепсии и серозном менингите [7, 15]. В неотложной нейрохирургии ДТЧ производят при остром пролабировании мозга, его нарастающем отеке и дислокации, при большой вероятности развития этих процессов после удаления больших (более 100 мл) травматических "оболочечных" гематом, больших внутримозговых гематом травматического и нетравматического генеза, при наличии массивных участков ушиба-размозжения мозга и особенно при сочетаниях интракраниальных травматических гематом с очагами ушиба мозга - патологии, провоцирующей бурное развитие отека мозга с последующей дислокацией и сдавлением его ствола. Следует учитывать, что при сдавлении мозга острой гематомой или очагом ушиба-размозжения мозга с региональным отеком, а также внутримозговой гематомой любого генеза (в том числе и кровоизлиянием в опухоль) после удаления патологического очага вклинившаяся часть мозга (например, гиппокампа в отверстие мозжечкового намета) остается ущемленной (мозговая ущемленная грыжа). Кроме того, нарастающий после операции отек мозга (регионарный или диффузный) поддерживает имеющееся вклинение, способствует его увеличению. Это приводит к нарастающему сдавлению ствола мозга, нарушению в нем кровообращения, возникновению или нарастанию ишемии. Ишемия ствола мозга в этих условиях является основным фактором, определяющим функциональную способность стволовых вегетативных центров. Поэтому увеличение внутричерепного объема (после удаления патологического очага или при неполном его удалении) способствует профилактике или снижению ишемических процессов в стволе мозга. О положительном клиническом эффекте увеличения объема черепа писали не только основатель метода ДТЧ Н. Gushing [14], но и Мюллер, Горслей, Пуссеп, Борхард, Краузе (цит. [7]) и многие современные авторы на основании экспериментальных данных и клинических наблюдений [20, 22].
Цель ДТЧ - увеличение объема черепа, благодаря чему снижается внутричерепное давление, поэтому она должна быть выполнена так, чтобы в месте ее наложения не было препятствий (кости, твердой мозговой оболочки) к относительно свободному выпячиванию содержимого черепа. Стенкой, отгораживающей при ДТЧ пролабирующую часть содержимого черепа (мозга) от наружной среды, являются мягкие ткани головы.
Таким образом, ДТЧ состоит из двух основных моментов: наложения окна в костях черепа (резекционная трепанация) и вскрытия твердой мозговой оболочки (ТМО). Не имеет значения, каким способом образовано окно в костях черепа - путем выкусывания кости, путем выпиливания проволочной пилкой, пневмо- или электротрепаном, корончатой фрезой и пр. Важно, что после такого вмешательства остается отверстие в черепе. Поэтому каждая трепанация черепа, после которой в нем остается отверстие (вне зависимости от способа образования этого отверстия), является резекционной.
Некоторые старые (Зенгер, Ланнелонг, Гудзон (цит. [7]) и современные авторы [6] рекомендуют не удалять костный лоскут полностью, а в различных модификациях оставлять его в области операции, формируя так называемый вентиль или костный клапан. Но поскольку ДТЧ выполняется для снижения внутричерепного давления, оставление препятствий (кости, ТМО) противоречит цели операции и снижает ее эффективность. Мы считаем, что при ДТЧ роль стенки, отделяющей пролабирующую часть мозга от наружной среды, должны играть мягкие ткани головы.
Утверждения, что костно-пластическая трепанация черепа позволяет произвести более тщательную ревизию над- и подоболочечного пространства и мозга, чем резекционная, встречающиеся даже в фундаментальных руководствах [8], неверны. Возможность тщательного и малотравматичного осмотра этих образований зависит не от способа наложения отверстия в черепе, а от его величины и локализации (по отношению к патологическому очагу).
Еще в 1928 г. было установлено, что "производство декомпрессивной трепанации без вскрытия ТМО не имеет смысла" [9]. Это положение иллюстрирует следующее наблюдение.
Больной Д. был оперирован в одной из московских больниц по поводу острой травматической эпидуральной гематомы объемом 100 мл и вдавленного перелома костей черепа в левой височно-теменной области. Произвели удаление эпидуральной гематомы и резекционную трепанацию черепа (для декомпрессии), но ТМО не вскрывали. Состояние больного не улучшилось, и он был переведен в НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского.
Состояние больного очень тяжелое. Умеренная кома. Зрачки OS > OD, реакция на свет снижена, взгляд фиксирован по средней линии. Двусторонний симптом Бабинского, правосторонний глубокий гемипарез. Дыхание поверхностное, аритмичное. По данным компьютерной томографии (КТ) - трепанационное отверстие в левой лобно-височной области, отек-ишемия лобной и височной долей мозга (120 см ), смещение срединных структур мозга вправо на И мм. Ушиб 2-3-го вида в левой затылочной доле (25 х 9 см3). Диффузный отек мозга.
Проведена срочная операция с целью ревизии операционной раны. ТМО напряжена, синюшна, не пульсирует. Удалена эпидуральная гематома 20 мл. Дугообразно с отступом на 0,5 см от края костного дефекта вскрыта ТМО. Удалены 40 мл мозгового детрита и субдуральная гематома 50 мл. Мозг менее напряжен, появилась пульсация. Свободная пластика дефекта в ТМО лиофилизированным гомотрансплантатом ТМО. Кожа зашита наглухо.
На КТ после операции - диффузный отек-ишемия головного мозга, особенно ярко выраженные в левом полушарии. Смещение срединных структур вправо уменьшилось с 11 до 4 мм. Выбухание левой височно-лобной доли мозга в трепанационный дефект на 22 мм (эффект декомпрессии, наступивший после вскрытия ТМО).
Таким образом, представление о том, что только резекционная трепанация (без вскрытия ТМО) может привести к декомпрессии мозга, было ошибочным; эта ошибка повлекла за собой смещение мозга на 11 мм, вклинение гиппокампа в вырезку мозжечкового намета и развитие тяжелой клинической картины поражения ствола мозга.
В зависимости от локализации патологического процесса ДТЧ может быть височной (темпоральной и битемпоральной), лобной (фронтальной или бифронтальной), лобно-височной, птериональной, окципитальной. Выделяют также краниоэктомию, гемикраниоэктомию и циркулярную краниотомию. Все эти операции сопровождаются вскрытием ТМО.
Под краниоэктомией подразумевают операцию, при которой резецируют практически всю (правую или левую) гемисферу черепа . Гемикраниоэктомия состоит в резекции обеих ге-мисфер черепа так, что остается только полоска костной ткани над сагиттальным синусом.
Циркулярная краниотомия является оперативным вмешательством: циркулярно по наибольшему периметру черепа путем выкусывания его костей накладывают своеобразную "дорожку", которая делает верхнюю часть черепа подвижной по отношению к нижней. Кожный разрез проводят так, чтобы оставались "мостики" мягких тканей, в которых проходят магистральные сосуды, питающие кожу .
Так, под видом циркулярной краниотомии описывают наложение трефинационного отверстия корончатой фрезой , что никакого отношения к циркулярной краниотомии не имеет. Кроме того, произвести истинную циркулярную краниотомию корончатой фрезой технически невозможно. Опубликование же работы с неверной терминологией в центральном журнале делает эту терминологию как бы узаконенной, что может повлечь за собой ошибочные действия практического нейрохирурга. Пишут о костно-пластической бифронтальной трепанации с последующим удалением костного лоскута. Фактически же, как следует из дальнейшего описания, производилась не костно-пластическая, а типичная бифронтальная резекционная трепанация. Даже в монографиях последнего времени встречаются несовместимые с существом операции алогичные определения типа "костно-пластическая декомпрессивная трепанация".
Ни циркулярную краниотомию, ни гемикраниотомию в настоящее время в неотложной нейрохирургии практически не применяют. В литературе встречаются лишь единичные сообщения об эффективности циркулярной краниотомии при "плановых" операциях или гемикраниоэктомии при острых субдуральных гематомах.
Пишут об успешном применении такой операции у двух детей, страдавших двусторонними гид-ромами. J. Ransohoff и соавт. у 35 больных с субдуральными гематомами, находившихся в коматозном состоянии с децеребрационной ригидностью, применяли гемикраниоэктомию для удаления травматических гематом. Летальность при этом составила 60%. 55% летальность при аналогичных операциях зафиксирована и другими авторами.
Обе эти операции весьма травматичны, сопровождаются значительной кровопотерей и, главное, малоэффективны, что заставило даже поклонников гемикраниотомии от нее отказаться. При сомнительной эффективности подобные операции сопровождаются рядом тяжелых осложнений: разрывом полушарий головного мозга, резким пролабированием вещества мозга и его ущемлением, развитием гидроцефалии со сложными ликвородинамическими нарушениями, разобщением конвекситальных и базальных ликворных пространств, дислокацией ствола мозга и мозжечка кверху, вклинением ствола мозга в вырезку намета мозжечка. У выживших после таких операций наблюдались различные психические расстройства и посттравматическая эпилепсия. Впрочем, такие осложнения после тяжелой черепно-мозговой травмы (ЧМТ) развиваются и у пострадавших, которым ни циркулярная краниотомия, ни краниоэктомия не производились.
В настоящее время наиболее распространена декомпрессивная подвисочная трепанация черепа по Кушингу. Дугообразный разрез кожи проводят параллельно прикреплению височной мышцы до ее фасции. Фасцию вскрывают вертикальным разрезом, мышцу раздвигают в обе стороны до кости. Надкостницу сдвигают распатором, кость удаляют на протяжении 5 х 10 см. На таком же протяжении удаляют и ТМО. Височную фасцию и кожу зашивают. Кушинг предложил операцию для декомпрессии при неоперабельных или не полностью удаленных опухолях. Он зашивал фасцию височной мышцы для того, чтобы пролабирование мозга было не так заметно (с косметической целью). В настоящее время при применении подобной операции в неотложной нейрохирургии фасцию не зашивают.
При производстве декомпрессивной трепанации черепа весьма важным моментом операции являются действия на ТМО.
При трепанационном отверстии округлой формы крестообразное рассечение ТМО нежелательно, так как при этом трепанационное окно сужается на 1/3.
Удаление ТМО непосредственно у края костного отверстия, как это рекомендует Е. Kocher , также нежелательно, поскольку тогда при выбухании мозга в трепанационное отверстие его выступающая часть будет "царапаться" о края костного дефекта, что приведет к дополнительной, неоправданной травме мозга. Чтобы избежать этого, ТМО вскрывают по способу Krause: отступив от края костного дефекта на 0,5-0,7 см по окружности трепанационного отверстия, оставляя "ножку" с находящимися в ней кровеносными сосудами.
Рассеченную ТМО не зашивают. При выбухании мозга лоскут рассеченной ТМО не в состоянии его прикрыть. Для изоляции мозга от мягких тканей черепа, предотвращения или уменьшения последующего спаечного процесса производят свободную пластику ТМО так, чтобы сохранить декомпрессивный эффект операции. Для этого к верхней части ТМО пострадавшего пришивают протез ТМО - лиофилизированную ТМО или иную ее модификацию (консервированную в формалине, фабричного изготовления). Использование в этих целях широкой фасции бедра, других фасций или мышц самого больного, тем более фибринной пленки, недопустимо. Все эти материалы не предохраняют от развития спаечного процесса (мозгового рубца), а способствуют этому.
Протез ТМО подшивают так, чтобы он свободно свешивался через неприкрытый мозг в виде фартука. Нижнюю часть "фартука" не подшивают. Произведенная таким образом пластика ТМО изолирует мозг от мягких тканей и не препятствует его выбуханию в трепанационное окно.
Утверждают, что ДТЧ может не дать желаемого эффекта, если из-за неточности топического диагноза она произведена вдали от очага. Это положение может быть справедливым лишь в части случаев, особенно при длительно текущих заболеваниях (например, опухолях мозга). В настоящее время КТ-диагностика, как правило, позволяет установить точный топический диагноз. В неотложной нейрохирургии при острых внутричерепных гематомах или очагах ушиба-размозжения мозга ДТЧ обычно является завершающим этапом операции (после удаления пораженных тканей). Однако декомпрессивный эффект зависит от локализации такой трепанации. Он минимален, если трепанация производится в теменной области. Максимальный эффект можно ожидать при расположении трепанационного окна в височной или лобной области и при соблюдении определенных условий.
Считается, что ДТЧ в височной области следует накладывать как можно ниже, максимально приближаясь к месту крепления мозжечкового намета. Объясняется это двумя причинами.
Во-первых, дислокация и вклинение височных долей мозга в вырезку намета мозжечка происходят в первую очередь именно на этом уровне. Поэтому декомпрессия, произведенная на уровне предполагаемого вклинения, способна максимально предотвратить или уменьшить эффект дислокации и сдавления ствола мозга на уровне его ножек.
Во-вторых, с чисто хирургической точки зрения низко наложенное трепанационное отверстие позволяет наиболее полно и с наименьшей травматизацией произвести ревизию базальных участков височной и лобных долей, т. е. мест, наиболее часто поражаемых при ЧМТ.
В острых случаях после ЧМТ, при прогрессирующем поражении ствола мозга, но при отсутствии острого внутричерепного объемного образования, при выраженном отеке мозга, но без грубого поражения его ствола, хороший эффект дает бифронтальная ДТЧ, позволяющая значительно снизить летальность среди таких пострадавших.
Таким образом, ДТЧ представляет собой операцию, по завершении которой в костях черепа остается отверстие (вне зависимости от методики его наложения) при вскрытой ТМО.
Операции, заканчивающиеся пластическим закрытием отверстия в черепе (костным лоскутом или иным способом), а также те, при которых ТМО не вскрывается (или зашивается наглухо), ДТЧ не являются.
ДТЧ наиболее рационально производить в месте патологического очага, а в условиях неотложной нейрохирургии (ЧМТ, острые нетравматические внутричерепные гематомы и др.) - низко в височных областях черепа или бифронтально.
Заключение
Трепанация черепа - это древнейшая операция, которая отличается своей сложностью и требует высокого умения для выполнения, так как именно трепанация дает врачу доступ к одному из самых важных органов человека. Трепанация черепа помогает людям с тяжелейшими ранениями головного мозга, опухолями и другими травмами.
Литература
1. Верещако А.В. Благоприятный результат хирургического лечения открытой приникающей черепно-мозговой травмы // Вопр. нейрохир. - 1997. - № 3. - С. 43-44.
2. Дзенис Ю.Л. Усовершенствованный способ краниотомии корончатой фрезой // Там же. - № 4. - С. 34.
3. Зотов Ю.В., Касумов Р.Д., Исмаил Тауфик. Очаги размозжения головного мозга. - СПб., 1996.
4. Лебедев В.В., Быковников Л.Д. Руководство по неотложной нейрохирургии. - М., 1987.
5. Ромоданов А.П., Зозуля Н.М., Мосийчук Н.М., Чушкан Г.С. Атлас операций на головном мозге. - М., 1986.
6. Рыбаков Г.Ф. Черепно-мозговая травма. - Вологда, 1992.
7. Тильман О. Операции на черепной части головы. - Л., 1998г.
9-09-2015, 00:35