Атеросклероз

Применение. Мевакор высокоэффективен при лечении больных с наследственной гетерозиготной формой гиперхолестеринемии и больных с ненаследственной (полигенной) формой первичной гиперхолестеринемии. При гомозиготной семейной гиперхолестеринемии статины не показаны, так как у таких больных отсутствуют ЛПНП-рецепторы в клетках печени, осуществляющие клиренс ЛПНП в ответ на снижение эндогенного пула холестерина. Хорошие результаты получены при коррекции вторичной гиперлипидемии у больных сахарным диабетом и нефротическим синдромом. Мевакор назначают от 20 до 80 мг в день однократно с вечерним приемом пищи или в 2 приема (утром и вечером), тоже в пищей. В последнем случае эффективность лечения несколько повышается. Если не достигнут желаемый уровень общего холестерина в плазме крови, начальную дозу 20 мг увеличивают на 20 мг через каждые 4 недели. Дозу уменьшают при снижении общего холестерина ниже 140 мг%. Поддерживающее лечение мевакором проводится в течение всей жизни.

Противопоказания. Мевакор не назначают при активном гепатите и циррозе печени, гипертрансаминаземии, индивидуальной непереносимости препарата, при беременности и кормлении младенца грудью.

Взаимодействие с другими препаратами. Имеются данные об увеличении протромбинового времени и риска кровотечений у больных, принимающих антикоагулянты непрямого действия на фоне лечения мевакором. В таких случаях рекомендуется более частый контроль показателей свертываемости крови.

Побочные эффекты. Их общая частота не превышает 1-2%. Чаще отмечаются метеоризм, диарея, запоры, тошнота, боль в животе, сухость во рту, расстройства вкуса; более редко (у 0,1-1,0% больных) - кожная сыпь, зуд, головокружение, бессонница. В начальном периоде лечения возможно повышение уровня активности аланиновой и аспарагиновой трансаминаз в сыворотке крови. Если он возрастает не более чем в 3 раза выше верхней границы нормы и не сопровождается появлением каких-либо клинических симптомов, отмены мевакора не требуется. Редко наблюдается повышение уровня щелочной фосфатазы, билирубина и креатинфосфокиназы. Последнее может сопровождаться симптомами миопатии (диффузные миалгии, размягчение мышц), что требует отмены препарата. В большинстве случаев миопатии наблюдались у больных, получавших циклоспорин после трансплантации органов или такие гиполипидемические препараты, как гемфиброзил или никотиновая кислота. Частота миопатии на фоне монотерапии мевакором не превышает 0,1%. Лечение этим препаратом рекомендуется временно прекращать, если у больного развилось тяжелое состояние, включая острые инфекции, обширные хирургические вмешательства, травмы, серьезные метаболические нарушения. Для обеспечения безопасности терапии необходим биохимический контроль крови до назначения мевакора, а также ежемесячно в период подбора дозы (первые 2-3 месяца лечения). В последующем биохимические анализы можно делать раз в квартал. Более тщательный контроль необходим в отношении больных, злоупотребляющих алкоголем.Все побочные эффекты исчезают при уменьшении дозы или отмене препарата. Описанные нежелательные эффекты свойственны и другим статинам.

ПРАВАСТАТИН (ЛИПОСТАТ). По механизму действия близок к ловастатину. Применяют препарат вначале по 5-10 мг в день, а затем при недостаточном гипохолестеринемическом эффекте дозу увеличивают до 20-40 мг/сут. Всасывается правастатин на 34%, биодоступность из-за эффекта первого прохождения через печень низкая - 18%. В крови на 50% связан с белками. Препарат является активной формой; его метаболиты, образующиеся в печени, либо неактивны, либо обладают слабой фармакологической активностью. Т1/2 - 1,3-2,7 часа, максимальная концентрация в крови достигается через час, элиминируется из организма путем билиарной секреции соединениями, которые не всасываются в кишечнике (до 70%), и с мочой (до 20%)

Результаты исследований, проведенных в нескольких странах мира с участием большого числа больных, показали, что правастатин способен снижать общую смертность и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Кроме того, по мнению ряда специалистов, регулярный прием препарата вызывает регрессию атеросклеротических изменений в каротидных и коронарных артериях, а также предупреждает их развитие (исследования под названием WOS, PLAC I и П, KAPS).

Побочные эффекты: такие же, как и у препаратов этой группы.

СИМВАСТАТИН (ЗОКОР). Препарат, получаемый синтетическим путем из продукта ферментации Aspergillus terreus. Является неактивным лактоном. После приема внутрь подвергается гидролизу с образованием бета-гидрокси-кислотного производного. Последнее представляет основной метаболит, оказывающий ингибирующее воздействие на З-гидрокси-3-метилглютарил-коэнзим А (ГМГ-КоА)-редуктазу

- фермент, катализирующий начальную стадию биосинтеза холестерина, реакцию образования мевалоната из ГМГ-КоА. Поскольку конверсия ГМГ-КоА в мевалонат - ранний этап биосинтеза холестерина, считается, что применение симвастатина не должно вызывать накопления в организме потенциально токсичных стеролов. Симвастатин быстро экстрагируется из крови при первом прохождении через печень и затем выводится с желчью. Концентрация активной формы препарата в системной циркуляции составляет менее 5% от принятой внутрь дозы. 95% этого количества находится в связанном с белками состоянии. В многочисленных плацебоконтролируемых исследованиях показано, что терапия симвастатином приводит к снижению в крови уровня общего холестерина на 20-30%, холестерина ЛПНП - на 20-А5°/о, аполипопротеина В - на 25-30%. Отмечено также более умеренное снижение уровня холестерина ЛПОНП и повышение уровня холестерина ЛПВП. Терапия симвастатином, как свидетельствуют результаты ряда исследований, может замедлить развитие коронарного атеросклероза. Правда, число больных, у которых отмечался регресс атеросклеротических изменений, было небольшим. При лечении зокором прогрессирование коронарных поражений наблюдалось реже (23% против 32%), а регресс - чаще (19% против 12%), чем при приеме плацебо. Кроме того, у больных контрольной группы чаще возникали новые поражения сосудов и полная окклюзия коронарных артерий. Пациентам, получавшим симвастатин, реже требовалась ангиопластика коронарных артерий или аортокоронарное шунтирование (исследование MAAS). Цель другого исследования, названного 4 S (the Scandinavian Sirnvastatin Survival Study - Скандинавское исследование выживаемости при применении симвастатина), - изучение влияния зокора на выживаемость 4444 больных (в возрасте 35—70 лет) со стенокардией и (или) инфарктом миокарда, у которых уровень холестерина в крови на фоне гиполипидемической диеты оставался повышенным до 5,5-8 ммоль/л (212-309 мг/дл). Наиболее важные результаты исследования: высокодостоверным считается снижение общей смертности (на 30%) и коронарной смертности (42%, р = 0,0003), снижение на 32% (р < 0,00001) частоты развития различных осложнений ИБС (нефатальный инфаркт миокарда, скрытый инфаркт миокарда, остановка сердца с последующей успешной реанимацией); больным, получавшим зокор, гораздо реже требовались аортокоронарное шунтирование или ангиопластика коронарных артерий (на 37%; р < 0,00001); сократилась частота госпитализаций по поводу ИБС по сравнению с контрольной группой.

Переносимость зокора при длительном применении очень хорошая. Частота прекращения лечения из-за побочных Эффектов (а они не отличались по характеру от других статинов) оказалась одинаковой в группах больных, получавших симвастатин и плацебо, - 6%. Рабдомиолиз, который считают наиболее опасным побочным эффектом статинов, наблюдался только в одном случае. После отмены симвастатина проявления его быстро уменьшились.

ФЛУВАСТАТИН (ЛЕСКОЛ). Первый полусинтетический ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы. Структурно близок к грибковым метаболитам и их аналогам. При приеме внутрь флувастатин быстро всасывается. Т1/2 - 30 минут. Интенсивно метаболизируется при первом прохождении через печень, образуя активные метаболиты, которые не проникают через гематоэнцефалический барьер. Низкая системная экспозиция определяет незначительное по сравнению с другими статинами число побочных эффектов - миозитов, расстройств со стороны ЦНС. Фармакокинетика при сочетанием применении с ниацином, холестирамином, пропранололом, дигоксином не меняется. Обильная пища затрудняет биодоступностъ флувастатина. У больных циррозом печени снижается тотальный клиренс и увеличивается концентрация препарата в крови, хотя Т1/2 не изменяется. Применяют флувастатин по 20-40 мг в день. Длительное (несколько недель) его использование снижает уровень холестерина ЛПНП на 22,2% при дозе 20 мг и на 25,6% при дозе 40 мг/сут.

Кроме вышеперечисленных лекарств, гиполипидемическое действие оказывают продукты, содержащие длинноцепочечные полиненасыщенные omega-3 жирные кислоты, в частности эйконол, который может быть отнесен к пищевым добавкам, т.к. содержит жир морских рыб, богатый ПНЖК, а также витамины А, Е, D.

В случае тяжелых гиперлипопротеидемий, когда монотерапия не эффективна, показана комбинация двух препаратов: например, ловастатин + никотиновая кислота; ловастатин + колестипол; ловастатин + неомицин. Страдающим первичной наследственной гиперлипопротеидемией также рекомендуется комбинация двух препаратов. Наиболее ранней является схема, где смолы сочетаются с фибратами, или пробуколом, или с никотиновой кислотой.

4.Фитотерапия

Благоприятное влияние при атеросклерозе оказывают лук, чеснок, сельдерей, морская капуста. Применяют также спиртовую вытяжку из репчатого лука – аллилчеп по 20-30 капель 3 раза в день в течение 3-4 недель. Кроме того применяются различные противоатероклеротические сборы, настои, чаи. Фитотерапия атеросклероза проводится обычно в течение 2 месяцев, затем делают перерыв на 1,5 – 2 мес., после чего курсы снова неоднократно повторяют.

5.Эфферентная терапия

• энтеросорбция: применяются углеродные энтеросорбенты ИГИ-гранулированные, СКНП-1, СКНП-2 – сферические аффинные, волокнистый собент АУВ, а также ваулен. Энтеросорбенты принимают через 2 часа после еды.
• Гемосорбция: используют в качестве сорбентов активированные угли ИГИ, СКН-К. Рекомендуется проводить не менее 3 сеансов гемосорбции с интервалом в 10 дней
• ЛПНП-аферез: используют в качестве сорбентов гепарин-агарозу, апо-b-декстран-сульфат. Кроме того, используется каскадная плазмафильтрация.

6.Коррекция атерогенных дислипидемий методом генной терапии

Суть метода заключается в том, что лечебные гены внедряются в соответствующие органы человека для экспрессии в них. В качестве носителей гена, ответственного за синтез рецепторов к ЛПНП, используются аденовирусы. Метод находится в стадии разработки.

7.Гепатотропная терапия

Коррекция нарушенной функциональной способности печени способствует проявлению

положительного эффекта комплексной гиполипидемической терапии. Положительное гепатотропное действие оказывают эссенциале, липостабил, поливитаминные комплексы, коферментные препараты (кокарбоксилаза, липоевая кислота, флавинат, кобамид, пиридоксальфосфат). Полезно также лечение рибоксииином, который стимулирует синтез белка.

8.Санаторно-курортное лечение

Санаторно-курортное лечение является важной составной частью комплексных лечебных мероприятий с учетом общего состояния больного, преобладающей локализации атеросклероза. Санаторно-курортное лечение дает наибольший эффект в теплый сезон года (лето, ранняя осень). Основными лечебными факторами в санаториях являются: климат, морской воздух, лечебное питание, минеральные воды (гидрокарбонатно-натриевые, хлоридные, гидрокарбонатно-сульфатные смешанного катионного состава), фитотерапия, морские купания, теренкуры, физиолечение, бальнеотерапия, ЛФК.