миокарда и ликвидации местного ацидоза назначают 2 кокарбоксилазу 0.
6. Восстановление сердечного ритма.
Для лечения нарушений сердечного ритма используются фармакологи-
ческие, электрические, хирургические, физические(рефлекторные) методы.
Антиаритмические препараты.
I класс препаратов - мембраностабилизаторы, тормозят возбудимость
миокарда, блокируя Na-каналы клеточных мембран, снижают скорость на-
чальной деполяризации.
Препараты:
/IA/: хинидин, аймалин, новокаинамид, прокаинамид, дизопирамид,
квинидин, бумекаин;
противопоказания: блокады сердца, сердечная недостаточность,
индивидуальная непереносимость. Ввиду выраженного угнетающего
на миокард действия в комплексной терапии сердечной недоста-
точности не используются.
IB: лидокаин (используется в острых случаях), 2тримекаин 0, 2 мекси 0-
2летин 0, 2токаинамид 0, 2априндин 0, 2дилантин 0; 2фенитоин 0, в дозе
75-150 мг 2-3 раза/сутки, максимум - до 1.2 г/сутки,
применяется при всех видах желудочковых аритмий.
IC: 2 энкаинид 0, 2флекаинид 0, 2лоркаинид 0, 2этмозин 0, 2пропафенон 0, 2мора-
2цизин 0, 2аллапини 0, 2 этацизин 0; используются при желудочковых
и наджелудочковых экстрасистолиях и тахикардиях.
II класс препаратов - бета-адреноблокаторы, снижают скорость
деполяризации и амплитуду потенциала действия, несущественно уменьшают
его продолжительность; уменьшают стимулирующее влияние катехоламинов
на сердце, замедляют синусовый ритм и атрио-вентрикулярное проведение,
вызывают брадикардию.
препараты:
2пропранолол 0 ( 2анаприлин, обзидан 0), доза до 320 мг/сутки,
2тимолол, соталол, надолол, эсмалол.
Побочные эффекты: головная боль, нарушение сна, брадикардии, замедле-
ние проводимости, бронхоспазм. Противопоказания: бронхиальная астма,
брадикардия, нарушения проводимости, болезнь Рейно и другие облите-
рирующие заболевания сосудов.
.
- 20 -
III класс - препараты, увеличивающие продолжительность потенциала
действия, вызывают равномерное удлиннение фазы реполяризации и потен-
циала действия в целом, - увеличение продолжительности эффективного
рефрактерного периода.
препараты:
2амиодарон 0, максимальная доза до 1.2 г/сутки,
2орнид, бетанидин, пранолин, бретилий, тозилат 0.
Побочные эффекты: тошнота, брадикардия, замедление атрио-вентрикуляр-
ной проводимости. Противопоказания: синусовые брадикардии, острый
период инфаркта миокарда, бронхиальная астма, нарушения функции
щитовидной железы;
IV класс - блокаторы кальциевых каналов I-го и III-го типов,
уменьшают скорость деполяризации за счет блокады медленных Ca-каналов,
- тормозят автоматизм синусового узла, угнетают проводимость в атрио-
вентрикулярном узле.
Противопоказания: выраженная брадикардия, атрио-вентрикулярные блокады,
WPW-синдром, артериальная гипотония,
препараты:
2верапамил 0, суточная/максимальная доза 180/360 мг в 3 приема
2дилтиазем 0, суточная доза 240-360 мг в 2-3 приема
2галлопамил 0, 2 0суточная/максимальная доза 150/200 мг в 3 приема .
Лечение мерцательной аритмии осуществляется путем ее устранения,
предупреждения рецидивирования и урегулирования частоты желудочкового
ритма.
Устранение стойкой мерцательной аритмии можно проводить с по-
мощью 2электроимпульсной терапии 0 (ЭИТ). Показания: недавно возникшая
(до 1 года) мерцательная аритмия. Противопоказания: длительное сущест-
вование (>1 года) мерцательной аритмии, наличие частых пароксизмов
аритмии до установления стойкой ее формы, активные воспалительные про-
цессы в миокарде, кардиомегалия, тромбэмболические осложнения в анам-
незе.
Для восстановления правильного ритма можно применять антиаритми-
ческие препараты: 2хинидин 0 по схеме 0.2-0.4 г/сут., постепенно доведя
дозу до 3 г/сут., 2новокаинамид 00.25 г/сут.
У больных старше 70 лет, а также при наличии противопоказаний к
вышеописанным методам, необязательно добиваться восстановления синусо-
вого ритма, однако тахисистолическую форму желательно перевести в
брадисистолическую. Отрицательным хронотропным действием обладают бета-
адреноблокаторы ( 2анаприлин 0 10-30 мг х 3-4 раза/день), блокаторы кальци-
евых каналов ( 2верапамил 0 80-120 мг х 2 раза/день).
При тахисистолической форме мерцательной аритмии базовой терапией
являются сердечные гликозиды, для улучшения переносимости которых наз-
начают ионы калия и магния (панангин, аспаркам).
.
- 23 -
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОЙ В СТАЦИОНАРЕ.
I. Антибактериальная терапия:
_Аугментин . - амоксициллин, потенцированный клавуланатом,
антибиотик группы пенициллина широкого спектра действия,
наиболее эффективен при инфекциях дыхательных путей.
Rp: Tab.Augmentini 0.625
D. По 1 таблетке каждые 8 часов
до еды в течение 5 дней.
Возможные побочные эффекты: Противопоказания:
диаррея, тошнота, кандидоз. гиперчувствительность к пенициллинам.
II. Бронхолитическая терапия:
_Эуфиллин . - бронхолитическое и десенсибилизирующее действия,
улучшает гемодинамику,
умеренное диуретическое действие.
Rp: Sol.Euphyllini 2.4% - 10ml
D. Вводить внутривенно струйно
в течение 5 дней.
Возможные побочные эффекты: Противопоказания (для в/в введения):
беспокойство, нарушение сна, эпилепсия, острый период инфаркта
тахикардия, нарушения ритма миокарда, выраженная артериальная
сердечных сокращений. гипотензия.
_Теофедрин . - бронхолитическое, противовоспалительное,
анальгетическое и жаропонижающее действия.
Rp: Tab.Theophedrini 0.1
D. По 1 таблетке утром и днем,
начиная с дня отмены эуфиллина.
Возможные побочные эффекты: Противопоказания:
беспокойство, нарушение сна, глаукома, стенокардия, гипертиреоз,
тахикардия. выраженная артериальная гипотензия,
гипертоническая болезнь III.
III. Дегидратационная терапия:
_Фуросемид . - быстродействующий диуретик с выраженной активностью.
Rp: Tab.Furosemidi 0.04
D. По 1 таблетке утром.
Возможные побочные эффекты: Противопоказания:
гипокалиемия, гипонатриемия, острые воспалительные заболевания
гиперурикемия, гипергликемия. почек, ОПН с анурией, коматозные
состояния.
- 24 -
IV. Кардиотоническая и антиаритмическая терапия:
_Сердечные гликозиды . - увеличивают силу ("+"инотропный эффект), умень-
шают частоту сердечных сокращений ("-" хроно-
тропный эффект), замедляют атриовентрикулярную
проводимость ("-" дромотропный эффект),
Rp: Sol.Strophantini 0.25% - 1ml
D. Вводить внутривенно струйно медленно
по 1 мл 1 раз в течение 3-х дней,
по 0.5 мл 1 раз в течение
последующих 3-х дней.
Возможные побочные эффекты: Противопоказания:
связаны с передозировкой или желудочковя тахикардия, СССУ,
повышенной чувствительностью. AV блокада II,III степени, гипо-
калиемия, гиперкальциемия, инди-
видуальная чувствительность.
Rp: Tab.Digoxini 0.00025
S.По 1 таблетке 2 раза в день,
начиная с дня отмены строфантина.
Возможные побочные эффекты: Противопоказания:
диспепсия; брадикардия, нару- острая фаза ревматизма,
шения сердечного ритма. брадикардия.
_Верапамил . - блокатор кальциевых каналов,
- обладает антиаритмическим, антиангинальным,
"-" хроно-, дромо-, инотропным действиями,
снижает тонус периферических артерий.
Rp: Tab.Verapamili 0.08
S.По 1 таблетке 2 раза в день.
Возможные побочные эффекты: Противопоказания:
брадикардия, AV блокады, брадикардия, СССУ, WPW-синдром,
артериальная гипотония; AV блокада II,III степени, острая
заторможенность, утомляемость. сердечная недостаточность, инди-
видуальная чувствительность.
_Йоны калия . - абсолютно показаны при проведении дегидратации,
улучшают переносимость сердечных гликозидов,
улучшают обмен веществ в миокарде.
Rp: Sol.Kalii chloridi 4% - 50ml
S. Развести содержимое 1 ампулы в 150 мл
физиологического раствора, вводить
внутривенно капельно.
#
Rp: Sol.Panangini 4% - 10ml
S. Развести содержимое ампулы в 20 (250) мл
физиологического раствора, вводить
внутривенно струйно медленно (капельно).
Возможные побочные эффекты: Противопоказания:
гиперкалиемия (парестезии, недостаточность надпочечников,
брадиаритмии). ОПН, ХПН II-III, гиперкалиемия.
.
- 25 -
ПРОГНОЗ
Прогноз для выздоровления неблагоприятный в связи с наличием ор-
ганических поражений бронхов, легких и сердца; компенсация затруднена
в связи с выраженным митральным стенозом ( по данным УЗИ площадь
митрального отверстия около 1 см 52 0), при котором неизбежны постоянные
гемодинамические расстройства. Прогноз для жизни относительно благо-
приятный, во многом зависит от аккуратности больной в поддержании
функций дыхания и кровообращения, включающей рациональный режим, не-
прерывную поддерживающую терапию и периодическое стационарное лечение.
В прогностическом плане целесообразно рекомендовать больной хирурги-
ческое лечение с целью предотвращения острой декомпенсации гемодинамики.
Восстановление трудоспособности невозможно, на данный момент -
стойкая полная утрата трудоспособности, в постороннем уходе не
нуждается (соответствует II-ой группе инвалидности).
ЭПИКРИЗ
Больная x, 64 года, доставлена в клинику
СПБГМА 23/III-97г. в состоянии средней тяжести с жалобами на постоянную
одышку, резко усиливающаяся при минимальной физической нагрузке, ощу-
щение нехватки воздуха из-за недостаточности выдоха, ощущение жидкости
в грудной полости, непродуктивный приступообразный кашель, ухудшающий
самочувствие и вызывающий боль за грудиной и перебои сердцебиения,
отеки на ногах и тяжесть в правом подреберье.
В результате проведенного в клинике обследования (осмотра, лабо-
раторных анализов, рентгенологического, электрокардиографического,
ультразвукового исследований) был поставлен диагноз:
основное заболевание - Хронический обструктивный бронхит в фазе
обострения. Ревматизм. Неактивная фаза. Митральный порок сердца с пре-
обладанием стеноза. Состояние после комиссуротомии. Недостаточность
кровообращения IIБ. Сопутствующие заболевания - нет. Осложнения -
Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. Мерцательная аритмия, тахи-
систолическая форма.
По поводу выявленной патологии проведено лечение, включившее ан-
тибактериальную (Аугментин, курс 5 дней), бронхолитическую (Эуфиллин,
Теофедрин), дегидратационную (Фуросемид), кардиотоническую (сердечные
гликозиды), противоаритмическую (Верапамил, препараты калия) терапию,
в результате которой удалось достичь ремиссии хронического бронхита,
относительной компенсация дыхательной недостаточности, улучшения сис-
темной гемодинамики.
.
- 25а -
С учетом отказа больной от хирургического лечения митрального стеноза
прогноз для жизни относительно благоприятный при условии постоянного
наблюдения пульмонолога и кардиолога и профилактики острых состояний
органов дыхания и кровообращения.
Больная выписывается в удовлетворительном состоянии под наблюде-
ние кардиолога поликлиники.
Рекомендуются употреблять настои из толокнянки, спорыша, зверобоя,
листа брусники, шиповника, клюквы; ингаляции с отваром алтея. Необхо-
дима поддерживающая терапия препаратами:
Rp: Tab.Furosemidi 0.04
D.t.d. N 20
S. по 1 таблетке 1-2 раза в неделю.
#
Rp: Tab.Digoxini 0.00025
D.t.d. N 50
S.По 1 таблетке 1-2 раза в день,
#
Rp: Tab.Verapamili 0.08
S.По 1 таблетке 1-2 раза в день.
#
Rp: Dragee "Pananginum" N 100
D.S. По 2 драже в день в обычные дни,
по 5-6 драже в день после приема
фуросемида.
- 26 -
ДНЕВНИК КУРАЦИИ
-------------------------------------------------------------------T-------------------------------------¬
¦ ¦ ¦
¦ ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ¦ НАЗНАЧЕНИЯ ¦
+------------------------------------------------------------------+-------------------------------------¦
¦ 27.03 ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ Жалобы на одышку инспираторного характера при незначительной ¦ Режим II, Стол N 10. ¦
¦ физической нагрузке, приступы удушья по ночам, кашель по утрам¦ ¦
¦ с отделением жидкой светлой мокроты без запаха. ¦ S.Kalii chloridi 1% - 100.0 ¦
¦ Состояние средней тяжести, сознание ясное. Кожные покровы ¦ S.Natrii chloridi 0.9% - 100.0 ¦
¦ бледные,выраженный акроцианоз. Слизистые губ резко цианотичны.¦ S.Strophantini 0.25% - 0.5 ¦
¦ Периферические лимфатические узлы не увеличены. ¦ в/в капельно ¦
¦ Диастолическое дрожание на верхушке сердца, эпигастральная ¦ # ¦
¦ пульсация. ¦ ¦
¦ Частота сердечных сокращений - 120 в минуту. ¦ S.Euphyllini 2.4% - 5.0 ¦
¦ Пульс 108 ударов/минуту, аритмичный, дефицит пульса - 12. Тоны¦ S.Natrii chloridi 0.9% - 10.0 ¦
¦ сердца звучные, аритмичные. Акцент II тона над а.Pulmonalis. ¦ в/в струйно ¦
¦ Систолический шум на верхушке.Диастолический шум выслушивается¦ # ¦
¦ на верхушке и в точке Боткина. ¦ Tab.Augmentini 0.625 ¦
¦ Артериальное давление: 130/80 мм рт ст. ¦ по 1 таблетке каждые 8 часов ¦
¦ Дыхание поверхностное, ритмичное, вдох короткий, время выдоха ¦ # ¦
¦ увеличено. Частота дыхательных движений -- 26 в минуту. ¦ Tab.Furosemidi 0.04 ¦
¦ Дыхание жесткое, в нижних отделах - ослабленное. Хрипов нет.¦ 1 таблетку утром ¦
¦ При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. ¦ # ¦
¦ Нижний край печени выступает из-под рёберной дуги на 3 см, ¦ Tab.Verapamili 0.08 ¦
¦ тупой, мягкий по всей длине, безболезненный. ¦ по 1 таблетке утром и вечером ¦
¦ Диурез адекватный. ¦ # ¦
¦ ¦ Отхаркивающая микстура ¦
+------------------------------------------------------------------+-------------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦ 28.03 ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ Больная отмечает улучшение состояния, одышка беспокоит, одна- ¦ S.Kalii chloridi 1% - 100.0 ¦
¦ ко, отмечает повышение толерантности к физической нагрузке. ¦ S.Natrii chloridi 0.9% - 100.0 ¦
¦ Кашель продуктивный, мокрота светлая, без запаха. ¦ S.Strophantini 0.25% - 0.5 ¦
¦ Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, акроци- ¦ в/в капельно ¦
¦ аноз. Слизистые губ резко цианотичны. ¦ # ¦
¦ Периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферических¦ S.Euphyllini 2.4% - 5.0 ¦
¦ отеков нет. ¦ S.Natrii chloridi 0.9% - 10.0 ¦
¦ Частота сердечных сокращений - 124 в минуту. ¦ в/в струйно ¦
¦ Пульс 114 ударов/минуту, аритмичный, дефицит пульса - 10. Тоны¦ # ¦
¦ сердца звучные, аритмичные. Акцент II тона над а.Pulmonalis. ¦ Tab.Augmentini 0.625 ¦
¦ Диастолический шум выслушивается на верхушке и в точке Боткина¦ по 1 таблетке каждые 8 часов ¦
¦ Артериальное давление: 130/70 мм рт ст. ¦ # ¦
¦ Дыхание поверхностное, ритмичное, частота - 26 в минуту. ¦ Tab.Furosemidi 0.04 ¦
¦ Дыхание жесткое, в нижних отделах - ослабленное. Хрипов нет.¦ 1 таблетку утром ¦
¦ При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. ¦ # ¦
¦ Нижний край печени выступает из-под рёберной дуги на 2 см, ¦ Tab.Verapamili 0.08 ¦
¦ тупой, мягкий по всей длине, безболезненный. ¦ по 1 таблетке утром и вечером ¦
¦ Физиологические отправления в норме. ¦ # ¦
¦ ¦ Отхаркивающая микстура ¦
+------------------------------------------------------------------+-------------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦ 30.03 ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ Жалобы на ощущение затруднения дыхания, тяжесть за грудиной, ¦ Tab.Augmentini 0.625 ¦
¦ нехватку воздуха, связывает с переутомлением (больная была ¦ по 1 таблетке каждые 8 часов ¦
¦ отпущена домой на воскресенье). ¦ # ¦
- 27 -
¦
¦ ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ¦ НАЗНАЧЕНИЯ ¦
+------------------------------------------------------------------+-------------------------------------¦
¦ Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, акроци- ¦ S.Euphyllini 2.4% - 5.0 ¦
¦ аноз. Слизистые губ цанотичны. ¦ S.Natrii chloridi 0.9% - 500.0 ¦
¦ Периферические лимфатические узлы не увеличены. Пастозность ¦ S.Panangini 4% - 20.0 ¦
¦ голеней. ¦ в/в капельно ¦
¦ Частота сердечных сокращений - 130 в минуту. ¦ # ¦
¦ Пульс 124 ударов/минуту, аритмичный, дефицит пульса - 6. Тоны ¦ Tab.Digoxini 0.00025 ¦
¦ сердца звучные, аритмичные. Акцент II тона над а.Pulmonalis. ¦ по 1 таблетке 2 утром и вечером ¦
¦ Диастолический шум выслушивается на верхушке и в точке Боткина¦ # ¦
¦ Артериальное давление: 130/70 мм рт ст. ¦ Tab.Furosemidi 0.04 ¦
¦ Дыхание поверхностное, ритмичное, частота - 26 в минуту. ¦ 1 таблетку утром ¦
¦ Дыхание жесткое, в нижних отделах - ослабленное. Хрипов нет.¦ # ¦
¦ При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. ¦ Tab.Verapamili 0.08 ¦
¦ Нижний край печени выступает из-под рёберной дуги на 2 см, ¦ по 1 таблетке утром и вечером ¦
¦ тупой, мягкий по всей длине, безболезненный. ¦ # ¦
¦ Физиологические отправления в норме. ¦ Отхаркивающая микстура ¦
¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+-------------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦ 31.03 ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ Значительное улучшение общего самочувствия, облегчение ¦ ¦
¦ дыхания, ночью спала хорошо, приступов не было, кашель ¦ S.Euphyllini 2.4% - 5.0 ¦
¦ незначительный, мокроты мало. ¦ S.Natrii chloridi 0.9% - 500.0 ¦
¦ Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, акроци- ¦ S.Panangini 4% - 20.0 ¦
¦ аноз. ¦ в/в капельно ¦
¦ Периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферических¦ # ¦
¦ отеков нет. ¦ Tab.Digoxini 0.00025 ¦
¦ Частота сердечных сокращений - 132 в минуту. ¦ по 1 таблетке 2 утром и вечером ¦
¦ Пульс 122 ударов/минуту, аритмичный, дефицит пульса - 10. Тоны¦ # ¦
¦ сердца звучные, аритмичные. Акцент II тона над а.Pulmonalis. ¦ Tab.Furosemidi 0.04 ¦
¦ Диастолический шум выслушивается на верхушке и в точке Боткина¦ 1 таблетку утром ¦
¦ Артериальное давление: 120/70 мм рт ст. ¦ # ¦
¦ Дыхание поверхностное, ритмичное, частота - 26 в минуту. ¦ Tab.Verapamili 0.08 ¦
¦ Дыхание жесткое, в нижних отделах - ослабленное. Хрипов нет.¦ по 1 таблетке утром и вечером ¦
¦ При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. ¦ # ¦
¦ Нижний край печени выступает из-под рёберной дуги на 1.5 см, ¦ Отхаркивающая микстура ¦
¦ тупой, мягкий по всей длине, безболезненный. ¦ ¦
¦ Физиологические отправления в норме. ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+-------------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ 1.04 ¦ ¦
¦ ¦ S.Euphyllini 2.4% - 5.0 ¦
¦ Состояние стабильное. Кожные покровы бледные, акроци- ¦ S.Natrii chloridi 0.9% - 500.0 ¦
¦ аноз. Слизистые губ слегка цианотичны. ¦ S.Panangini 4% - 20.0 ¦
¦ Периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферических¦ в/в капельно ¦
¦ отеков нет. ¦ # ¦
¦ Частота сердечных сокращений - 106 в минуту. ¦ Tab.Digoxini 0.00025 ¦
¦ Пульс 100 ударов/минуту, аритмичный, дефицит пульса - 6. Тоны ¦ по 1 таблетке 2 утром и вечером ¦
¦ сердца звучные, аритмичные. Акцент II тона над а.Pulmonalis. ¦ # ¦
¦ Диастолический шум выслушивается на верхушке и в точке Боткина¦ Tab.Furosemidi 0.04 ¦
¦ Артериальное давление: 120/70 мм рт ст. ¦ 1 таблетку утром ¦
¦ Дыхание поверхностное, ритмичное, частота - 22 в минуту. ¦ # ¦
¦ Дыхание жесткое, в нижних отделах - ослабленное. Хрипов нет.¦ Tab.Verapamili 0.08 ¦
¦ При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. ¦ по 1 таблетке утром и вечером ¦
¦ Нижний край печени выступает из-под рёберной дуги на 1.5 см, ¦ # ¦
¦ тупой, мягкий по всей длине, безболезненный. ¦ Отхаркивающая микстура ¦
¦ Физиологические отправления в норме. ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+-------------------------------------+
- 28 -
-------------------------------------------------------------------T-------------------------------------¬
¦ ¦ ¦
¦ ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ¦ НАЗНАЧЕНИЯ ¦
+------------------------------------------------------------------+-------------------------------------¦
¦ ¦ ¦
¦ 2.04 ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ Жалобы на слабость, сердцебиения, головную боль, тошноту. ¦ ¦
¦ Больная связывает указанные жалобы с понижением артериального ¦ Tab.Digoxini 0.00025 ¦
¦ давления. Кашель сухой, неинтенсивный. ¦ по 1 таблетке 2 утром и вечером ¦
¦ Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, акроци- ¦ # ¦
¦ аноз. ¦ Tab.Furosemidi 0.04 ¦
¦ Периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферических¦ 1 таблетку утром ¦
¦ отеков нет. ¦ # ¦
¦ Частота сердечных сокращений
8-09-2015, 20:50