Лечение трахомы.
Лечение длительное, преимущественно местное. Применяют химиотерапевтические средства, главным образом антибиотики (тетрациклин, эритромицин, олететрин, синтомицин, рифадин) и сульфаниламиды (сульфадимезин, этазол, сульфапиридазин-натрий), которые активно воздействуют на возбудителя трахомы и подавляют сопутствующую бактериальную флору. В упорных случаях, плохо поддающихся местному лечению (в течение 2—3 мес.), проводят комбинированное общее и местное лечение.
Разработано несколько схем лечения больных трахомой. Как в амбулаторных условиях, так и в стационаре наиболее часто проводится непрерывное местное лечение антибиотиками (или сульфаниламидами) в виде глазных мазей 4—5 раз в день (пролонгированного действия — 1 раз). Из антибиотиков наиболее эффективными являются тетрациклин, эритромицин и рифадин, которые применяют, как правило, в виде глазных мазей 4—5 раз в день в течение 1—3 мес. (иногда до 6 мес.) при активных формах трахомы I, II и III стадии.
После уменьшения инфильтрации конъюнктивы осуществляют 2—4-кратное выдавливание (экспрессия) трахоматозных фолликулов. Интервалы между экспрессиями 2—3 нед. В конце курса лечения частота применения мазей с антибиотиками уменьшается до 2—3 раз в день или используется пролонгированная 1 % дитетрациклиновая или дибиомициновая мазь (пролонгированного действия) 1 раз в сутки.
Для противорецидивного лечения трахомы также широко используются антибиотики пролонгированного действия (дибиомицин, дитетрациклин) в виде глазных мазей 1 раз в сутки. Вместо мазей с тетрациклином и эритромицином можно назначать также мази с другими антибиотиками: 1 % олететриновую, 1 % олеандомициновую, 5 % рифампициновую (рифадиновую), которые закладывают за веки 4—5 раз в день. Одновременно необходимы инстилляции бактерицидных и бактериостатических глазных капель в конъюнктивальный мешок 3—4 раза в день.
Из сульфаниламидных препаратов наиболее эффективными являются этазол-натрий, сульфапиридазин-натрий, сульфадимезин. Однако в настоящее время сульфаниламиды для лечения трахомы применяются менее широко, чем антибиотики. Для местного лечения рекомендуются 5 % мазь этазол-натрия 4—6 раз в день, 10 % мазь сульфапиридазин-натрия 3—4 раза в день или глазная лекарственная пленка с сульфапиридазин-натрием 1 раз в сутки. Применяют также в виде инстилляции 10—20 % раствор сульфапиридазин-натрия 3 раза в день.
При тяжелых и упорных формах заболевания, не поддающихся местной терапии, проводят комбинированное лечение (местное и общее). Наряду с местной терапией назначают общее лечение антибиотиками и сульфаниламидами. Взрослым антибиотики тетрациклинового ряда (тетрациклин, олететрин) назначают по 0,25—0,5 г 4 раза в день, курс лечения 7— 10 дней. Повторный курс проводят через 3 нед. Этазол назначают по 0,5 г 4 раза в день, курс лечения 7—10 дней. Повторный курс проводят через 7—10 дней. Сульфапиридазин-натрий принимают в 1-й день по 1 г 2 раза, в последующие 9 дней — по 0,5 г 1 раз в день. Курс лечения повторяют через 10 дней.
Наряду с антибиотиками и сульфаниламидами внутрь назначают поливитамины, а при развитии медикаментозной аллергии — десенсибилизирующие препараты: внутрь димедрол, пипольфен, супрастин, хлорид кальция. Местно применяют в виде инстилляции 0,5 % суспензию гидрокортизона, 0,3 % раствор преднизолона, 0,1 % раствор дексаметазона 3—4 раза в день.
Для массовой профилактики рецидивов трахомы рекомендуются следующие антибиотики и сульфаниламиды: 1 % мазь тетрациклина, эритромицина, дитетрациклина, олететрина, 5 % мазь рифампицина, 5 % мазь этазол-натрия и 10 % сульфапиридазин-натрия. Для лечения сопутствующих бактериальных конъюнктивитов у больных трахомой используют глазные капли, содержащие антибиотики, а также сульфаниламиды (тетрациклин, эритромицин, неомицин, канамицин, мономицин, гентамицин, сульфацил-натрий и сульфапиридазин-натрий).
При осложнениях трахомы (трихиаз, заворот век, помутнение роговицы, ксероз) показано соответствующее хирургическое лечение.
Лечение паратрахомы.
При обильном отделяемом глаза промывают растворами оксицианида ртути (1:5000), перманганата калия (1:5000), фурацилина (1:5000), риванола (1:5000). В конъюнктивальный мешок инстиллируют 1 % раствор тетрациклина, 1 % раствор эритромицина, 1 % раствор олететрина, 0,25 % раствор левомицетина, 30 % раствор сульфацил-натрия, 20 % раствор сульфапиридазин-натрия. Местно применяют 1 % мази: тетрациклина, эритромицина или олететрина, дитетрамицина, эубетала. По мере стихания воспалительных явлений число аппликаций уменьшают до 3, а затем до 2 раз в день. В отличие от трахомы лечение проводится в течение месяца.
При стихании воспалительных явлений можно добавить инстилляции 0,5 % эмульсии гидрокортизона и 0,3 % раствора преднизолона. Общая продолжительность курса лечения 1— 1,5 мес. При тяжелом течении процесса местное лечение сочетают с приемом внутрь сульфаниламидов (этазол, сульфадимезин, сульфапиридазин-натрий) и антибиотиков (тетрациклин, олететрин, доксициклин или таривид*) широкого спектра действия. Общее лечение проводят 7—10 дней.
Слезные органы
Воспаление слезного мешка (дакриоцистит)
Острый дакриоцистит
Чаще развивается на почве хронического и представляет собой гнойное воспаление стенок слезного мешка. При переходе воспалительного процесса на окружающую клетчатку может развиться флегмона слезного мешка.
При остром дакриоцистите наблюдается болезненная припухлость и резкое покраснение кожи в области слезного мешка. Веки отечные, глазная щель сужена или закрыта. Клиническая картина нередко напоминает рожистое воспаление кожи лица, но в отличие от него резкая граница очага воспаления отсутствует (см. Рожистое воспаление кожи век). Припухлость в области слезного мешка плотная, через несколько дней становится мягче, кожа над ней желтеет и формируется абсцесс, который иногда самопроизвольно вскрывается. После этого воспалительные явления стихают. Возможно образование фистулы слезного мешка, из которой выделяется гной или слеза.
Хронический дакриоцистит
Всегда развивается вследствие облитерации слезно-носового канала. Это способствует задержке слезы и патогенных микробов в слезном мешке, что приводит к воспалению его слизистой оболочки. Хронический дакриоцистит проявляется упорным слезотечением, припухлостью в области слезного мешка. При надавливании на область слезного мешка из слезных точек появляется слизисто-гнойное или гнойное отделяемое. Конъюнктива век, полулунная складка, слезное мясцо гиперемированы. Носовая проба с колларголом или флюоресцеином отрицательная (красящее вещество в нос не проходит); при промывании слезных путей жидкость в полость носа также не проходит. При длительном хроническом дакриоцистите может наступить сильное растяжение (эктазия) слезного мешка; в этих случаях кожа над эктазированным слезным мешком истончена и последний просвечивает через нее синеватым цветом. Хронический дакриоцистит представляет постоянную опасность для глаза: гнойное отделяемое мешка может легко инфицировать роговицу даже при ее поверхностных повреждениях и нередко ведет к образованию на ней язвы.
Дакриоцистит новорожденных
Возникает в основном вследствие непроходимости слезно-носового канала. Чаще непроходимость обусловлена наличием в области слезно-носового канала желатинозной пробки или пленки, которые рассасываются обычно до рождения ребенка или в первые недели жизни. При этом отмечаются застой слезы, слезотечение, слизистое или слизисто-гнойное отделяемое из конъюнктивального мешка одного или обоих глаз. Конъюнктива гиперемирована, при надавливании на область слезного мешка из слезных точек появляется слизисто-гнойное отделяемое.
Воспаление слезных канальцев (каналикулит)
Возникает вследствие воспалительных заболеваний конъюнктивы, слезного мешка и слезно-носового канала. Этиологическим фактором являются гноеродные микробы и паразитические грибы. Кожа в области канальцев слегка отечна, гиперемирована и болезненна при надавливании. Устья слезных точек расширены, гиперемированы и отечны. Отмечается незначительное слизисто-гнойное отделяемое из слезных точек, а также застой слезы и слезотечение. В случае каналикулитов грибковой этиологии при надавливании на область слезных канальцев из слезных точек выделяются желтоватые крошковидные массы.
Воспаление слезной железы (дакриоаденит)
Дакриоаденит чаще является осложнением общих инфекций (грипп, ангина, корь, скарлатина, брюшной тиф, пневмония, эпидемический паротит и др.). Обычно бывает односторонним, но может быть и двусторонним. Начинается остро, появляются припухлость и покраснение кожи верхнего века в наружном отделе, боль в этой области. Глазное яблоко смещается книзу и кнутри, подвижность глаза ограничивается при взгляде кверху и кнаружи. При оттягивании верхнего века видна выбухающая в переходную складку пальпебральная часть слезной железы. Процесс сопровождается увеличением регионарных лимфатических узлов, общим недомоганием, головной болью, повышением температуры тела. Острый дакриоаденит длится обычно 10—15 дней. Иногда отмечаются нагноение слезной железы, образование абсцесса, который может вскрыться через кожу верхнего века или парабульбарную клетчатку в конъюнктивальный мешок. Однако чаще болезнь протекает доброкачественно, и инфильтрат подвергается обратному развитию.
Лечение заболеваний слезных органов.
Лечение острого дакриоцистита.
Местно — УВЧ-терапия, электрофорез пенициллина (10000 Ед/мл) с химотрипсином (0,2% раствор), соллюкс, кварц, горячие припарки, согревающие компрессы. Внутримышечно — инъекции бензилпенициллина натриевой соли по 300 000 ЕД 3—4 раза в день; ампиокс по 0,2 г (растворяют в 2 мл воды для инъекций), раствор гентамицина по 40 мг; внутрь—тетрациклин по 0,2 г, олететрин по 0,25 г, метациклина гидрохлорид по 0,3 г; сульфаниламидные препараты — сульфадимезин по 0,5 г, норсульфазол по 0,5 г, этазол по 0,5 г. При формировании абсцесса его вскрывают; после стихания острых воспалительных явлений производят дакриоцисториностомию.
Лечение хронического дакриоцистита
Лечение хирургическое — дакриоцисториностомия. До проведения операции обязательно утром и вечером больному рекомендуют проводить надавливание на область слезного мешка с целью удаления его содержимого с последующим тщательным промыванием глаза проточной водой и закапыванием дезинфицирующих и противовоспалительных капель.
С целью санации конъюнктивы назначают инстилляции 20 % раствора сульфацил-натрия, 10 % раствора сульфапиридазин-натрия, 0,25 % раствора левомицетина, 0,5 % раствора гентамицина, 0,5 % раствора неомицина, 1 % раствора эритромицина, 0,25 % раствора сульфата цинка с 2 % борной кислотой 2—3 раза в день. Конъюнктивальный мешок промывают 2 % раствором борной кислоты, раствором перманганата калия (1:5000) или фурацилина (1:5000) 2—3 раза в день. Для уменьшения воспалительных явлений рекомендуются инстилляции кортикостероидов — 1—2,5 % суспензии гидрокортизона, 0,3% раствора преднизолона, 0,1% раствора дексаметазона, глазных капель «Софрадекс».
Лечение дакриоцистита новорожденных
Лечение следует назначать сразу после выявления дакриоцистита. В течение 2—3 дней проводят толчкообразный массаж в области слезного мешка (сверху вниз), чтобы разорвать желатинозную пленку, закрывающую слезно-носовой канал. При отсутствии эффекта производят зондирование слезно-носового канала тонким боуменовским зондом (№ 1—2) через нижнюю слезную точку с последующим промыванием слезных путей растворами химотрипсина, антибиотиков, 2 % раствором борной кислоты или раствором натриевой соли бензилпенициллина (5000—10000 ЕД в 1 мл). Проводят инстилляции 20% раствора сульфацил-натрия, 10% раствора сульфапиридазин-натрия, 0,02 % раствора фурацилина, 0,25 % раствора левомицетина, 2 % раствора колларгола.
Лечение каналикулита.
Удаление содержимого путем надавливания на область слезных канальцев с последующим промыванием конъюнктивальной полости раствором фурацилина (1:5000), калия перманганата (1:5000), риванола (1:5000), 2% раствором борной кислоты. Инстилляции в конъюнктивальный мешок 20 % раствора сульфацил-натрия, 10 % раствора сульфапиридазин-натрия, 0,25 % раствора левомицетина, 0,5 % раствора мономицина, 1 % раствора линкомицина гидрохлорида. Для уменьшения воспалительных явлений показаны инстилляции кортикостероидов — 1—2,5 % суспензии гидрокортизона, 0,3% раствора преднизолона, 0,1 % раствора дексаметазона; капли «Софрадекс». При грибковых каналикулитах инстиллируют 1 % раствор нистатина, 1—2,5% раствор леворина, 0,25— 0,5 % раствор амфотерицина В. В упорных случаях, не поддающихся лечению, рассекают слезный каналец и выскабливают его содержимое с последующей обработкой раневой поверхности 1—2% спиртовым раствором йода.
Лечение острого дакриоаденита
Направлено на борьбу с общим заболеванием. Назначают антибиотики внутрь (ампициллин, оксациллин, олететрин, метациклин) или внутримышечно (пенициллин, гентамицин), сульфаниламидные препараты внутрь (норсульфазол, сульфадимезин, сульфапиридазин-натрий, этазол), симптоматические средства (анальгин, амидопирин), на ночь — снотворное. Местно: промывают конъюнктивальную полость теплыми растворами антисептических средств — фурацилина (1 : 5000), калия перманганата (1 : 5000); закладывают за веко мази с сульфаниламидами и антибиотиками (20 % сульфацил-натриевая, 10 % сульфапиридазиновая, 1 % тетрациклиновая), 1 % эмульсию синтомицина. Рекомендуют кортикостероиды в виде глазных капель и мазей: 1 % суспензию гидрокортизона, 0,3 % раствор преднизолона, 0,1 % раствор дексаметазона 3—4 раза в день, 0,5 % гидрокортизоновую или преднизолоновую мазь 3 раза в день; физиотерапевтические процедуры (УВЧ-терапия), сухое тепло. При развитии абсцесса его вскрывают.
Роговица
Патология роговицы составляет около 25 % от общего числа всех заболеваний глаза и нередко является причиной понижения зрения. Заболевания роговицы вызывают многочисленные экзогенные и эндогенные факторы. Для предупреждения тяжелых осложнений требуются правильная диагностика, своевременное и активное как местное, так и общее лечение. Для местного лечения заболеваний роговицы применяют различные лекарственные вещества в виде инстилляции в конъюнктивальный мешок растворов глазных капель, суспензий, введения гелей, мазей и глазных лекарственных пленок; используют также метод субконъюнктивальных инъекций, электрофорез, фонофорез и воздействие лучами лазера. Наряду с этим при заболеваниях роговицы широко проводят общее, а при необходимости специфическое лечение. Для проведения целенаправленного лечения бактериальных кератитов необходимо определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам путем посева отделяемого из конъюнктивального мешка и очага поражения в роговице.
Бактериальные экзогенные кератиты
Возникают чаще вследствие инфицирования различными микроорганизмами (пневмококк, стрептококк, гонококк, синегнойная палочка и др.). Развитию кератита способствуют хронические воспалительные заболевания конъюнктивы и слезных путей, а также травмы роговицы.
Кератит поверхностный катаральный (краевой)
Развивается обычно на фоне инфекционного конъюнктивита, блефарита, мейбомите, хронического дакриоцистита. По краю роговицы появляются мелкие серые инфильтраты, которые быстро рассасываются или при неблагоприятном течении сливаются, изъязвляются, образуют язву полулунной формы. Особенностью катаральной язвы является интенсивное прорастание в нее сосудов из краевой петлистой сети. Остающиеся после рубцевания язвы помутнения остроту зрения не снижают из-за периферической локализации.
Кератит диплобациллярный.
Возбудитель — диплобацилла Моракса — Аксенфельда (см. Конъюнктивит диплобациллярный). Протекает менее остро, чем кератит при пневмококковой инфекции. В роговице появляется инфильтрат, который медленно увеличивается. Поверхность инфильтрата изъязвляется. Язва роговицы имеет вид простой или гнойной язвы, края которой обычно неровные, прогрессирующий край отсутствует, дно язвы гнойно инфильтрировано.
Кератит, вызванный синегнойной палочкой.
Заболевание начинается остро, появляются резкая светобоязнь, слезотечение, боль в глазу. Отмечается резкая смешанная инъекция сосудов глаза, образовавшийся в роговице гнойный инфильтрат может быстро распространиться на всю роговицу. При несвоевременном или неправильном лечении (применение антибиотиков, к которым нечувствительна синегнойная палочка) возможны перфорация роговицы и развитие эндофтальмита или панофтальмита. Процесс нередко заканчивается образованием тотального бельма или субатрофией глазного яблока. Диагностике помогает бактериологическое и бактериоскопическое исследование отделяемого из язвы роговицы.
Язва роговицы ползучая (гипопион-кератит).
Возбудитель — чаще пневмококк, реже стрептококк, стафилококк, синегнойная палочка, диплобацилла Моракса — Аксенфельда. Возникновение язвы обычно связано с микротравмами эпителия роговицы. Заболевание начинается остро, появляются сильная резь, боль в глазу, слезотечение, светобоязнь. Конъюнктива резко гиперемирована, отечна, иногда развивается хемоз конъюнктивы глазного яблока. На месте повреждения, нередко в центре роговицы, появляется округлый серовато-желтый инфильтрат, который быстро изъязвляется. Образуется гнойная язва с подрытым краем, окруженная полосой гнойного инфильтрата. Роговица вокруг язвы отечная, в передней камере—гной (гипопион). Под влиянием своевременного и интенсивного лечения язва очищается, образовавшийся дефект роговицы эпителизируется с образованием в дальнейшем стойкого интенсивного помутнения — бельма. В тяжелых случаях язва быстро прогрессирует, в процесс вовлекается радужка, может наступить прободение роговицы с последующим рубцеванием и образованием бельма, сращенного с радужной оболочкой. В очень тяжелых случаях наступает прободение роговицы, инфекция проникает внутрь глаза, могут развиться эндофтальмит и панофтальмит, приводящие к субатрофии глазного яблока.
Вирусные кератиты
Роговица чаще поражается аденовирусной и герпесвирусной инфекцией. Лечение основывается на комплексном применении средств этиотропного действия, направленных на ограничение репродукции возбудителя в тканях глаза (ИДУ, теброфен, флореналь и др.), на повышении невосприимчивости клеток к инфекции (интерферон, интерфероногены) и использовании средств, улучшающих клеточный метаболизм. Выбор метода лечения определяется клинической формой и стадией заболевания с учетом общего состояния организма и сопутствующих заболеваний.
Фарингоконъюнктивальная лихорадка
Острое вирусное заболевание, не относящееся к категории эпидемических. Оно вызывается аденовирусом III, V и VII серотипов. Все они устойчивы к низким температурам, передаются при контакте, а также воздушно-капельным путем. При анализе возрастного состава заболевших выявляется, что в основном это дети дошкольного и младшего школьного возраста. Заболеванию глаз предшествует клиническая картина острого катара верхних дыхательных путей. Это выражается в повышении температуры тела до 38—39°С, появлении фарингита, ринита, трахеита, бронхита, иногда отита. Больные жалуются на слабость, недомогание, чувство сухости и царапанья в горле, кашель, насморк. При осмотре удается видеть фолликулы на задней стенке глотки, иногда в значительном количестве, располагающиеся на гиперемированной основе, а также фолликулы сероватого цвета на малом язычке. Для процесса характерна четкая линия отграничения воспаленной слизистой оболочки зева от нормальной слизистой оболочки, выстилающей твердое небо.
На фоне общих клинических проявлений или при некотором их стихании (обычно на 2—4-й день заболевания) возникает одно- или двусторонний кератоконъюнктивит. Его клиническая картина складывается из гиперемии и шероховатости конъюнктивы век, появления мелких фолликулов в области нижней переходной складки, иногда появления пленчатых налетов сероватого цвета. Отделяемое из конъюнктивальной полости чаще всего носит серозно-слизистый характер. На фоне описанной клинической картины нередко имеет место поражение роговой оболочки. Роговица вовлекается в процесс одновременно с конъюнктивой. Возникает мелкоточечный поверхностный кератит эпителиальной локализации. Инфильтраты серого цвета окрашиваются флюоресцеином. Убедиться в их наличии и дифференцировать их от изменений, свойственных поражению роговицы при эпидемическом кератоконъюнктивите, можно только методом биомикроскопии. Вся клиническая симптоматика, составляющая основу фарингоконъюнктивальной лихорадки, продолжается не более двух недель. Явления кератита исчезают бесследно.
Довольно типичным признаком является реакция предушных лимфатических узлов. В отдельных случаях, особенно у детей с анамнезом, отягощенным аллергией и диатезом, наблюдается более распространенная реакция аденоидной ткани. Это выражается в увеличении и
8-09-2015, 21:32