Кератоконъюнктивит эпидемический аденовирусный.

Возбудитель—аденовирус типа 8, II, 19, 29. Отличается высокой контагиозностью. Вспышки отмечаются в различное время года среди взрослых и детей, находящихся на лечении в офтальмологических учреждениях. Передача возбудителя происходит преимущественно контактным путем через инфицированные медицинские инструменты, растворы лекарств, предметы общего пользования.

Заболевание начинается остро и проявляется отеком век, резкой гиперемией и разрыхленностью конъюнктивы, сопровождающейся слезотечением, светобоязнью, ощущением инородного тела за веками. Отделяемое скудное. Часто наблюдается регионарная аденопатия. Через 4—8 дней после стихания конъюнктивита в процесс вовлекается роговица. Поражается ее подэпителиальный слой в виде точечных или реже крупных круглых инфильтратов, которые медленно регрессируют. У некоторых больных долго остаются легкие помутнения роговицы. Иногда процесс осложняется кератоувеитом.

Кератит герпетический

вызывается вирусом простого герпеса. Различают первичные герпетические кератиты, возникающие в детском возрасте при первом проникновении вируса герпеса в организм ребенка, и послепервичные, развивающиеся у взрослых на фоне латентной вирусной инфекции.

Первичный герпетический кератит наблюдается преимущественно у детей в возрасте от 5 мес. до 5 лет, но чаще в первые 2 года жизни, что связано с отсутствием у них специфического иммунитета. Заболевание начинается остро, протекает длительно и тяжело. Преобладает глубокий метагерпетический кератит с явлениями иридоциклита, сопровождающегося болями. На задней поверхности роговицы появляется большое количество преципитатов, в радужке — новообразованные сосуды. Отмечается раннее врастание кровеносных сосудов в роговицу. Процесс протекает волнообразно и захватывает почти всю роговицу. Несмотря на резко сниженную чувствительность роговицы, наблюдаются сильная светобоязнь и блефароспазм. Отделяемое серозное, иногда слизисто-гнойное. Одновременно с поражением роговицы герпетические высыпания появляются на коже век, носа и на слизистой оболочке губ.

Послепервичные герпетические кератиты (преимущественно у взрослых) бывают поверхностными и глубокими, имеют различные клинические формы.

Клинические формы послепервичного герпетического кератита:

· Поверхностные:

· везикулезный

· древовидный

· Глубокие:

· метагерпетический

· дисковидный

Они сопровождаются светобоязнью, слезотечением, перикорнеальной инъекцией. Характерно резкое снижение или полное отсутствие чувствительности роговицы и отсутствие или позднее появление ее васкуляризации. В роговице появляются мелкие пузырьки и поверхностные серого цвета инфильтраты, которые, соединяясь, образуют причудливые фигуры в форме веточек дерева и др. Часто наступает изъязвление, воспалительный процесс переходит на строму роговицы и осложняется иридоциклитом.

Глубокие (стромальные) кератиты имеют торпидное течение, часто рецидивируют и сопровождаются серозным или серозно-фибринозным иридоциклитом с крупными серыми или белесоватыми преципитатами и массивными фибринозными отложениями на задней поверхности роговицы. Нередко отмечается повышение внутриглазного давления. Протекают в виде дисковидного и метагерпетического глубоко кератита.

Классической формой глубокого герпетического кератита является дисковидный кератит. Он развивается при внедрении вируса простого герпеса в строму роговой оболочки извне или гематогенным путем. Инфильтрация занимает центральную оптическую зону роговицы, имеет форму диска, в связи с чем данная форма получила название дисковидной. Диск обычно резко очерчен, четко ограничен от здоровой ткани роговицы, расположен в ее средних слоях. Иногда он окружен двумя-тремя кольцами инфильтрированной ткани. Кольца разделены светлыми промежутками. Наблюдается отек роговицы над зоной локализации диска вплоть до-образования довольно значительных пузырей. Те же изменения испытывает и эндотелий задней поверхности роговой оболочки.

Толщина роговицы в зоне поражения увеличивается. Иногда утолщение бывает столь значительным, что оптический срез роговой оболочки меняет свою форму. Переднее ребро такого среза проминирует кпереди, а заднее значительно выстоит в переднюю камеру глаза. Процесс сопровождается появлением выраженных складок десцеметовой оболочки. Со временем при дисковидном кератите в роговице может появиться скудная глубокая васкуляризация.

В тех случаях, когда герпетический инфильтрат роговицы изъязвляется, возникает язва роговицы ригидпого течения, часто с фестончатыми краями, носящая название ландкартообразной. Заживление такой язвы происходит крайне медленно. Исход процесса в плане восстановления нормальной остроты зрения редко благоприятен.

Особо следует остановиться на клинической картине метагерпетического кератита. Метагерпетический кератит — это своеобразная переходная форма процесса, которая на фоне ослабленной "сопротивляемости организма и ослабленного иммунитета роговицы развивается из любого клинического проявления вирусного герпетического кератита. Чаще всего заболевание возникает на фоне древовидного или ландкартообразного кератита. По виду поражения метагерпетическая форма напоминает герпетический ландкартообразный кератит, но метагерпетическая язва более глубокая. Роговица вокруг нее инфильтрирована, утолщена, эпителий на этом фоне отечен и буллезно приподнят. Процессу большей частью сопутствует иридоциклит.

Глубокие кератиты часто осложняются язвами роговицы. Герпетическая язва обычно не содержит отделяемое, характеризуется вялым и длительным течением, не вызывает болевых ощущений, может осложняться вторичной инфекцией. При герпетическом кератите, вызванном простым герпесом, имеется склонность к рецидивам.

Кератиты грибковые

Кератомикозы вызываются различными видами паразитических грибов (актиномицеты, аспергиллы и др.). Развитию заболевания способствуют микротравмы эпителия роговицы инородными телами, длительное лечение антибиотиками или кортикостероидами, грибковые заболевания кожи. Подавление нормальной бактериальной флор††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††тью и желтоватым окаймлением; характерно наличие гипопиона. Течение кератомикозов длительное, васкуляризация роговицы незначительная или отсутствует. Перфорация роговицы наблюдается редко и обычно возникает при осложнении вторичной бактериальной инфекцией. На месте инфильтрата и язвы формируется обширный рубец роговицы (бельмо). Для подтверждения диагноза необходимо проводить микробиологическое исследование соскоба, полученного из очага поражения роговицы.

Лечение заболеваний роговицы

Бактериальные кератиты

Лечение поверхностного катарального кератита

Прежде всего должно быть направлено на устранение причины, вызвавшей краевой кератит. Это правильное лечение конъюнктивита, мейбомите, блефарита. Местно — инстилляции антибиотиков и сульфаниламидных препаратов широкого спектра действия: 1 % раствор пенициллина, 1 % раствор тетрациклина, 0,25 % раствор левомицетина, 1 % раствор эритромицина, 0,5 % раствор гентамицина, 0,5 % раствор неомицина сульфата, 1 % раствор олеандомицина фосфата, 0,02 % раствор фурацилина, 20—30 % раствор сульфацил-натрия, 10—20% раствор сульфапиридазин-натрия, 10% раствор норсульфазола. Применяются 1 % тетрациклиновая, 1 % пенициллиновая, 1 % эритромициновая, 1 % олеандомициновая, 0,5 % неомициновая, 0,5 % гентамициновая, 10 % сульфапиридазиновая мази, 1 % эмульсия синтомицина. Инстилляции проводят 4—6 раз в день, мази закладывают 3—4 раза в день. Используют также глазную лекарственную пленку с сульфапиридазин-натрием, которую закладывают за нижнее веко 1— 2 раза в день. Широко применяют капли и мази, содержащие витамины (цитраль, рибофлавин с аскорбиновой кислотой и глюкозой; тиаминовая мазь). Иногда для расширения зрачка назначают мидриатические средства непродолжительного действия (1 % раствор гоматропина гидробромида, 1 % раствор платифиллина гидротартрата, 3 % раствор эфедрина гидрохлорида) . Проводят также местную и общую десенсибилизирующую терапию. Местно — 0,5 % суспензию гидрокортизона, 0,1 % раствор дексаметазона, 0,1 % суспензию флюорометалона, внутрь —10 % раствор кальция хлорида, димедрол, пипольфен, супрастин.

Лечение диплобациллярного кератита.

Специфическое действие оказывают препараты цинка. Используют 0,5—1 % растворы цинка сульфата для инстилляций в конъюнктивальный мешок 4—6 раз в день и 0,5—1 % мазь для закладывания за веки 2—3 раза в день. Из антибиотиков наибольшей эффективностью обладает полимиксина М. сульфат, который используют в виде инстилляций глазных капель (10000—25000 ЕД в 1 мл) 4—6 раз в день и глазной мази (20000 ЕД в 1 мл) 3—4 раза в день. Применяют также инстилляций растворов глазных капель — 1 % раствора стрептомицина сульфата, 1 % раствора тетрациклина гидрохлорида и 0,25 % раствора левомицетина. Используют также 1 % тетрациклиновую мазь и 1 % эмульсию синтомицина.

Лечение кератита вызваного синегнойной палочкой.

Синегнойная палочка характеризуется природной устойчивостью к большинству антибиотиков. Она чувствительна к полимиксину (М и В), гентамицину (гарамицину), карбенициллину, сизомицину, тобрамицину, амикацину, биомицину. К широко применяемым в офтальмологии антибиотикам — тетрациклину, левомицетину, стрептомицину, канамицину штаммы синегнойной палочки устойчивы в 90—100% случаев. Поэтому применение антибиотиков этих групп для лечения кератита, вызванного синегнойной палочкой, нецелесообразно. Местно инстиллируют 2,5 % раствор полимиксина М сульфата, 0,5 % раствор гентамицина сульфата 6—8—10 раз в сутки, 0,02 % раствор хлоргексидина, 0,04 % раствор диоксидина, растворы гордокса (10000 ЕД/мл) и контрикала (5000 ЕД/мл) — 4—5 раз в день. Применяют также 2 % мазь полимиксина М сульфата и 0,5 % мазь гентамицина 4—6 раз в день. Широко используют введение антибиотиков под конъюнктиву, что создает максимальную концентрацию препарата в ткани роговицы и в течение суток поддерживает его терапевтический уровень. Достигаемые при субконъюнктивальном введении концентрации препарата в роговице значительно превышают наблюдаемые при парентеральном введении. Под конъюнктиву 1 раз в сутки вводят: полимиксина сульфат М—50 мг, карбенициллина динатриевую соль — 50 мг, 4 % раствор гентамицина сульфата по 0,5—1 мл (20—40 мг). Проводят общее лечение антибиотиками. Внутрь назначают полимиксина М сульфат по 500 000 ЕД 4 — 6 раз в день. Внутримышечно — 4% раствор гентамицина сульфата по 1 мл 3 раза в сутки, карбенициллина динатриевую соль по 1 г 4 раза в сутки. При тяжелом течении процесса карбенициллин целесообразно комбинировать с гентамицином. Эта комбинация антибиотиков оказывает синергическое действие. Во избежание инактивации растворы карбенициллина нельзя смешивать с растворами гентамицина, их следует вводить раздельно. Курс лечения 7—14 дней. Для подавления присоединяющейся кокковой флоры целесообразно инстиллировать растворы сульфаниламидных препаратов и антибиотиков (см. Язва роговицы ползучая) .

Лечение ползучей язвы роговицы.

Проводят обязательно в условиях стационара. Применяют антибиотики широкого спектра действия и сульфаниламидные препараты в виде инстилляций их растворов, субконъюнктивальных инъекций, глазных лекарственных пленок. Назначают следующие антибиотики: неомицин, мономицин, канамицина сульфат, левомицетин, бензилпенициллина натриевую соль—инстилляции 0,25—0,5—1% растворов 6—8 раз в сутки. Используют также 0,5—1 % мази этих антибиотиков, неомицин и канамицина сульфат в 'глазной лекарственной пленке. Местно применяют и другие антибиотики: тетрациклин, эритромицин, дитетрациклин (1 % глазные мази). При тяжелом течении язвы дополнительно вводят под конъюнктиву неомицин, мономицин, линкомицина гидрохлорид или канамицин в дозе до 25 000 ЕД, стрептомицин — хлоркальциевый комплекс — до 50 000 ЕД, бензилпенициллина натриевую соль — до 300 000 ЕД. Назначают антибиотики также внутрь: тетрациклин по 0,2 г, олететрин по 0,25 г, эритромицин по 0,25 г 3—4 раза в день; внутримышечно — бензилпенициллина натриевую соль по 200 000—300 000 ЕД 3—4 раза в сутки, стрептомицина сульфат по 500 000 ЕД 2 раза в сутки. Массивную общую антибиотико-терапию сочетают с местным введением сульфаниламидных препаратов; 30 % раствора сульфацил-натрия в виде инстилляций 5—6 раз в день, 20 % раствора сульфапиридазин-натрия 3—4 раза в день. Назначают 30 % мазь сульфацил-натрия 3— 4 раза в день, 10 % мазь сульфапиридазин-натрия и сульфапиридазин-натрий в глазной лекарственной пленке 2 раза в день. Местное лечение комбинируют с приемом сульфаниламидных препаратов внутрь: сульфадимезин — по 0,5—1 г 3—4 раза в день, сульфапиридазин-натрий—в 1-й день лечения 1—2 г и в последующие дни по 0,5—1 г, этазол — по 0,5—1 г 4 раза в день, сульфален — в 1-й день 1 г, затем по 0,2 г в день. При выраженном отеке роговицы вокруг язвы используют местно кортикостероидные препараты: 0,5—2 % суспензию гидрокортизона, 0,3 % раствор преднизолона, капли «Софрадекс», 1 % раствор атропина сульфата, можно в сочетании с 0,1 % раствором адреналина гидрохлорида 2—3 раза в день. Для улучшения эпителизации роговицы назначают инстилляции 1 % раствора хинина гидрохлорида 5—6 раз в день и капли, содержащие витамины (рибофлавин с аскорбиновой кислотой и глюкозой). Одновременно назначают внутрь или парентерально витамины Bi, Вг, Be, С, PP. Проводят также осмотерапию — внутривенные вливания 40 % раствора глюкозы по 15—20 мл, 10—15 вливаний на курс; 40% раствора гексаметилентетрамина по 5—10 мл, 10 вливаний на курс. В тяжелых случаях, когда в течение нескольких дней активного лечения воспалительный процесс не уменьшается, показана криоаппликация. При замедленном рассасывании гипопиона рекомендуется вскрытие передней камеры глаза (парацентез), выведение гноя и промывание ее раствором бензилпенициллина натриевой соли (100000 ЕД) и стрептомицин хлоркальциевого комплекса (100000 ЕД) на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. При дакриоцистите показана срочная дакриоцисториностомия. В некоторых случаях при угрозе прободения роговицы проводится лечебная кератопластика.

Лечение вирусных кератитов

Лечение аденофарингоконъюнктивальной лихорадки и эпидемического аденовирусного кератита.

Местно используют противовирусные препараты: в виде инстилляций — интерферон лейкоцитарный человеческий, 0,2 % раствор дезоксирибонуклеазы 4—6 раз в день; в виде мазей — 0,5 % флореналевую, 0,5 % теброфеновую, 1 % адималевую, 0,05 % бонафтоновую 3—4 раза в день (см. Конъюнктивит аденовирусный).

Лечение герпетических кератитов

Как правило — комплексное, его лучше проводить в условиях стационара. Используют противовирусные препараты (керецид, теброфен, флореналь, дезоксирибонуклеаза); средства, усиливающие невосприимчивость клеток к инфекции (интерферон, интерфероногены), повышающие местный и общий иммунитет (гамма-глобулин) и улучшающие метаболические процессы (витамины, глюкоза).

Противовирусные средства назначают отдельно или в комбинации друг с другом. Обычно 0,1 % раствор керецида (идоксуридина) инстиллируют 6—8 раз в день. Дезоксирибонуклеазу (0,1 % раствор), приготовленную на 0,03% растворе сульфата магния, используют в виде инстилляций 4†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† один противовирусный препарат следует заменить другим.

Интерферон в каплях (150—200 ЕД) применяют 5—6 раз в день. Для улучшения эпителизации раствор интерферона применяют с метилурацилом, который готовят ex tempore из расчета 0,1 мг метилурацила в 1 мл раствора интерферона. При глубоких кератитах интерферон лейкоцитарный лучше вводить субконъюнктивально по 0,3—0,5 мл до 10—20 инъекций на курс.

Наряду с интерфероном для лечения герпетических кератитов применяют интерфероногены (инактивированные вирусы, эндотоксины бактерий, полисахариды). Эти вещества стимулируют в организме продукцию эндогенного интерферона. Одним из наиболее распространенных интерфероногенов является липополисахарид бактериального происхождения — пирогенал. Его применяют в виде инстилляций в дозе 100—300 МПД в 1 мл до 6 раз в день в начале заболевания и 1—-2 раза в день в период выздоровления. При глубоких кератитах пирогенал назначают в виде субконъюнктивальных инъекций в дозе 100 МПД в 1 мл по 0,3— 0,5 мл ежедневно. В период выздоровления число инъекций уменьшают до 2 раз в неделю. Полудан назначают в виде субконъюнктивальных инъекций по 0,5 мл (10О мкг) от 3 до 30 инъекций на курс. Инъекции сочетаются с инстилляциями препарата 4 раза в день.

Местно в виде капель применяют 1 % раствор полиакриламида (синтетический полимерный препарат интерфероногенного действия) 2—5 раз в день нередко в сочетании с другими противовирусными препаратами в течение 2—3 нед и более. Целесообразно применение интерферона и интерфероногенов. Противокоревой гамма-глобулин назначают в виде инстилляций 6—8 раз в сутки, субконъюнктивально по 0,3—0,5 мл 1 раз в 2—3 дня (на курс 4—5 инъекций), внутримышечно по 3—5 мл 1 раз в 2—3 дня (на курс 4—5 инъекций). В шприц препарат следует набирать медленно во избежание образования пены.

Для улучшения метаболических процессов в организме и тканях глаза назначают внутримышечные инъекции тималина по 10—30 мг ежедневно в течение 5—20 дней, витаминов Bi (6 % раствор по 1 мл), Вз (1 % раствор по 1 мл), внутрь левамизол по 0,05 г 3 раза в день, аскорбиновую кислоту (по 0,1—0,2 г 2—3 раза в день), витамин А. Местно применяют 0,5 % тиаминовую или инсулиновую (40 ЕД инсулина в 10 г мазевой основы) мазь в виде аппликаций 2—3 раза в день, глазные ванночки с 20 % раствором глюкозы, глазные капли, содержащие витамины (цитраль, рибофлавин с аскорбиновой кислотой на 2 % растворе глюкозы), 4 % раствор тауфона, 0,01 % раствор метацила, 5 % раствор (-токоферола ацетата в масле, 20 % гель солкосерила.

При глубоких герпетических кератитах без нарушения целости эпителия роговицы возможно местное применение кортикостероидов (0,25—0,5 % эмульсия гидрокортизона или 0,1 % раствор дексаметазона) в виде инстилляций 2—3 раза в день в течение 2—3 нед. Кортикостероиды оказывают противовоспалительное действие и препятствуют грубому рубцеванию роговицы. При их применении необходимы контроль за состоянием эпителия роговицы и внутриглазным давлением.

Сульфаниламидные препараты в виде капель (30 % раствор сульфацил-натрия, 10 % раствор сульфапиридазин-натрия) или антибиотики в виде мазей (1 % тетрациклиновая, 1 % эритромициновая) рекомендуются только при наличии микробной флоры или вторичной гнойной инфекции. При вовлечении в воспалительный процесс сосудистой оболочки (ирит, иридоциклит, увеит) назначают мидриатические препараты (1 % раствор атропина сульфата, глазная лекарственная пленка с атропином и др.), бутадион внутрь по 0,15 г 3 раза в день в течение 7—10 дней. В случае повышения внутриглазного давления — диакарб по 0,125—0,25 г 2—3 раза в день. При болях показаны анальгезирующие средства (анальгин, амидопирин) и новокаиновые периорбитальные блокады.

При лечении различных форм герпетических кератитов применяют криотерапию, лазеркоагуляцию, бета-терапию, физиотерапию (лекарственный электрофорез, микроволновая терапия, диатермия, фонофорез, ультразвуковая и лазерная терапия). Лекарственный электрофорез (в виде глазной ванночки) проводят с лидазой (32 УЕ), гепарином (5000 ЕД), экстрактом алоэ (вводят в чистом виде из ампул), витамином Bi (0,5—1 % раствор), адреналина гидрохлоридом (0,1 % раствор), кальция хлоридом (2% раствор), гидрокортизоном 00,5% суспензия). Лекарственная смесь для расширения зрачка., вводимая путем электрофореза, содержит 1,5 мл 0,5% раствора атропина сульфата, 1 мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида и 1,5 мл 2% раствора новокаина. При выраженном отеке радужки и экссудации в лекарственную смесь добавляют 1 мл 2 % раствора кальция хлорида.

При кератите, осложненном язвой роговицы с вторичной инфекцией, применяют электрофорез пенициллина, химотрипсина (через ванночку, ежедневно) и мономицина (25000 ЕД/мл с анода); сила тока 0,5—1 мА, продолжительность 15


8-09-2015, 21:32