Патогенез последовательных шанкров при первичном сифилисе и гранулемы при третичном отражает функциональную активность мононуклеаров, участвующих в формировании ГЗТ (вследствие увеличения антигенреактивных клеток) и определяющих резистентность к инфекциям (вследствие активации макрофагов лимфоцитами и формирования эпителиоидных клеток), и поэтому не является показательным для отличия кожной анергии от явлений резистентности. Папулезные и розеолезные сифилиды, появляющиеся вследствие внедрения инфекции у больных вторичным сифилисом, являются отражением чувствительности организма к суперинфекции, что влечет за собой характерную клиническую симптоматику, обусловленную функционированием гуморального звена и действием механизмов ГНТ при депрессии клеточно-опосредованного иммунитета. При наличие резистентности происходит уничтожение возбудителя без гематогенной диссеминации инфекции, а на месте внедрения возбудителя отмечаются клинические проявления ГЗТ (Зорин П.М., Кондратенко Л.А., 1979; Цераиди Н.Ф., 1987).
Функциональная активность лимфоцитов, ответственных за ГЗТ и клеточный иммунитет, возрастает по мере увеличения длительности инфекции и не зависит от наличия или отсутствия возбудителя; так называемый “вертикальный спектр” иммунного реагирования – предопределенное, зависящее от временного интервала изменение (увеличение) резистентности к инфекции. На это указывает отсутствие повторного заражения у больных с поздними формами сифилиса, когда на месте внедрения возбудителя наблюдается гиперэргическая (гранулематозная) реакция – показатель высокой степени резистентности к инфицирую-щему агенту (Цераиди Н.Ф., 1987).
1.2.3. Гуморальное звено иммунитета при сифилисе
Установлено, что гуморальный иммунный ответ активирован на разных стадиях сифилиса. При этом активация В-звена иммунитета в начальные периоды заболевания не препятствует дальнейшему проградиентному течению инфекции (Соколовский Е.В. и соавт., 1996; Родионов А.Н., 1997). Сифилитические антитела могут быть неспецифическими (реагины) и специфическими (противотрепонемными). Реагины направлены против липидных антигенов бледной трепонемы и против аутоантигенов, возникающих вследствие деструкции клеток организма. Специфические антитрепонемные антитела (Ig M, Ig G) направлены против бледной трепонемы и также, как и антиген трепонемы могут быть группоспецифичными и видоспецифичными. Эксперименты на животных подтверждают роль гуморального иммунитета при сифилисе. Гипериммунная сыворотка от больных животных, введенная кроликам, приводит к их частичной иммунизации и замедляет течение сифилиса (Овчинников Н.М., 1980; Родионов А.Н., 1997). Об активизации гуморального иммунитета на ранних стадиях сифилиса свидетельствует появление в крови больных противосифилитических антител, которые относятся к различным классам иммуноглобулинов (реагины – к Ig M, иммобилизины - к Ig G, флюоресцеины – к Ig A) (Шапошников О.К., 1991; Родионов А.Н., 1997). Рань-ше всего (еще до развития первичной сифиломы) появляются флюоресцирующие антитела, затем – антитела на протеиновые антигены, потом – реагины и в последнюю очередь – иммобилизины. В первичном серонегативном периоде сифилиса в крови накапливаются противосифилитические антитела, относящиеся к Ig M, которые не выявляются в КСР (Антоньев А.А. и соат., 1977; Никольская Е.П. и соавт., 1977; Шапошников О.К., 1991; Родионов А.Н., 1997). Максимальная продукция Ig M отмечена при первичном серопозитивном сифилисе с постепенным снижением при дальнейшем развитии инфекции, наиболее низкое значение выявлено при вторичном свежем сифилисе (Главинская Т.А. и соавт., 1987; Соколовский Е.В. и соавт., 1996). В других исследованиях максимальное содержание Ig M выявлено при первичном серонегативном сифилисе (Иванов О.Л. и соавт., 1998). При раннем скрытом сифилисе, при давности заболевания не более 3 – 6 месяцев, также повышается содержание Ig M (Буданова Н.П., 1979; Нестеренко Г.Б., Захаров В.К., 1983; Atwood W.G., Miller J.L., 1970). При большей давности количество Ig M нормальное или несколько повышено (Антоньев А.А. и соавт., 1977), такие же изменения отмечаются и при позднем врожденном сифилисе (Никольская Е.П. и соавт., 1977). Значительное увеличение содержания Ig M наблюдалось при третичном сифилисе (Антоньев А.А. и соавт., 1977), а при сифилисе нервной системы – его снижение (Никольская Е.П. и соавт., 1977). Выработка специфического Ig M свидетельствует о персистенции возбудителя (Родионов А.Н., 1997; Прохоренков В.И. и соавт., 2000).
Ig G достигают более высоких титров, чем Ig M (Шапошников О.К., 1991; Родионов А.Н., 1997; Некрасова Л.В., 2000). Антитела этого класса могут длительно сохраняться даже после клинического излечения больного. Наибольшее содержание Ig G отмечается при вторичном свежем и вторичном рецидивном сифилисе (Никольская Е.П. и соавт., 1977). Имеется связь между усиленной продукцией Ig G при ранних формах сифилиса, сочетающейся со снижением гемолитической активности комплемента, и дисбалансом Т-клеточного иммунитета (Соколовский Е.В. и соавт., 1996). При этом снижение устойчивости организма объясняется активизацией Т-супрессоров под действием образовавшихся у больных заразными формами сифилиса иммунных комплексов, приводящих к потреблению комплемента (Цераиди Н.Ф., 1987). По другим данным содержание Ig G при ранних формах сифилиса не превышает нормы, хотя у некоторых больных оно достоверно повышено (Иванов О.Л. и соавт., 1998).
Содержание Ig A при ранних формах сифилиса в одних исследованиях достоверно не изменяется (Главинская Т.А. и соавт., 1987; Бурдак В.Н. и соавт., 1989; Соколовский Е.В. и соавт., 1996; Иванов О.Л. и соавт., 1998), а в других – оно снижено при первичном серонегативном и серопозитивном сифилисе, повышено при вторичном свежем и вторичном рецидивном (Никольская Е.П. и соавт., 1977). По другим данным при ранних формах сифилиса этот показатель снижен (Некрасова Л.В., 2000).
Необходимо отметить, что под влиянием пенициллинотерапии существенной динамики содержания иммуноглобулинов не выявляется (Главинская Т.А. и соавт., 1987; Соколовский Е.В. и соавт., 1996), кроме снижения содержания Ig A при серорезистентности (Соколовский Е.В. и соавт., 1996). Однако применение комплексного лечения, с использованием индуктора интерферона – амиксина приводило к нормализации противотрепонемного Ig M, в том числе и у больных с замеделенной негативацией серологических реакций (Некрасова Л.В., 2000)
Имеются данные об изменении титра полных гетерофильных антител* у больных скрытым сифилисом. У больных ранним скрытым сифилисом он имеет тенденцию к повышению (Нестеренко Г.Б., Захаров В.К., 1983), что свидетельствует об активно текущем процессе и указывает на усиление неспецифической им-мунологической активности. Снижение их титра у больных поздним скрытым сифилисом и у больных ранним скрытым сифилисом со сроком инфицирования более 12 месяцев указывает на последующие угнетения неспецифических факторов гуморального иммунитета (Нестеренко Г.Б., Захаров В.К., 1983). Нарастание титра антител в процессе лечения следует рассматривать как показатель хорошей компенсаторной иммунологической реактивности, а резкое их снижение как снижение иммунологической реактивности.
Необходимо отметить, что серологическая верификация диагноза врожденный сифилис у детей до 4 – 6 месяцев затруднена из за наличия в сыворотке материнских Ig G. Единственным способом, позволяющим подтвердить специфический антителогенез, является выявление противоспирохетных Ig M (Молочков В.А. и соавт., 1999; Рассказов Н.И. и соавт., 1999).
При ранних формах сифилиса отмечается повышение содержание В-лф (Главинская Т.А. и соавт., 1987). По данным других исследований их количество остается неизменным (Иванов О.Л. и соавт., 1998). Отдельными исследователями отмечено снижение относительного содержания В-лф при первичном серопозитивном и скрытом раннем сифилисе, абсолютного содержания В-лф при первичном серопозитивном, вторичном свежем и вторичном рецидивном сифилисе (Соколовский Е.В. и соавт., 1996). Снижение количества В-лф отмечается и в процессе лечения пенициллином (Главинская Т.А. и соавт., 1987; Соколовский Е.В. и соавт., 1996).
У всех больных сифилисом зарегистрировано усиление реакции аутоиммунного гемолиза, что свидетельствует о повышенном содержании в организме этих больных иммуннокомпетентных клеток, вырабатывающих аутоантитела (Антоньев А.А. и соавт., 1977; Давыдова Р.З. и соавт., 1977; Фриго Н.В. и соавт., 1998; Smitt P., 1997). При вторичном сифилисе количество данных клеток увеличивается в 2,5 – 3 раза по сравнению с первичным сифилисом (Антоньев А.А. и соавт., 1977). При латентном сифилисе наблюдается почти такая же интенсивность в выработке аутоантител, как и при вторичном рецидивном сифилисе (Антоньев А.А. и соавт., 1977). Это свидетельствует о том, что по мере прогрессирования сифилитического процесса увеличивается аутоагрессия в организме больных. Было высказано предположение, что аутоантитела не являются строго специфичными и направлены против обобщенных антигенных компонентов, локализованных в различных органах и тканях (Давыдова Р.З. и соавт., 1977). После проведенного курса специфической терапии отмечалось уменьшение продукции аутоантител к тканям сердца, мозга, почек.
Необходимо также упомянуть о, так называемой, реакции Яриша – Герксгеймера. Она возникает только в случае применения специфических препаратов, причем чаще, если они оказывают сильное и быстрое трепонемоцидное действие, как, например, антибиотики пенициллинового ряда. Это приводит к одномоментному разрушению большого количества трепонем, с высвобождением эндотоксина, который является специфическим антигеном. Антитела, выработанные в организме, взаимодействуют с ним, образуют комплексы, что сопровождается появлением биологически активных веществ. Подъем температуры тела при данной реакции также обусловлен пирогенными свойствами липополисахаридной субстанции бледных трепонем, высвобождающейся одновременно с протеиновой фракцией (Шакиров М.Т., 1980).
Наблюдения показали, что данная реакция тем сильнее, чем выше титр антител и чем большее количество возбудителя находится в организме (Добржанская Р.С., 1978; Буценец Т.В. и соавт., 1998). В зависимости от количества возникающих комплексов антиген-антитела количество биологически активных веществ не одинаково, что обуславливает, естественно, различную силу ответной реакции макроорганизма. Чаще реакция Яриша – Герксгеймера встречается при вторичном свежем сифилисе, несколько реже – при первичном серопозитивном и вторичном рецидивном (Добржанская Р.С., 1978). Для определения антител в сыворотке крови больного используют различные серологические реакции, отличающиеся друг от друга чувствительностью, специфичностью, сложностью постановки и стоимостью. Серологические реакции позволяют выделить иммунные сдвиги в организме больного в ответ на размножение в нем возбудителя (Родионов А.Н., 1997; Альпидовский В.К., 1998; Бычко-Токовой И.С. и соавт., 1998; Plesner T., 1980).
В ряде случаев может происходить спонтанная негативация серологических реакций без лечения (Овчинников Н.М., 1982; Родионов А.Н., 1997).
1.2.4. Иммунологические механизмы серорезистентности при сифилисе
Своеобразную иммунологическую проблему при сифилисе представляет серорезистентность (СР). У некоторых больных, несмотря на полноценное лечение, серологические реакции остаются положительные в течение года после окончания лечения. В этих случаях речь идет о СР. Есть немало исследований, авторы которых не безуспешно пытались установить причины и факторы способствующие возникновению СР. Сообщалось, что причиной СР может служить наличие в организме больного скрытых очагов сифилитической инфекции. Не исключено, что в большинстве случаев СР является прелюдией к нейросифилису (Шапошников О.К., 1991). У 20% пациентов с СР при обследовании перед дополнительным лечением выявлено специфическое поражение нервной системы, причем у 90% из них в виде скрытого менингита (Mohr J.A., 1976; Hotson J.R., 1981; Lukehart S.A. et al., 1988; Wolters E.C. et al., 1987). Согласно литературным данным, СР способствует целый ряд факторов (Овчинников Н.М., 1983; Разнатовский И.М. и соавт., 1996; Цераиди Н.Ф. и соавт., 1998; Ломоносов К.И., 2000; Юцковский А.Д. и соавт., 2000; Ochiulet I., 1960; Tramont E.S., 1976). Существует также точка зрения, что СР у лиц, получивших полноценное специфическое лечение и не имеющих никаких признаков сифилиса является результатом аутоиммунных реакций (Овчинников Н.М., 1983; Родионов А.Н., 1997) или формирования иммунологической памяти (Милич М.В., 1987; Разнотовский Н.М. и соавт., 1996)
Допускают, что продолжающаяся на протяжении многих лет выработка антител поддерживается какими - либо повторными неспецифическими стимулами. В таком случае можно говорить об анамнестической реакции.
У больных с СР до лечения достоверно снижено абсолютное содержание Т-лф, уровень Т-хелперов и Т-супрессоров (Бахметьева Т.М. и соавт., 1987; Соколовский Е.В. и соавт., 1996). Абсолютное количество В-лф не отличается от показателей у здоровых людей (Бахметьева Т.М. и соавт., 1987). Наблюдается снижение уровня IgG, увеличение IgM (Бахметьева Т.М. и соавт., 1987). Уровень IgA остается в пределах нормы (Бахметьева Т.М. и соавт., 1987; Соколовский Е.В. и соавт., 1996). Уровень ЦИК значительно повышен, в их составе повышено содержание IgM и IgG (Бахметьева Т.М. и соавт., 1987).
Терапия СР препаратами пенициллина, висмута в сочетании с пирогеналом оказывает положительное влияние в основном на В-систему иммунитета, не устраняя нарушений в Т-звене, комплексообразовании. Включение спленина в проводимое лечение ликвидирует дефицит Т-клеточного иммунитета, снижая образование ЦИК и уровень IgM в их составе (Бахметьева Т.М. и соавт., 1987). Как указывалось выше, помимо инфекционного иммунитета, своеобразие клинического течения сифилиса во многом объясняется развитием инфекционной аллергии. Это особенно выражено в картине твердого шанкра, напоминающей феномен Артюса, в течение гуммозного процесса и паренхиматозного кератита, в которых отмечается сходство с аллергической реакцией замедленного типа. В литературе (Павлов С.Т. и соавт., 1985; Шапошников О.К., 1991; Родионов А.Н., 1997) приводится ряд доказательств развития инфекционной аллергии при сифилисе.
Определение антигистаминного фактора, который является хотя и неспецифическим тестом, все же дает возможность вместе с другими показателями судить о состоянии аллергии, особенно если его уровень резко снижен (Брусиловская Д.А., Каганович Е.Л., 1978). При изучении реакций лейкоцитолиза и дегрануляции базофилов оказалось, что они наиболее выражены при первичном сифилисе, при вторичном свежем число положительных реакций несколько снижается, а при вторичном рецидивном вновь становится более высоким (Брусиловская Д.А., Каганович Е.Л., 1978; Резникова Л.С. и соавт., 1981). То есть наблюдается определенная волнообразность аллергической реактивности в зависимости от стадии болезни, а значит и от характера противоинфекционной защиты.
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Материалы исследования
Под нашим наблюдением находилось 75 больных с ранними формами приобретенного сифилиса. Все больные были разделены на 5 клинических групп, каждая из которых включала по 15 человек: это группы больных с lues I seronegativa et seropositiva, lues II recens et recidiva, lues latens praecox. Диагноз был выставлен на основании эпидемиологических, клинических, микроскопических и серологических данных в РКВД. Лечение водорастворимым пенициллином проводилось в соответствии с инструкцией МЗ РФ от 1993 г. Иммунологическому исследованию подвергалась кровь больных сифилисом, взятая до и после специфической терапии. Контрольную группу составили 20 здоровых доноров.
2.2. Методы исследования
Всем больным до и после лечения проводилось иммунологическое исследование в тестах I и II уровня по унифицированным методикам, предложенным Институтом иммунологии МЗ России (Р.В. Петров и соавт., 1987). В венозной периферической крови определяли общее число лейкоцитов в камере Горяева, проводили подсчет лейкоцитарной формулы с определением абсолютного и относительного количества лимфоцитов и нейтрофилов в мазках, окрашенных по методу Романовского-Гимзы. Определяли абсолютное и относительное содержание Т-лф и В-лф после постановки реакции Е- и М-розеткообразования; содержание Т-хелперов и Т-су-прессоров в теофиллинчувствительном тесте; уровень иммуноглобулинов М, G и А методом радиальной иммунодиффузии по Mancini; фагоцитарную активность нейтрофилов с помощью стандартных меланинформальдегидных частиц латекса размерами 1,5 – 2 мкм производства ВНИИ биологического приборостроения; определение ЦИК методом осаждения; общей комплементарной активности микрометодом по Л.В. Вавиловой. Результаты исследований обработаны статистически с помощью компьютерной программы Medstat-2. Учитывались показатели M±m, критерий Стъюдента (t) и коэффициент вероятности ошибки (p). Результаты считались достоверными при р<0,05 и 0,01.
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
3.1. Клиническая характеристика больных
Под нашим наблюдением находилось 75 больных приобретенным сифилисом, из них 43 мужчины и 32 женщины. Возраст обследованных больных варьировал от 16 до 50 лет. Из них 32% были в возрасте от 16 до 30 лет, 48% - от 31 до 40 лет и 20% от 41 до 50 лет (рис.3.1). При этом возрастное распределение в клинических группах выглядело следующим образом:
1- в возрастной группе от 16 до 30 лет первичный сифилис наблюдался в 56%, вторичный свежий и рецидивный с одинаковой частотой – 16%, ранний латентный – 12%;
2- в возрастной группе от 31 до 40 лет первичный сифилис наблюдался в 40%, вторичный свежий – в 25,7%, вторичный рецидивный – в 14,3%, ранний латентный – в 20%;
3- в возрастной группе от 41 до 50 лет первичный и вторичный свежий сифилис наблюдался с одинаковой частотой – 13,3%, вторичный рецидивный – в 40%, ранний латентный – в 33,3%.
Рис.3.1. Распределение больных ранним приобретенным сифилисом по возрасту.
Важно отметить, что 7 больных сифилисом имели давность заболевания более 6 месяцев, из них 4 – с lues II recidiva и 3 – c lues latens praecox. Сопутствующие ЗППП были исключены у всех больных.
На фоне проведенной терапии отмечался 100% регресс всех клинических проявлений заболевания. На фоне специфической терапии у 46,7% больных наблюдалась реакция Яриша-Герксгеймера, причем у мужчин чаще (19 человек), чем у женщин (12человек); из них у 5 человек – с lues I seropositiva, у 15 – с lues II recens, у 6 – lues II recidiva, у 5 – с lues latens
8-09-2015, 22:36