V . subclavia (подключичная вена) является продолжением v. axilaris.
Она начинается у наружного края I ребра и проходит короткой дугой над верхней поверхностью I ребра позади ключицы в предлест-ничном промежутке (spatiumanteskalenum) — впереди сухожилий передней лестничной мышцы (m. skalenusanterior). Затем подключичная вена отклоняется кнутри и вниз и позади грудино-ключичного сочленения сливается с внутренней яремной веной, образуя с нею плечего-ловную вену (v. brachiocephalica).
Наивысшая точка дуги подключичной вены — середина ключицы. В латеральной части подключичная вена расположена кпереди и книзу от подключичной артерии, в медиальной - артерию и вену раз-' деляет передняя лестничная мышца.
V. subclavia достаточно жестко растянута между ключицей, т. subc-lavius, первым ребром и ключично-грудинной фасцией, с которыми ее влагалище имеет сращения. Вследствие этого подключичные вены неподвижны и их просвет не спадается даже при массивной кровопотере, вызывающей уменьшение просвета всех других вен. Подключичные вены имеют постоянную локализацию и четкие ориентиры расположения. Их просвет весьма значителен (11—26 мм у взрослых). Подключичные вены имеют быстрый ток крови и в них отсутствуют клапаны.
Перечисленные особенности - основа преимуществ использования подключичных вен для доступа к верхней полой вене в сравнении с другими подходами.
Длина подключичной вены у взрослых 20—30 мм. V . brachiocephalica (плечеголовная или безымянная вена) - парная вена, которая появляется в результате слияния подключичных и внутренних яремных вен. Слева в венозный угол, образованный слиянием этих вен, впадает грудной лимфатический проток. Левая плечеголовная вена в 2 раза длиннее правой. Плечеголовные вены имеют большое число притоков.
У медиального конца I ребра справа плечеголовные вены сливаются и образуют верхнюю полую вену.
V . cava superior (верхняя полая вена) образуется позади переднего конца первого ребра в результате слияния двух плечеголовных стволов (вен), приносящих кровь от головы, шеи и верхних конечностей, а также притоков непарной вены, вен перикарда и переднего средостения. Длина верхней полой вены у взрослых 5—6 см, диаметр 20— 23 мм.
V . femoralis (бедренная вена) является продолжением подколенной вены и получает свое названия после вступления подколенной вены в приводящий канал бедра. Бедренная вена поднимается вверх вместе с одноименной артерией, проходит под паховой связкой в lacunavasorum, где переходит в наружную подвздошную вену. Слияние в дальнейшем наружной и внутренней подвздошных вен образует общую подвздошную вену, слияние которых формирует нижнюю полую вену.
На своем пути указанные вены принимают многочисленные глубокие и поверхностные венозные притоки.
В бедренном треугольнике бедренная вена лежит сначала позади бедренной артерии, а затем медиальное ее. На уровне паховой связки бедренная вена лежит относительно бедренной артерии полностью медиально.
V . cava inferior (нижняя полая вена) образуется на уровне IV—V поясничного позвонка в результате слияния двух общих подвздошных вен, приносящих кровь от нижних конечностей и таза. Притоками нижней полой вены являются печеночные, почечные, нижние диафраг-мальные, поясничные, правые надпочечниковые, яичковые или яичниковые вены.
Нижняя полая вена находится в забрюшинном пространстве на позвоночнике справа от средней линии и брюшной аорты. В заднее средостение нижняя полая вена проникает через отверстие в диафрагме и сразу же впадает в правое предсердие.
Длина брюшной части нижней полой вены 17—18 см, грудной — 2—4 см; диаметр вены у взрослых 30—34 мм.
2.2 Основные средства и организация проведения пункционной катетеризации центральных вен
Для чрескожной катетеризации центральных вен у взрослых пациентов используются следующие средства. Медикаменты и препараты
1) раствор новокаина 0,25% — 100 мл;
2) раствор гепарина (5000 ЕД в 1 мл) — 5мл (1 фл.) или 4% раствор цитрата натрия — 50 мл;
3) антисептик для обработки операционного поля (1% раствор рок-кала, 2% раствор йодной настойки, 70% спирт и др.);
4) клеол.
Укладка стерильных инструментов и материалов:
1) скальпель остроконечный — 1;
2) шприц 10 мл — 1;
3) иглы инъекционные (подкожные, внутримышечные) — 4;
4) игла для пункционной катетеризации вены — 1;
5) игла хирургическая кожная — 1;
6) иглодержатель — 1;
7) ножницы — 1;
8) хирургические зажимы и пинцеты — по 2;
9) шовный материал;
10) внутривенный катетер с канюлей и заглушкой — 1;
11) леска-проводник длиной 50 см и толщиной, соответствующей диаметру внутреннего просвета катетера, — 1;
12) стакан — 1.
Стерильный материал в биксе:
1) простыня — 1;
2) пеленка-разрезка 80 на 45 см с круглым вырезом диаметром 15 см в центре — 1 или большие салфетки — 2;
3) маска хирургическая — 1;
4) перчатки хирургические — 1 пара;
5) перевязочный материал (марлевые шарики, салфетки), манипу-ляционный столик.
Пункционная катетеризация центральных вен должна выполняться в процедурной комнате или в чистой (негнойной) перевязочной. При необходимости ее производят перед или во время хирургического вмешательства на операционном столе, на кровати больного, на месте происшествия и т. п.
В оптимальном варианте точка пункции и зона манипуляций должны находиться на уровне рук оператора, согнутых в локтях под прямым углом.
Манипуляционный столик располагают справа от оператора в удобном для работы месте и накрывают стерильной простыней, сложенной вдвое. На простыню ставят стакан для новокаина, кладут шприц, иглы, скальпель, ножницы, зажим хирургический, иглодержатель, пункцион-ную иглу для катетеризации, марлевые шарики, салфетки, пеленку-разрезку. В стакан наливают новокаин. Оператор надевает стерильные перчатки и обрабатывает их спиртом. Затем дважды обрабатывает антисептиком место пункции и ограничивает его стерильной пеленкой-разрезкой.
После этих подготовительных мероприятий приступают к пункционной катетеризации вены.
2.3 Методика катетеризации центральных вен
2.3.1 Пункция и катетеризация верхней полой вены через подключичную вену подключичным способом
Этот способ катетеризации применяется наиболее часто. Преимущества способа: на пути к нижней стенке вены нет крупных венозных притоков, лимфатических протоков, подключичная артерия и плечевое сплетение проходят выше и кнаружи от вены. Вена отделена от плевры I ребром.
Укладка больного: положение на спине с обязательно приведенными к туловищу руками, с опущенным примерно на 25—30° головным концом (положение Тренделенбурга), с валиком (высота 10—15 см) под лопатками, с запрокинутой и повернутой в сторону, противоположную месту пункции, головой.
Выбор места пункции: рационально справа (нет опасности повреждения грудного лимфатического протока) на 1 см ниже края ключицы на границе ее внутренней и средней трети.
Обезболивание: после обработки кожи антисептиком (спирт, йод-онат и др.) и ограничения операционного поля пеленкой-разрезкой или салфетками проводится внутрикожная и подкожная (по ходу пункционного канала) анестезия. Применяют новокаин, лидокаин и др. У детей и беспокойных пациентов применяется общая ингаляционная или внутривенная анестезия.
Проведение манипуляций: оператор становится несколько сбоку, лицом к месту пункции. В правую руку берется шприц с иглой для пункции вены. Шприц должен быть заполнен стерильным физиологическим (или иным) раствором.
В выбранном месте вкола рис.10 (см. выше) иглой прокалывают кожу и затем направляют ее под углом в 45 град, к ключице и 30— 40 град, к фронтальной плоскости. Рис. 11 Достигают иглой ключицы, соскальзывают с нее острием иглы и проникают в пространство между ключицей и I ребром. Игла при этом на глубине введения у взрослых в 3—5 см попадает в подключичную вену. О попадании в вену свидетельствует свободное поступление темной крови в шприц при легком потягивании поршня на себя, что необходимо постоянно осуществлять при продвижении иглы под ключицу.
Перед входом в вену игла проходит через довольно плотную ре-берно-ключичную связку. Это обычно ощущается как преодоление легкого сопротивления, после которого в шприц свободно при легком поршневом насасывании поступает темная кровь.
После попадания в вену иглу продвигать в сосуд не следует, т. к. это крайне опасно из-за возможности повреждения противоположной стенки сосуда с последующим выходом туда проводника.
В успехе пункции подключичной вены чрезвычайно важно правильно выбрать направление вкола. У некоторых больных это не всегда удается (тучные или истощенные пациенты, различные деформации грудной клетки и др.). Для обеспечения правильности выбора направления продвижения иглы рекомендуется иглу направлять на середину наружной ножки m. sternocleidomostoideus, к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, использовать проприоцептивное чувство, помещая указательный палец на место указанного сочленения.
После пункции подключичной вены с павильона иглы снимают шприц и чаще всего осуществляют катетеризацию вены по методике Сельдингера.
И еще. Следует отметить, что отечественные иглы грубы, большого диаметра, опасно травмируют ткани. Проводники для катетеров диам. 1,4 Курганского завода и фирмы «Биомедикал» очень жесткие, травмируют интиму, легко перфорируют стенку вены и миокард.
Рис. 2 - Точка пункции подключичной вены и подключичным способом направление вкола иглы
Рис. 3 - Пункция подключичной вены подключичным способом
Необходимы острые иглы, проводник-струна с мягким J-образным окончанием и соответствующим дилятатором для облегчения введения катетера. Оптимальное положение катетера в верхней полой вене такое, когда его конец расположен на 2-3 см выше впадения вены в правое предсердие. Для контроля его положения следует использовать внутри-предсердный ЭКГ- мониторинг, доступный, в частности, при использовании катетеров "Certofix" (BRAUN), адаптера "Certodyn" (BRALJN), переключающего один из электродов ЭКГ-монитора на проводник-струну.
2.3.2 Пункция и катетеризация верхней полой вены через подключичную вену надключичным способом
У способа немало сторонников, особенно - среди анестезиологов. Выгодные его особенности: пункция доступна анестезиологу во время операции, что позволяет осуществить катетеризацию центральной вены в экстренной ситуации, не задерживая операцию (инфузионная и иная терапия в этой ситуации начинается с периферической вены); нет необходимости в подкладывании валика под плечи и приведении рук к туловищу, что часто абсолютно необходимо для успешной катетеризации надключичным способом и что затрудненно во время начавшегося хирургического вмешательства; место вкола имеет четкие и легко определяемые ориентиры (угол, образованный ключицей и наружным краем латеральной ножки m. stemoclidomastoideus); при продвижении иглы к вене она отклоняется от подключичной артерии и купола плевры, что снижает риск их повреждения; подключичная вена находится на очень коротком расстоянии от кожи (1—2 см); проводник и катетер располагаются в венах линейно, без изгибов, что облегчает их введение, снижает вероятность флебита и упора торцевого отверстия катетера в стенку вены (большая безопасность введения раздражающих растворов).
Многие из этих преимуществ имеет и катетеризация верхней полой вены через внутреннюю яремную вену (см. ниже).
Укладка больного: положение на спине с опущенным примерно на 25—30° головным концом (положение «тренделебурга»), с запрокинутой и повернутой в сторону, противоположную месту пункции, головой.
Выбор места пункции: определяется угол, образованный наружной ножкой m. sternocleidomastoideus и ключицей, точка вкола - отстоит примерно на 1 см по биссектрисе от вершины определенного угла (точка Иоффа). Рис. 12.
Обезболивание: аналогично предыдущему.
Проведение манипуляций: в выбранном месте вкола прокалывают кожу иглой для катетеризации, надетой на шприц с физиологическим раствором; затем осторожно продвигаются иглой, соблюдая угол в 45 град, к сагиттальной плоскости и 15 град. — к фронтальной; обычно на глубине 1—1,5 см фиксируется попадание в вену (возникновение свободного поступления в шприц темной крови при продвижении иглы с непрерывным легким потягиванием поршня шприца на себя); после попадания в вену иглу продвигать далее нецелесообразно.
В дальнейшем манипуляции аналогичны, описанным при предыдущем способе катетеризации верхней полой вены.
Рис. 4 - Пункция подключичной вены надключичным способом из точки Иоффе
2.3.3 Пункция и катетеризация верхней полой вены через внутреннюю яремную вену
Известно около 20 способов пункции внутренней яремной вены. По расположению места пункции относительно m. stemocleidomastoideus их можно разделить на 3 группы: наружные, внутренние и центральные.
При пункции и катетеризации внутренней яремной вены риск пневмоторакса минимален, но высок риск пункции сонной артерии.
По специальным показаниям (исследование метаболизма головного мозга) внутреннюю яремную вену катетеризируют в области верхней луковицы.
Укладка больного. Независимо от избранного способа пункции внутренней яремной вены применяется однотипная укладка больного: положение Тренделенбурга с наклоном стола 25—30 град, и с валиком под плечами. Голова приводится в положение экстензии. Подобная укладка улучшает доступ к местам вкола иглы, способствует наполнению кровью шейных вен, что в свою очередь облегчает их пункцию, предупреждает воздушную эмболию. Последнее достигается также искусственной вентиляцией легких с небольшим положительным давлением на выдохе.
Обезболивание: после обработки операционного поля антисептиком и его ограничения салфетками или пеленкой-разрезкой производится внутрикожная и подкожная анестезия (новокаин, лидокаин и др.);
при внутренних доступах к внутренней яремной вене - необходим наркоз с миорелаксацией.
Выбор места пункции и проведение манипуляций
При наружном доступе к внутренней яремной вене голова больного поворачивается в сторону, противоположную пунктируемой.
Место пункции находится на расстоянии примерно двух поперечных пальцев (около 4 см) выше ключицы у наружного края грудино-клю-чично-сосцевидной мышцы. От места прокола кожи игла направляется под m-stemocleidomastoideus к яремной вырезке. Угол наклона иглы к поверхности кожи (к фронтальной плоскости) около 45 град. (Рис. 13-3).
При центральном доступе местом пункции является точка на вершине или в центре треугольника, образованного ножками m.sternoclei-domastoideus и ключицей.
При центральном доступе из точки вкола игла направляется под углом 30 град, к фронтальной плоскости за медиальный край ключичной ножки m. sternocleidomastoideus. Игла достигает внутренней яремной вены на глубине 3—4 см.
При внутреннем доступе пункция внутренней яремной вены должна выполняться под наркозом с мышечной релаксацией. При этом вену в большинстве случаев можно прощупать через m. sternocleidomastoideus. Общая сонная артерия расположена медиально. Пункция вены производится в точке, расположенной примерно на 5 см выше ключицы сразу за внутренним краем m. sternocleidomastoideus.
Направление вкола при внутреннем доступе каудальное под углом 30—45 град, к фронтальной плоскости и к границе средней и внутренней трети ключицы (Рис. 13-4). При вколе и продвижении иглы одновременно производится оттягивание релаксированной m. sternocleidomastoideus в латеральную сторону, что обеспечивает хороший доступ к вене. Проникает игла в тонкостенную внутреннюю яремную вену легко, без заметного усилия.
При катетеризации верхней луковицы внутренней яремной вены точка пункции определяется на уровне нижнего края мочки уха на середине расстояния между передним краем m. stemocleidomastoideus и ветвью нижней челюсти. Игла, надетая на шприц с физраствором, вводится перпендикулярно коже на глубину 4—6 см до упора в тел II позвонка. Затем, потягивая поршень шприца, игла медленно извлекается до появления в шприце струйки темной крови, что указывает на нахождение кончика иглы в просвете верхней луковицы внутренней яремной вены.
Пункции, при всех доступах к внутренней яремной вене производятся иглами на шприце с физраствором. Катетеризация вен после их пункции осуществляется по методике Сельдингера. Катетер вводится в вену примерно на 10 см - не глубже устья верхней полой вены (уровень сочленения II ребра и грудины).
Катетер фиксируется к коже шелковым швом. Необходимо исключить перегибание катетера (подкладывание салфеток и пр.).
Целесообразно катетеризировать правую внутреннюю яремную вену. В сравнении с катетеризацией левой внутренней яремной вены -нет опасности повреждения грудного лимфатического протока и путь катетера до верхней полой вены более короткий и прямой.
Центральный доступ при пункции внутренней яремной вены имеет четкие анатомические ориентиры, а потому среди других - наиболее целесообразен.
2.3.4 Пункция и катетеризация верхней полой вены через наружную яремную вену
Катетеризация через наружную яремную вену не всегда бывает успешной. Ее обычно предпринимают в случаях глубокой тромбоци-топении и выраженной коагулопатии (при этом способе катетеризации нет опасности пункции артерии, осложнения гематораксом и пневмотораксом; кровотечение в месте пункции вены хорошо контролируется).
Укладка больного: положение на спине с приведенными к туловищу руками, голова запрокинута и повернута в сторону, противоположную пунктируемой.
Выбор места пункции: наибольшая выраженность вены.
Обезболивание: после обработки кожи антисептиком (спирт, йод-онат и др.) и его ограничения операционным материалом производится местная внутрикожная анестезия (новокаин, лидокаин и др.).
Проведение манипуляций: для лучшего наполнения ассистент сдавливает вену над ключицей; вену пунктируют по ходу сосуда сверху вниз иглой со скосом, направленным кверху, вена при этом фиксируется большим и указательным пальцами левой руки; катетеризируют чаще всего по методике Сельдингера. Катетер стараются провести через подключичную вену в верхнюю полую вену и затем фиксируют к коже (шелковым швом или лейкопластырем).
2.3.5 Пункция и катетеризация нижней полой вены через бедренную вену
Это простой и в абсолютном большинстве случаев успешный способ обеспечения доступа в нижнюю полую вену. Это наилучший способ доступа в центральную вену во время проведения реанимации, так как он не мешает выполнению ее мероприятий (массаж сердца, ИВЛ и др.) и не несет в себе риск пневмоторакса.
Укладка больного: на спине с вытянутыми ногами.
Выбор места пункции: на 1—2 поперечных пальца ниже пупартовой связки медиальнее пульсации бедренной артерии.
Бедренная артерия выходит из-под пупартовой связки в месте соединения медиальной и средней третей расстояния между передней верхней остью и лонным сращением. Бедренная вена находится на 1—2 см медиальнее.
Обезболивание: после подготовки операционного поля (бритье, обработка антисептиком, ограничение салфетками или пеленкой-разрезкой) внутрикожная анестезия (новокаином, лидокаином).
Проведение манипуляций: под пупартовой связкой нащупывают по пульсации бедренную артерию и прижимают ее указательным пальцем левой руки; отступя от пальца медиально примерно на 10—15 мм, производят пункцию бедренной вены иглой, соединенной со шприцем, в который набран физиологический раствор; пунктирующую иглу направляют скосом вперед и вверх к пупартовой связке под углом примерно 45° относительно фронтальной плоскости и немного (на 5—10°) латерально; иглу продвигают медленно с потягиванием
8-09-2015, 22:56