Ребенок, имеющий серьезные дефекты слуха, не может самостоятельно научиться говорить. Так как он нечетко воспринимает звуковую речь, не слышит слуховых образцов, то не может контролировать собственное произношение, следствием чего является нарушение устной речи. Это отрицательно сказывается на овладении всей сложной системы языка, что не только ограничивает возможности обучения и познания окружающего мира, но и оказывает негативное влияние на психическое развитие ребенка (В.М. Астапов, 1994). Нарушения слуха могут быть врожденными и приобретенными. К врожденным относится аномалия слухового аппарата (полная или частичная аплазия — недоразвитие внутреннего уха, отсутствие барабанной полости, атрезии — заращения наружного слухового прохода). Врожденные нарушения слуха возникают как следствие воздействия на развивающийся плод различных вредных факторов со стороны организма матери. Это вирусные инфекции (корь, грипп, особенно в случае их возникновения в первые 3 месяца беременности), внутриутробные интоксикации химическими, лекарственными веществами, а также алкоголем. Слуховой анализатор может быть поврежден вследствие травмы плода.
Приобретенные нарушения слуха встречаются чаще. Среди причин, вызывающих эти недостатки слуха, особое место занимают инфекционные заболевания (менингит, корь, скарлатина, пневмония), воспалительные процессы среднего уха, последствия заболеваний носа и носоглотки (хронический ринит, аденоиды), невриты слухового нерва, травмы черепа. Различные поражения слухового анализатора вызывают неоднозначную степень выраженности дефекта слуха. Характер последствий зависит от времени возникновения патологического процесса, приведшего к нарушению слуха, и от того, в какой степени и в какой период развития был нарушен слух. В зависимости от этих двух основных факторов всех детей с недостатками слуха делят на 3 категории: глухие, поздноглохшие, слабослышащие (тугоухие).
Глухие дети — это дети с полным выпадением слуха. Глухота бывает абсолютной и остатками сохранности слуха, позволяющие воспринимать отдельные громкие звуки. М.Я. Козлов, А.Л. Левин (1989), В.М. Астапов (1944) выделяют следующие категории глухих детей:
· Глухие без речи (ранооглохшие). Поражение слуха возникает у ребенка в доречевой период.
· Глухие с сохранностью речи (позднооглохшие). Врожденная потеря слуха приводит к отсутствию речи (немоте).
При нарушении слуха после трехлетнего возраста недоразвитие локомоторных функций выражено меньше, т. к. успевает сформироваться фразовая речь, следовательно нарушение словарного запаса и грамматического строя выражены менее грубо. При поражении слуха в школьном возрасте имеются лишь недостатки произношения. Нарушения слуха отрицательно влияют на формирование личности ребенка, которое протекает в особых условиях. Л.С. Выготский рассматривал «отсутствие слуха или зрения, как социальный вывих». И.П. Павлов (1951) указывал, что функциональное состояние центральной нервной системы зависит от уровня потока афферентации. Речевые расстройства занимают ведущее место в клинической картине интеллектуальной недостаточности при глухоте и тугоухости и определяют характер процессов мышления этих детей. Имеется ряд особенностей речи, в частности, замедление темпа формирования речи в первые 2–3 года жизни, отмечается недоразвитие фонематической стороны речи: смазанность произношения, смешение звонких и глухих («нож-нос»), замена многих звуков на звук «т». Своеобразие голоса: приглушенность, хриплость, неестественные модуляции. Особенностью речевого поведения тугоухости является повышенное внимание к жестикуляции и мимическим движениям. Ошибки в письме и чтении повторяют ошибки устной речи, нарушения фонематического слуха приводят к ошибкам близких по звучанию фонем «гриб-грипп» (В.В. Ковалев, 1995).
Из-за отсутствия слухового контроля за собственным произношением звучащая речь глухого ребенка отличается невнятностью и смазанностью. При врожденной, нераспознанной тугоухости ребенка к концу его первого года жизни снижается интенсивность предречевых действий (гуление, лепет). Такой ребенок не усваивает речевые навыки и переходит на язык жестов. Несформированность речевых функций к 4–5 годам создает тяжелые условия для дальнейшего речевого развития. Ранняя тугоухость, наступающая в доречевой период, вызывает речевое недоразвитие, требующее специального обучения. Помимо речевых нарушений при тугоухости формируются вторичные парциональные задержки интеллектуального развития. В основном «у них затруднены задания, требующие речевого формирования и речевого отчета» (Г.Е. Сухарева, 1955; В.В. Ковалев, 1995).
Важные условия словестного обучения — желание и потребность глухого ребенка отказаться от доступной для него жестовой речи и переход к уступной речи. Уступное слово становится ведущим в коррекции последствий дефекта. Для поздноглохших детей особое значение в развитии имеет последовательное наращивание словарного запаса, выработка полноценного произношения, обучение грамоте и грамматике.
Слабослышащие (тугоухие) дети имеют частичную слуховую недостаточность, затрудняющую речевое развитие, но сохраняющую возможность самостоятельного речевого запаса при помощи слухового анализатора. Устная речь у таких детей развивается только в условиях специального обучения. По глубине нарушений слуха при тугоухости выделяют 4 степени: легкую, умеренную и тяжелую (В.М. Астапов, 1994).
Таблица
| Степени тугоухости | Восприятия речи на расстоянии от ушной раковины в метрах | |
| шепотная речь | разговорная речь | |
| легкая | 4–6 | 6–8 |
| умеренная | 1–3 | 4–6 |
| значительная | 1 | 2–4 |
| тяжелая | 0,5 | 2 |
При тугоухости особенно важно учитывать не только снижение слуха, но и время, когда наступило снижение. При неглубокой тугоухости поведение детей ничем не отличается от поведения игр здоровых сверстников. У тугоухих и глухих детей, вследствие сенсорной и социальной депривации, особенностей семейного воспитания и длительной психической травматизации формируется психический инфантилизм, эмоционально-волевая незрелость. Пребывание таких детей в несоответствующих возможностям условиях (общеобразовательных детсадах и школах) наносят большой ущерб их психическому развитию. Непонимание обращенной к ним речи, попытка считывания речи с губ воспитателя, учителя и одноклассников, типичные ошибки в произношении, чтении и письме, насмешки сверстников, приводят к развитию характерологических особенностей у данной группы детей. Недостаточная самостоятельность, наивность, внушаемость, подражательность наряду с повышенной тормозимостью, малой общительностью, склонностью к реакциям отказа, протеста, создают дополнительные трудности при их обучении. Проявление психического инфантилизма отчетливо проявляется в возрасте 7–10 лет, что совпадает с началом школьного обучения. Нередко у этих детей наблюдается церебрастенические и психоорганические синдромы в структуре интеллектуальной неустойчивости, приводящие к нарушению работоспособности. Обучение детей с выраженным нарушением слуха показано в специальной школе для глухих и тугоухих детей как можно раньше. Дети с умеренной степенью тугоухости должны обучаться в классах для тугоухих детей. И только дети с легким снижением слуха могут успешно учиться в обычной школе, при условии индивидуального подхода и при создании соответствующих условий. В дошкольном периоде обучение проводится в специализированных детсадах для глухих и тугоухих детей.
ЗАИКАНИЕ. КЛИНИКА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ, ОСОБЕННОСТИ ФАРМАКО- И ПСИХОТЕРАПИИ
Заикание — это нарушение ритма, темпа и плавности речи, связанное с судорогами мышц, участвующих в речевом акте. Заиканием страдают около 5 % детей, причем кратковременное заикание встречается у 4 % детей, а относительно стойкое — у 1 % (М. Гельдер с соавт, 1999). У мальчиков оно возникает чаще, чем у девочек. Расстройство, как правило, развивается в возрасте 2–5 лет, когда происходит значительное усложнение фразовой речи, связанное с интенсивным формированием мышления, и ребенок начинает задавать много вопросов познавательного характера. По мнению М. Гельдера с соавт. (1999), причины заикания неизвестны, хотя существует много теорий. «Генетические факторы, повреждения головного мозга и тревога — все это может сыграть свою роль в определенных случаях; вряд ли одни и те же причины лежат в основе рассматриваемых нарушений у всех пациентов». Заикание обычно не связано с психическим расстройством, даже, несмотря на то, что оно может приводить к дистрессу и вызывать смущение. У большинства детей со временем наступает улучшение, независимо от того, лечили его или нет (М. Гельдер с соавт., 1999).
Заикание подразделяется на невротическое и неврозоподобное. Причинам возникновения невротического заикания могут быть острые (шоковые и субшоковые) или подострые психические травмы — испуг, внезапное волнение, разлука с родителями, изменение привычного стереотипа: помещение в дошкольное детское учреждение, конфликтные отношения в семье, неправильное воспитание. Наследственная отягощенность встречается в 17,5 % случаев невротического заикания (В.В. Ковалев, 1995). Важное значение в происхождении заикания принадлежит «речевому климату»: перегрузки информацией, двуязычие в семье, чрезмерная требовательность родителей к речи ребенка, наличие заикающихся в близком окружении. Определенную роль в патогенезе заикания играет механизм патологической фиксации на физиологических задержках и запинках речи в возрасте 2–4 лет.
Многие родители связывают заикание с плохим сном, аппетитом, изменением в характере ребенка: повышенная возбудимость, раздражительность. У некоторых детей одновременно с заиканием появляется страх речи.
У части детей заикание начинается с полной невозможности говорить. Это часто бывает связано с сильным испугом. Ребенок плачет, а, успокоившись, оказывается «немым». «Немота» может длиться несколько дней, после чего ребенок начинает говорить с заиканием. У других детей заикание появляется постепенно на фоне быстрой, захлебывающейся речи и усиливается в моменты волнения. Темп и плавность речи нарушается и внезапно прерывается. Причинами этих остановок является судорога в периферической части речевого аппарата: в дыхательном, голосовом или артикуляционном (О.В. Правдина, 1969). Судороги бывают двух видов: клонические и тонические. Клонические судороги проявляются в речи многократным повторением одного и того же слога (обычно начального), тоническая судорога проявляется в речи длительной остановкой в начале слова (длительность от нескольких секунд до одой минуты). Слова как бы выталкиваются заикающимся, в результате нарушается плавное течение речи. Темп оказывается своеобразно измененным: чаще заикающийся говорит быстро, но быстрый темп прерывается вынужденными паузами. Чем чаще и длительнее судороги, тем тяжелее заикание. По характеру судорог заикание делится на клоническое, тоническое и смешанное (клоно-тоническое, тоно-клоническое по преобладающему характеру судорог). По месту локализации судорог различают дыхательную, голосовую и артикуляторную форму. Иногда, судорога, начавшаяся в одном отделе речевого аппарата, распространяется на другие отделы. Чаще всего наблюдаются судороги мышц губ и языка (А.С. Сахаров, 1959). Помимо судорог в области речевого аппарата, вызывающих «заикливую» речь, появляются судорожные движения в других мышцах тела, которые являются насильственными и сопутствующими. Физиологический механизм сопутствующих движений во время речи связан с иррадиацией процесса возбуждения, захватывающего более широкие отделы двигательной зоны. Сопутствующие движения могут носить разнообразный характер. Одни заикающиеся дети откидывают голову назад, другие — ее наклоняют, третьи — закатывают глаза. Страх перед насмешками окружающих вынуждает заикающегося бороться со своим заиканием: заикающийся начинает применять различные уловки — двигательные и речевые. Вспомогательные движения носят разнообразный характер: одни сжимают кулаки, притопывают, переступают с ноги на ногу. С возрастом появляются более сложные уловки: покашливание перед трудным звуком, произношение сорных слов и звуков (а, э, ну, вот), замена трудных слов более легкими. Невротическое заикание носит непостоянный и изменчивый характер, в зависимости от обстоятельств. Наедине заикающийся никогда не заикается. При знакомых людях, с которыми он чувствует себя свободно, он говорит хорошо. При людях, которых он стесняется, его речь меняется в худшую сторону. Речь заикающегося связана с его общим состоянием. Так, во время экзаменов, которые утомляют и нервируют, заикание усиливается. Наблюдается зависимость от погоды, от времени года, от условий жизни. Заикающийся фиксируется на своем дефекте, а не на мыслительной продукции. Появляющийся страх речи, загруженность психики постоянным лавированием между трудными словами и звуками приводит к нарушению темпа, ритма и плавности речи (Ю.С. Шевченко, 1997).
Часто отмечаются скрытое повышение тонуса вокальных мышц, выраженное нарушение речевого дыхания, различные сопутствующие движения в мышцах лица, шеи, конечностей. Спустя несколько месяцев или 1–2 года после возникновения заикания, появляются реакции на дефект речи. Дети стесняются говорить в присутствии посторонних, отказываются от устных выступлений. Позднее, в школьном возрасте, возникает страх речи — логофобия (М.И. Буянов, Б.З. Драпкин, 1973).
Невротическое заикание необходимо дифференцировать с неврозоподобным заиканием, возникающим в связи с резидуально-органическими и соматогенными нарушениями деятельности головного мозга. Неврозоподобное заикание развивается постепенно, исподволь, с так называемых «запинок на фоне задержки или недоразвития речи» и проявляется на фоне органических черт психики (инертность, затрудненная переключенность, импульсивность, эйфорического фона настроения), сочетается с другими неврозоподобными расстройствами (тиками, энурезом), церебрастеническими синдромами и рассеянной неврологической симптоматикой. При неврозоподобном заикании отсутствуют указания на психотравмирующие переживания. Реакция личности на дефект речи часто вплоть до пубертатного возраста отсутствует. Больные не стараются скрыть свой дефект, мало пользуются логопедическими приемами, маскирующими дефект (В.В. Ковалев, 1995).
Лечение невротического заикания должно быть ранним и комплексным. В случае возникновения заикания в связи с шоковыми и субшоковыми психическими травмами лечение следует начать с «режима молчания» в течение 7–10 дней с постепенным включением речевой деятельности. При возникновении заикания под влиянием хронической психотравмирующей ситуации необходимо проведение «семейной психотерапии», т. е. психотерапевтической и коррекционно-педагогической работы с родителями и другими членами семьи с целью устранения конфликтных отношений (А.Н. Захаров, 1976). Установление «речевого режима»: ограничение речевой нагрузки, пользование семьи медленной речи, исключение замечаний, фиксирующих привлечение ребенка к дефекту речи. У детей школьного возраста и подростков применяют специальные формы психотерапии (индивидуальная и групповая, гипносуггестивная терапия, аутогенная тренировка), направленные на преодоление страха, речи, эмоционального напряжения, устранения чувства неполноценности, связанного с реакцией личности на дефект речи (А.Н. Захаров, 1976; В.В. Ковалев, 1995). Психотерапевтические мероприятия включают семейную и индивидуальную психотерапию (преимущественно рациональную, для детей дошкольного возраста — игровую). Для смягчения аффективных невротических расстройств используют транквилизаторы (седуксен, элениум). После устранения общеневротических расстройств следует постепенно подключать логопедические занятия, включая логопедическую ритмику (Г.Е. Сухарева, 1955; В.В. Ковалев, 1995). Невротическое заикание легче преодолевается с помощью групповых занятий в специализированных детских садах и дневных стационарах.
В лечении неврозоподобного заикания ведущая роль принадлежит сочетанию логопедических мероприятий с медикаментозной терапией, в частности, с применением средств, снижающих мышечный тонус (мидокалм), дегидратирующих, рассасывающих, физиотерапевтических. Большое значение уделяется музыкальной ритмике, лечебной физкультуре. В пубертатном возрасте для преодоления вторичных невротических расстройств показана аутогенная тренировка (А.Л. Евгенова, М.В. Смирнова, 1964; М.И. Буянов, Б.З. Драпкин, 1974; А.Н. Захаров, 1976).
РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ РАБОТА
С ДЕТЬМИ, СТРАДАЮЩИМИ РЕЧЕВОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
В настоящее время открывается все больше дошкольных и школьных учреждений для детей с тяжелыми нарушениями речи. В этих учреждениях создаются все условия, при которых становится возможным формирование речи у детей, чье речевое развитие идет атипичным путем. Специальные детские сады и стационары ставят своей целью подготовить детей к школе (массовой или речевой). У детей с речевой патологией наблюдается нарушение деятельности речедвигательного, слухового, зрительного анализаторов, причем расстройство функций речедвигательного анализаторов приводит к первичному нарушению речи, а двигательного и зрительного — к вторичному. Коррекционная работа в данном случае должна быть направлена на совершенствование функций отдельных анализаторов и на обучение ребенка комплексного познания предметов (совершенствование восприятия). Процесс познания имеет две неразрывно связанные стороны: моторную и сенсорную. Сенсорное воспитание в основном осуществляется на занятиях рисованием, лепкой, аппликацией, пением, ритмикой. Ребята по формированию фонематического слуха непосредственно примыкает к речевой. Для развития фонематического слуха используются игры, в которых нужно подобрать слова с определенным звуком, выделить звук или слог из ряда других звуков или слогов.
Цель речевой работы на первом этапе — расширение словаря детей, формирование представлений (слухового, зрительного, тактильного). На втором–третьем этапе речевого развития начинает формироваться связная речь и появляется возможность начать работу по развитию фонематического слуха на материале правильно произносимых звуков. Развитие фонематического слуха и формирование правильного произношения с одной стороны, расширение круга понятий и развития речи — с другой, — задача совместной работы логопеда и воспитателя любого специального учреждения как дошкольного, так и школьного.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гельдер, М. Специфические нарушения развития / М. Гельдер, Д. Гэт, Р. Мейо // Оксфордское руководство по психиатрии. 1999. Т. 2. С. 292–295.
2. Бадалян, Л.О. Детская неврология / Л.О. Бадалян. М, 1998.
3. Астапов, В.М. Введение в дефектологию с основами нейро- и патопсихологии / В.М. Астапов. М. С. 6–74.
4. Правдина, О.В. Логопедия / О. В. Правдина. М., 1969. С. 255.
5. Трауготт, Н.П. Приемы организации и работа с моторными алаликами / Н.П. Трауготт. Каргосиздат, 1940. Вып. 4. С. 40–70.
6. Мелехов, Л.В. Алалия / Л.В. Мелехов // сб. «Очерки по патологии речи и голоса»; под ред. проф. Ляпидевского. М.: Угледгиз, 1960. Вып. 1. С. 72–78.
8-09-2015, 22:57