Сразу после отсечения брыжейки сестра подает зубчатый раздавливающий зажим (Кохера), которым хирург пережимает отросток у основания; тут же зажим снимают, а отросток по имеющейся бороздке раздавливания перевязывают кетгутовой нитью № 4, концы нити отсекают ножницами.

К этому времени сестра должна приготовить иглодержатель с круглой кишечной иглой, заряженной длинной (25см) и тонкой (№ 0 или 1) шелковой нитью для наложения на слепую кишку кисетного шва. Наложение этого шва, погружающего культю отростка в слепую кишку, является самым ответственным этапом операции. При недостаточной крепости шелковой нити она может порваться, что заставляет повторно накладывать кисетный шов в неблагоприятных условиях уже отсеченного отростка и поврежденной предыдущим швом стенки слепой кишки. Поэтому сестра обязана проверить прочность шелковой нити перед тем, как подавать иглодержатель хирургу. Наложив кисетный шов, хирург готовится к отсечению отростка. Для этого сестра подает ассистенту анатомический пинцет для фиксации культи в момент отсечения и погружения ее в момент затягивания шва. Хирургу она подает зажим Кохера (этот зажим накладывают на отросток тотчас выше кетгутовой лигатуры) и готовит йодонат. Затем сестра подает скальпель, которым хирург отсекает червеобразный отросток между зажимом и лигатурой: скальпель и отросток тотчас же выбрасывают в таз для грязных инструментов, культю аккуратно обрабатывают йодонатом, и хирург с помощью ассистента погружает культю отростка в кисетный шов. Использованный при этом пинцет также выбрасывают в таз.

Место погружения культи обрабатывают шариком со спиртом, который сестра подает вместе с чистым пинцетом. После этого поверх кисетного шва хирург накладывает Z-образный кетгутовый шов, для чего сестра подает ему иглодержатель скруглой кишечной иглой, заряженной кетгутовой нитью № 2 длиной 20 – 25см. На этом этапы операции, грозящие загрязнением операционного поля кишечным содержимым, заканчивают­ся. Обрабатывают перчатки, меняют инструменты и салфетки, удаляют тампоны.

По показаниям хирург осушает брюшную полость от выпота большими тампонами и оставляет в брюшной полости микроирригаторы или ставит дренаж через контрапертуру.

Перед зашиванием операционной раны проводят пробу на гемостаз: поданную сестрой длинную турунду, захваченную корнцангом, проводят глубоко в малый таз и корнцанг извлекают, при наличии неостановленного кровотечения турунда будет смочена кровью. В таких случаях хирург производит ревизию культи брыжейки отростка, для чего сестра готовит длинные изогнутые кровоостанавливающие зажимы, тампон, узкие брюшные зеркала и несколько длинных кетгутовых лигатур на крутой игле.

4.Послойное сшивание раны передней брюшной стенки. В отличие от сшивания срединной лапаротомной раны хирург может закрыть брюшную полость, прошив под зажимами Микулича оба листка брюшины кетгутом № 4 и завязав эту лигатуру по обе стороны от приподнятых ассистентом зажимов. На мышцы накладывают два – три узловых шва достаточно толстым кетгутом (№ 4, 5). Апоневроз ушивают 6 – 8 узловыми швами из кетгута № 4; при плохо выраженном апоневрозе у больных старческого возраста и при некоторых других обстоятельствах хирург может наложить шелковые № 4 узловые швы. В дальнейшем последовательность действий та же, что и при сшивании срединной лапаротомной раны. При гнойных формах острого аппендицита, осложненных образованием абсцесса, инфильтрата и т. д., операция может закончиться оставлением в брюшной полости больного марлевого тампона: конец его выводят в один из углов раны и брюшную стенку ушивают не полностью, только до тампона.

3.5.4. Мастит.

Больную укладывают на спину с отведенными в стороны руками. При одиночном абсцессе хирург острым скальпелем производит глубокий радиальный разрез от границы ареолы к периферии длиной 5—6 см[19]. Сразу же из полости абсцесса выделяется большое количество гноя с кровью. Сестра без промедления должна подать наконечник аспиратора хирургу а ассистенту – кровоостанавливающие зажимы. После осушения раны от гноя и крови производят перевязку сосудов кетгутовыми лигатурами. Хирург пальцем исследует полость и, если необходимо, делает дополнительные разрезы.

После пальцевого исследования гнойной полости операционная сестра дает хирургу сначала" сухую салфетку для удаления гноя с перчатки, а затем предлагает сменить обе перчатки или тщательно вымыть их раствором антисептика (лучше всего раствором сулемы).

В полость гнойника вводят дренажную трубку с боковыми отверстиями и микроирригатор, через который в послеоперационном периоде промывают полость. Для удаления гноя из полости абсцесса вначале сестра подает шприц вместимостью 20 мл, заполненный раствором перекиси водорода, а затем несколько шприцев с раствором антисептика. Все выделения из раны удаляют аспиратором. Для тщательного осушения раны в конце операции сестра подает малые салфетки или тупферы. Для подшивания дренажа к коже она подает иглодержатель с режущей иглой и шелковой нитью № 6 длиной 40см. Если гнойник расположен ретромаммарно, то делают полукруглый разрез в кожной складке под молочной железой.

В конце операции сестра подает хирургу тупфер, смоченный настойкой йода, для обработки кожи. Если хирург принимает решение наложить швы на кожу, то сестра должна приготовить для этих швов шелк № 3 на режущей игле. После наложения последнего шва на кожу сестра вновь подает тупфер, смоченный настойкой йода, для повторной обработки кожи и швов. На линию швов укладывают сложенную узкой полоской салфетку, смоченную спиртом, а поверх нее 2 – 3 сухие салфетки. Верхний слой повязки делают из развернутой в один слой салфетки, края которой фиксируют к коже клеолом.

При необходимости тампонирования полости абсцесса хирургу подают средние или малые тампоны (в зависимости от величины гнойной полости), смоченные гипертоническим раствором. В этом случае после операции выделения из раны будут попадать не только в дренаж, но и пропитывать повязку. Поэтому для повязки используют большие салфетки или ватно-марлевые тампоны. Поверх накладывают развернутую салфетку и фиксируют ее к коже клеолом.

3.5.5. Грыжесечение при паховой грыже

Операционное поле должно быть тщательно выбрито, включая паховую область противоположной стороны и мошонку у мужчин[14]. Марлевым шариком на корнцанге хирург обрабатывает операционное поле спиртом, затем спиртом с йодонатом. Половой член обертывают стерильной средней салфеткой, которую фиксируют марлевой тесьмой. Операционное поле вновь обрабатывают спиртом с йодонатом. Операционное поле изолируют четырьмя простынями и производят анестезию 0,25% раствором новокаина (200 – 300 мл).

1. Разрез кожи и подкожной клетчатки. Рассечение кожи и клетчатки. Производят разрез кожи и подкожной клетчатки, для чего хирургу подают острый брюшистый скальпель. Этот скальпель загрязняется при рассечении кожи, поэтому операционная сестра тут же выбрасывает его корнцангом в таз с использованным инструментом. Когда разрез произведен, рану нужно осушить, для этого надо подать ассистенту на корнцанге или зажиме марлевый шарик (тупфер), оперирующему хирургу – один за другим кровоостанавливающие зажимы до тех пор, пока не будут захвачены все кровоточащие сосуды.

После остановки кровотечения сестра подает 2 салфетки для изоляции операционной раны от кожи – салфетки укладывают по краям разреза и фиксируют по углам зажимами. При лапаротомии больших размеров перед укладыванием салфеток необходимо смазать кожу в окружности раны клеолом с тем, чтобы салфетки приклеились по всей длине разреза и надежно изолировали кожу. Для лучшей фиксации кожу перед обработкой клеолом необходимо протереть отдельной салфеткой насухо.

Кровоостанавливающие зажимы, наложенные в подкожной клетчатке, можно оставить до конца небольшой операции, однако лучше всегда стремиться к возможно меньшему числу инструментов в зоне операции. Для окончательной остановки кровотечения сосуды перевязывают. Для этого, сестра подает ассистенту тупоконечные изогнутые ножницы для срезания нитей, а хирургу последовательно – лигатуры из кетгута № 2, каждую длиной 18 – 20 см. Возвращаемые ассистентом кровоостанавливающие зажимы (обязательно с защелкнутым замком кремальеры – сестра должна за этим следить) можно использовать вновь, протерев их стерильной салфеткой и таким образом очистив их от крови.

Изоляция краев кожи. Сестра подает две большие салфетки. Ассистент острыми крючками разводит края раны.

2. Перед вскрытием апоневроза хирург вводит под него раствор новокаина. Острыми крючками ассистент разводит края кожной раны. Для рассечения апоневроза сестра додает чистый скальпель, которым хирург делает небольшой надрез апоневроза, а затем – изогнутые ножницы, которыми хирург заканчивает рассечение апоневроза вверх и вниз. По рассечении апоневроза перед хирургом обнажается брюшина, покрытая предбрюшинной клетчаткой. Чтобы хорошо видеть брюшинный листок ниже пупка, может понадобиться отведение краев прямых мышц живота пластинчатыми крючками Ассистент переставляет крючки глубже, захватывая края апоневроза и раздвигая их.

Сестра вновь подает хирургу скальпель для рассечения перимизия внутренней косой мышцы в поперечном направлении, а затем ножницы Купера и зонд Кохера (или двое ножниц Купера) для тупого расслоения мышц по ходу волокон. При этом новокаин, введенный ранее в толщу мышц, изливается в образующуюся полость и затрудняет хирургу визуальный контроль за ходом расслоения. Поэтому наготове должен быть тупфер для осушения, а также несколько кровоостанавливающих зажимов, так как при энергичном разделении мышц они могут порваться и обусловить кровотечение.

3. Вскрытие грыжевого мешка. Пользуясь пинцетом, ножницами, препаровочным тупфером и раствором новокаина в шприце на тонкой игле, хирург находит и выделяет грыжевой мешок из окружающих тканей, вскрывает мешок и, захватывая зажимами края его, рассекает вдоль. Для этого сестра должна иметь наготове 6 – 8 зажимов. Для отстранения элементов семенного канатика при прямой грыже хирургу потребуется марлевая тесьма или мягкая резинка, которую проводят под канатик и используют в качестве держалки.

4. Отсечение грыжевого мешка. Шейку мешка обнажают крючками Фарабефа, прошивают шелковой нитью № 4 на крутой режущей игле и перевязывают на обе стороны. Концы нитей срезают, грыжевой мешок отсекают.

5. Пластика стенок пахового канала. В каждом конкретном случае хирург избирает нужный способ пластики и необходимый для этого шовный материал. Как правило, используют шелк № 4 и 6. Некоторые хирурги применяют синтетические нити. Режущая игла должна быть достаточно крутой.

6. Послойное сшивание операционной раны. На поверхностную фасцию и подкожную клетчатку накладывают узловые швы из кетгута № 2, на кожу – узловые шелковые швы.

3.6. Деятельность операционной медсестры при проведении эндоскопических хирургических вмешательств

Рассмотрим эндоскопические хирургические вмешательства. Как пример выбрано 10 случаев проведения эндохирургических вмешательств, во время которых выполнялись обязанности операционной медицинской сестры.

Рассмотрим деятельность операционной медицинской сестры при проведении каждой из указанных операций.

3.6.1. Диагностическая лапароскопия.

Диагностическая лапароскопия проводится в случае подозрения на острые хирургические[6] заболевания органов брюшной полости, травмы живота с подозрением на повреждение внутренних органов, уточнение диагноза при некоторых хронических заболеваниях ЖКТ (например, стадии и формы цирроза печени), при необходимости в биопсии.

Операционная медсестра подает хирургу диссектор и электрохирургические электроды и контролирует силу тока по шкалам электрохирургического генератора. После выполнения полулунного разреза, убирает электроинструменты и подает хирургу иглу Вареша для создания пневмоперитонеума. При этом операционная медицинская сестра контролирует давление углекислого газа в системе (10 – 12мм. рт.ст.) Затем подает хирургу 10 мм троакар. При необходимости устанавливают добавочный троакар для введения манипулятора и более тщательного обследования органов брюшной полости. После осмотра накладывают лигатуру или используются сшивающие аппараты.

3.6.2. Лапароскопическая декомпрессионная холецистостомия.

Холецистостомию применяют [8] при остром холецистите у соматически тяжелых пациентов, не способных по общему статусу перенести чревосечение.

Противопоказаниями для проведения операции будут "отключенный" желчный пузырь или наличие препятствия выше места впадения пузырного протока в общий желчный проток, невозможность визуализировать стенку желчного пузыря из-за рубцово-спаечного процесса.

Операционная медсестра подает хирургу диссектор и электрохирургические электроды и контролирует силу тока по шкалам электрохирургического генератора. После выполнения полулунного разреза, убирает электроинструменты и подает хирургу иглу Вареша для создания пневмоперитонеума. При этом операционная медицинская сестра контролирует давление углекислого газа в системе (10 – 12мм. рт.ст.)

Через троакар вводят 4мм иглу, несущую внутри дренажную трубку. Иглой пунктируют дно желчного пузыря, в его просвет сразу же вводят дренажную трубку на 12см. Содержимое пузыря эвакуируют, а полость промывают. Для этого операционная сестра использует насос для эвакуации содержимого и подает после эвакуации через дренажную трубку промывочный раствор.

Поле промывки подает хирургу клипсу для закрепления дренажной трубки на теле пациента.

3.6.3. Холецистэктомия

Холецистэктомия - удаление желчного пузыря при лечении желчно-каменной болезни[19, 9], в том числе ее осложненных форм, например, при наличии объемных камней в общем желчном протоке (холедохолитиаз), при механической желтухе и т.д.

Операционная медсестра подает хирургу диссектор и электрохирургические электроды и контролирует силу тока по шкалам электрохирургического генератора. После выполнения полулунного разреза, убирает электроинструменты и подает хирургу иглу Вареша для создания пневмоперитонеума. При этом операционная медицинская сестра контролирует давление углекислого газа в системе (10 – 12мм. рт.ст.) Затем подает хирургу 10 мм троакар. Он используется для наблюдения за органами брюшной полости. Далее подает троакар для введения манипулятора. После эвакуации желчного пузыря подает хирургу инструменты для введения и затягивания лигатуры. В конце рану сшивают.

3.6.4. Лапароскопическая ваготомия

Для лечения язвы желудка используется операция лапароскопической ваготомии - перерезки ветвей блуждающего нерва, регулирующего деятельность желудка. Это обеспечивает значительное уменьшение образования соляной кислоты и создание условий для длительной ремиссии (периода без обострений), достаточно надежного и долговременного заживления язвы.

Операционная медсестра подает хирургу диссектор и электрохирургические электроды и контролирует силу тока по шкалам электрохирургического генератора. После выполнения полулунного разреза, убирает электроинструменты и подает хирургу иглу Вареша для создания пневмоперитонеума. При этом операционная медицинская сестра контролирует давление углекислого газа в системе (10 – 12мм. рт.ст.) Затем подает хирургу 10 мм троакар. Он используется для наблюдения за органами брюшной полости. Далее подает троакар для введения манипулятора. Еще один троакар используют для введения манипулятора и разрезки нерва. После раз резки нерва подает хирургу инструменты для сшивания раны.

3.7. Анкетирование операционных медсестер хирургического отделения

С целью анализа деятельности хирургических медсестер было проведено анкетирование операционных медицинских сестер хирургического отделения медико-диагностического центра «Мединцентр». В анкетировании взяло участие 25 операционных медицинских сестер отделения.

Главной целью анкетирования было установить особенности отношения среднего медицинского персонала центра к эндоскопическим и традиционным методам хирургического вмешательства, особенности подготовки к проведению этих двух типов оперативного вмешательства и т. п.

В подготовке анкетирования, разработке вопросов анкеты в значительной мере помогла старшая медицинская сестра хирургического отделения, которая также очень заинтересовалась результатами анкетирования. Ниже приводится образец анкеты и результаты анкетирования медперсонала.

Также во время анкетирования было изучено личное отношение среднего медицинского персонала к различным методам проведения оперативного вмешательства.

3.8. Аналитическая справка по результатам анкетирования операционных медсестер хирургического отделения

В результате анкетирования были получены следующие результаты: на каждую операционную сестру в день в среднем приходится около 2 операций (2,1). Кроме операций на медицинских сестер приходится большой объем различных манипуляций, которые они выполняют самостоятельно.

По времени продолжительности операций получены данные, что без учета времени дачи наркоза и выведения из состояния наркоза продолжительность операций традиционным методом составила от 21 до 76 минут, а эндоскопическим от 13 до 86 минут. Таким образом, среднее время операций при "традиционных" и эндовидеохирургических методиках различается незначительно, но при проведении сложных операций эндовидеохирургические методики дают значительный выигрыш во времени.

Таблица 3. Продолжительность операций.

На рис. 2. представлена средняя продолжительность операций как традиционным так и эндоскопическим методом.

Рис. 1. Средняя продолжительность операций.

Продолжительность подготовки больного к операции также в значительной мере зависит от методики проведения операции. При проведении эндоскопического вмешательства время на подготовку больного к операции значительно сокращается. В ответах операционных медицинских сестер отмечается в среднем 40 % уменьшение времени на подготовку больного к операции.

Продолжительность подготовки операционной к операции при сравнении эндоскопического метода составляет 50 минут к 30 – 40 минутам для традиционного метода. Увеличение времени подготовки операционной связано с использованием сложной эндовидеотехники и настройки последней для проведения операции, также необходимо время для подготовки гибких эндоскопов к работе. Хотя уменьшается время на подготовку и стерилизацию медицинского инструментария, который при проведении эндоскорических операций уже не нужен в таком объеме как при традиционных операциях. Надо только отметить, что некоторое, минимально необходимое количество медицинских инструментов готовят и для эндоскопических операций и операционная медсестра должна быть готова к возможности проведения операции традиционным методом, если будут выявлены факторы мешающие проведению эндоскопической операции.

Во время анкетирования операционные медицинские сестры отметили, что расход медикаментов при проведении эндоскопических операций значительно уменьшается, уменьшается также и использование шовного материала и других материалов при операциях.

Рис. 2. Использование анальгетиков в послеоперационный период.

Всем 100% пациентов, перенесших «традиционные» операции, в послеоперационном периоде назначались наркотические анальгетики (промедол, омнопон, морфин), 57,8 % больным наркотические анальгетики назначались в течение 1-х суток. Назначение наркотических анальгетиков производилось в связи с жалобами больных на постоянные боли в области операции. Ненаркотические анальгетики (анальгин) назначались 3-х кратно в сутки практически всем пациентам от 2-х до 5-ти суток послеоперационного периода. Наркотические анальгетики при эндохирургическом вмешательстве назначались у 25,7% прооперированных. Аргументом использования явилось наличие болевого синдрома не снимающегося ненаркотическими анальгетиками. Промедол и омнопон был введен однократно вечером в день операции. Повторно введение наркотических


9-09-2015, 00:09