Эффективность использования различных видов внешнего остеосинтеза можно иллюстрировать несколькими клиническими наблюдениями.
Рядовой П., 21 года, 20.04.87 при ведении боевых действий подорвался на мине. Первая медицинская помощь была оказана санинструктором в полном объеме. Из-за неблагоприятной медико-тактической обстановки лишь через 12 ч после ранения был доставлен в омедр в состоянии травматического шока II степени. После клинико-рентгенологического обследования установлен предварительный диагноз: минно-взрывное ранение, ушиб головного мозга, сердца, легких, печени, почек, отрыв переднего отдела правой стопы, огнестрельные раздробленные переломы правых берцовых костей в нижней трети с обширным повреждением мягких тканей, острая массивная кровопотеря.
После выведения раненого из шока, через 1 сут после травмы, была выполнена сберегательная первичная хирургическая обработка ран правой голени и стопы, иммобилизация правой нижней конечности гипсовой лонгетной повязкой.
23.04.87 раненый эвакуирован в армейский госпиталь с признаками нагноения ран и частичного некроза тканей правой стопы. В травматологическом отделении выполнена катетеризация правой подколенной артерии для ангиографии и внутриартериальной инфузионной терапии. С учетом данных ангиографии произведены некрэктомия и формирование культи правой стопы, а также остеосинтез отломков болыыеберцовой кости аппаратом Илизарова с фиксацией голеностопного сустава.
Рядовой С., 19 лет, 28.10.86 подорвался на мине. Первая медицинская помощь оказана врачом части на поле боя. Через 2 ч на вертолете был достав¬лен в омедб дивизии, где установлен диагноз: минно-взрывное ранение, ушиб головного мозга, легких и почек, проникающее ранение правого глаза, отрыв правой голени на уровне средней трети, огнестрельные раздробленные переломы левых берцовых костей в средней трети с образованием первичного дефекта кости до 5 см и обширным повреждением мягких тканей, множественные осколочные ранения нижней трети левого предплечья с повреждением локтевой артерии, отрыв концевых фаланг III-IV пальцев правой кисти, острая массивная кровопотеря, шок III степени.
После выведения раненого из шока выполнены первичная хирургическая обработка ран конечностей, перевязка левой локтевой артерии, формирование культей правой голени и III-IV пальцев правой кисти.
03.11.86 вертолетом эвакуирован в армейский госпиталь, где через 3 сут выполнена повторная хирургическая обработка ран левой голени, адаптационная резекция концов отломков, фиксация аппаратом Илизарова.
В результате огнестрельной травмы и хирургических операций сформировался дефект левой болыпеберцовой кости длиной 7 см.
28.12.86 после заживления ран эвакуирован в окружной госпиталь, где
аппарат Илизарова был демонтирован и заменен глухой гипсовой повязкой. 06.02.86раненый поступил в клинику военной травматологии и ортопеддии Военно-медицинской академии для продолжения лечения. Установлена хроническая недостаточность кровообращения левой нижней конечности, связанная с тромбозом передней и задней болыпеберцовых артерий (ангиографическое исследование). С учетом полученных данных произведены реваскуляризация и замещение дефекта левой болыпеберцовой кости путем перемещения малоберцовой в аппарате Илизарова.
Заключительное «воспитание» регенерата осуществлялось с использованием демпферного устройства, вмонтированного в систему аппарата. Через 8 мес достигнуто полное восстановление опороспособности левой нижней конечности с хорошей функцией в коленном и голеностопном суставах (рис. 3.20).
Сержант Ж., 20 лет, 22.12.86 доставлен в омедб дивизии с диагнозом: огнестрельные многооскольчатые переломы дистальных метаэпифизов правой и левой бедренных костей, огнестрельные раздробленные внутрисуставные переломы костей правой голени в верхней трети, острая массивная кровопотеря, травматический шок III степени.
После выведения из тяжелого состояния, первичной хирургической обработки ран нижних конечностей и лечебно-транспортной иммобилизации шинами Дитерихса, укрепленными гипсовыми кольцами, 28.12.86 вертолетом эвакуирован в армейский госпиталь.
30.12.86 произведены повторная хирургическая обработка ран, остеосинтез отломков обеих бедренных костей и правой болыпеберцовой кости аппаратами Илизарова. Течение послеоперационного периода осложнилось некрозом икроножной мышцы правой голени. Причиной некроза явился ангиографические подтвержденный тромбоз задней болыдеберцовой артерии. После некрэктомии и последующей свободной кожной пластики расщепленными трансплантатами раны правой голени зажили. Через 8 мес переломы срослись, функции нижних конечностей восстановлены в полном объеме (рис. 3.21).
Скелетное вытяжение рекомендуется использовать лишь как временный метод обездвиживания отломков, как правило, при множественных переломах костей и тяжелом общем состоянии раненого. После улучшения общего состояния его заменяют гипсовой повязкой или аппаратами внешней фиксации.
Показания к выполнению внутреннего остеосинтеза должны быть строго ограничены. Интрамедуллярный или накостный остеосинтез можно применить лишь у 5-10% раненых при удовлетворительном общем состоянии и после неосложненного заживления раны. Риск инфекционных осложнений можно существенно уменьшить применением селективных внутриартериальных перфузии лекарственных комплексов и антибактериальных препаратов (рис. 3.22).
Выбор металлического фиксатора должен определяться характером перелома кости: при диафизарных переломах бедренной кости допустимо применение интрамедуллярного остеосинтеза гвоздями из набора «Остеосинтез», при таких же переломах костей предплечья и плечевой кости возможно применение пластинок, в том числе с использованием по показаниям адаптационной резекции центральных отломков.
Следует избегать внутреннего остеосинтеза при лечении раненых с огнестрельными переломами костей голени. Возможности использования внутреннего остеосинтеза при огнестрельных переломах можно иллюстрировать следующим клиническим наблюдением.
Рядовой Э., 19 лет, 22.11.85 подорвался на мине. Первая медицинская помощь оказана через 20 мин фельдшером. Через 1,5 ч санитарным транспортом доставлен в армейский госпиталь, где был установлен диагноз: минно-взрывное ранение, открытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга тяжелой степени, огнестрельный оскольчатый перелом правой бедренной кости в средней трети с повреждением бедренной артерии, острая массивная кровопотеря, шок III степени.
Тяжелая черепно-мозговая травма исключала возможность окончательной остановки кровотечения и пластики поврежденной артерии, поэтому в приемном отделении госпиталя выполнено чрескожное лигирование правой бедренной артерии специальной иглой. Спустя 28 ч после компенсации нарушений функций жизненно важных органов и систем организма произведены экономная первичная хирургическая обработка раны, ревизия сосудистого пучка, аутовенозная пластика бедренной артерии, остеосинтез отломков бедренной кости штифтом из набора «Остеосинтез». Через 2 нед раны зажили первичным натяжением. Огнестрельный перелом консолидировался через 3 мес с полным восстановлением функции правой нижней конечности (рис. 3.23).
Инфекционные осложнения на этапе специализированной медицинской помощи развиваются у 35% раненых в конечности. К ним относятся абсцессы, флегмоны, гнойные затеки, а также ишемическая гангрена, артриты, огнестрельный остеомиелит, язвы, длительно не заживающие раны культей и др. Развивающиеся осложнения требуют повторной хирургической обработки и секвестрэктомий, а в последующем — сложных реконструктивных операций по восстановлению анатомии пострадавшего сегмента. Предпосылками развития раневой инфекции являются большой объем тканей со сниженной жизнеспособностью в зоне молекулярного сотрясения, высокая микробная загрязненность огнестрельных костно-мышечных ран, посттравматические нарушения регионарной гемодинамики, микроциркуляции и нервной трофики, общие и местные нарушения иммунитета. Кроме того, необходимо помнить, что после огнестрельных ранений, сопровождающихся кровопотерей и шоком, гнойные осложнения чаще развиваются у тех пострадавших, которым в 1-е сутки после ранения не проводилась коррекция гомеостаза (переливание крови и кровезаменителей, введение поляризующих растворов, соды, альбумина и т.д.) или она была неадекватной. Это подтверждает большое значение терапии травматической болезни как средства профилактики раневой инфекции.
Одним из самых грозных инфекционных осложнений остается огнестрельный остеомиелит. Патогенетические факторы, способствующие развитию огнестрельного остеомиелита, подразделяются на общие и местные. К общим относятся факторы неблагоприятно протекающей травматической болезни: анемия, гиповолемия, полиорганная недостаточность, иммунодефицит и т.д., к местным — спектр и концентрация раневой микрофлоры, некрозы, нарушения регионарного кровообращения и микроциркуляции, извращенные реакции воспаления и иммунитета. Огромное значение в развитии огнестрельного остеомиелита имеет нерационально проводимое общее и местное лечение. Лечение гнойных осложнений должно быть комплексным и направленным в первую очередь на ликвидацию анемии, коррекцию нарушенных видов обмена, деток-сикацию организма. Применяют целенаправленную антибактериальную терапию с введением массивных доз антибиотиков, препараты, повышающие общую сопротивляемость организма (иммуномодуля-торы), оксигенобаротерапию на фоне адекватной инфузионно-трансфузионной терапии. В остром периоде раневой инфекции (периоде нагноения) хирургическая тактика должна быть активной, направленной на санацию и отграничение инфекционного очага. Широко вскрывают и полноценно дренируют гнойные очаги (рис. 3.24-3.27). Активно используют физические методы санации (рис. 3.28) и прочное обездвиживание конечности (окончатые и мостовидные гипсовые повязки, скелетное вытяжение) (рис. 3.29). Восстановительные операции в этот период не применяют.
После стихания острых явлений и стабилизации общего состояния проводят некр- и секвестрэктомии (рис. 3.30, 3.31), по показаниям с резекцией концов отломков или суставных поверхностей, повторные хирургические обработки, ампутации по вторичным показаниям и реампутации (рис. 3.32-3.35).
После очищения гнойно-некротических ран используют различные методы их закрытия путем наложения вторичных швов, пластики местными тканями, кожной и других видов пластики, выполняют различные реконструктивно-восстановительные операции, в том числе с применением микрохирургической техники и внешней фиксации аппаратами.
Сержант К., 19 лет, 08.07.87 на 20-е сутки с момента травмы переведен в армейский госпиталь из омедб дивизии в состоянии септического шока с диагнозом: минно-взрывное ранение, множественные осколочные сквозные и слепые ранения правой голени с обширным повреждением мягких тканей, огнестрельные раздробленные переломы берцовых костей в средней трети, осложненные огнестрельным остеомиелитом и остеомиелитической флегмоной.
На фоне интенсивной терапии произведены резекция пораженных гнойным процессом отломков, вскрытие и дренирование гнойных затеков, лечебная иммобилизация аппаратом Илизарова с сохранением длины сегмента. Через 12 дней после купирования местного воспалительного процесса выполнены поперечная остеотомия проксимального отломка болынеберцовой кости и фиксация промежуточного фрагмента спицами, проведенными через резервное кольцо аппарата. В последующем благополучно осуществлено замещение дефекта большеберцовой кости длиной 6 см методом несвободной костной пластики. Консолидация перелома через 8 мес, а через 12 мес практически полностью восстановлена функция конечности (рис. 3.36).
Локализация патологического процесса и объем оперативных вмешательств
1. Локальная
Диафиз трубчатой кости:
—кюретаж;
—кюретаж + пломбировка;
—кюретаж + постоянное орошение;
—краевая резекция + кожно-фасциальная пластика;
—секвестрэктомия + мышечная пластика.
2. Распространенная
—секвестрэктомия + мышечная пластика (от 1 до 3 лоскутов);
—секвестрэктомия + комбинированная пластика: мышечная пластика +
пломбировка (для выравнивания сложного рельефа костной полости);
секвестрэктомия + костная пластика;
—резекция пораженного участка кости на протяжении.
Метаэпифиз
Дистальный метаэпифиз большеберцовой кости:
—секвестрэктомия + мышечная пластика сгибателем I пальца по В.Н.
Борисенко;
—секвестрэктомия + итальянская мышечная пластика;
—секвестрэктомия + костная пластика;
—секвестрэктомия + мышечная пластика свободным лоскутом на
сосудистой ножке.
Суставы Тазобедренный:
—артротомия + резекция головки (и шейки ) + орошение и активное
дренирование полости;
—артротомия + резекция головки (шейки, части вертлужной впадины) + мышечная пластика + активное дренирование.
Коленный:
—артротомия + орошение и дренирование полости;
—артротомия + резекции:
а)при поражении суставного хряща — артродезирование
компрессионно-дистракционного аппарата;
б)при поражении эпифизов:
Iэтап — одномоментная компрессия резецированных концов отломков компрессионно-дистракционным аппаратом,
IIэтап — после заживления раны — удлинение конечности за счет образующейся первичной костной мозоли. Голеностопный:
—артротомия + субхондральная резекция + внеочаговая фиксация;
—артротомия + астрагалэктомия + резекция суставного конца большеберцовой кости, лодыжек +внеочаговая фиксация;
—артротомия + резекция таранной и большеберцовой костей + костная пластика + внеочаговая фиксация.
Плечевой, локтевой, лучезапястный:
—артротомия + орошение раны и дренирование;
—артротомия + резекция пораженных суставных поверхностей + внеочаговая фиксация (для плечевого сустава — торакобрахиальная гипсовая повязка).
Плоские кости:
—секторальная резекция (экстирпация).
Классификация. Повреждения мягких тканей
По виду повреждений: открытые (раны, отслойка кожи, раздавливание, разрушение); закрытые (ушибы, разрывы связок, вывихи).
По локализации: плечо, предплечье, таз, бедро, голень, стопа.
С наличием сопутствующего повреждения сосудов, нервов.
Переломы костей конечностей.
По механизму травмы: прямая, непрямая.
По характеру перелома: внутрисуставные (Т- и V-образные, импрессионные); метадиафизарные (вколоченные, поперечные, косые, оскольчатые, раздробленные).
По локализации: ключица, лопатка, плечевая кость, кости предплечья, кисти, бедренная кость, кости голени и стопы.
По виду перелома: открытые, закрытые.
По уровню: верхняя, средняя, нижняя треть.
По сопутствующим повреждениям: сосуды, нервы (без пов¬реждения, с повреждением).
Повреждения суставов.
По виду повреждения: закрытые, открытые (проникающее, непроникающее).
По характеру повреждения мягких тканей: ушибы и повреж-дения внутренних элементов (с гемартрозом и без гемартроза).
По характеру повреждений суставной поверхности: без пов-реждения, ограниченные, обширные разрушения.
По локализации: плечевой, локтевой, лучезапястный, тазо-бедренный, коленный, голеностопный.
По сопутствующим повреждениям: сосуды (разрыв, тромбоз), нервы (изолированные повреждения стволов, сплетений).
Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
Первая и доврачебная помощь заключается в иммобилизации конечности подручными средствами, табельными шинами. При отсутствии шин руку прибинтовывают к туловищу, поврежденную ногу — к здоровой. Вводят анальгетики.
Первая врачебная помощь включает:
—переливание кровезаменителей при значительной кровопотере и признаках шока;
—обезболивание в гематому или футлярную анестезию при закрытых переломах;
—околораневую инфильтрацию раствором новокаина с антибиотиками при открытых повреждениях;
—иммобилизацию табельными шинами, их исправление и
укрепление;
—контроль жгута при повреждениях магистральных артерий;
—внутримышечное введение наркотических анальгетиков истолбнячного анатоксина при открытых переломах.
Квалифицированная медицинская помощь
В интенсивном лечении нуждается не более 2% пострадавших, в основном с переломами бедренной кости. На данном этапе проводят:
—инфузионное лечение раненым со значительной кровопотерей и находящимся в состоянии шока;
—рентгенологическое обследование;
—первичную хирургическую обработку обширных ран мягких тканей и открытых переломов;
—подкожные фасциотомии костно-фасциальных футляров
при выраженном или нарастающем отеке сегмента;
—пункции крупных суставов при повреждениях;
—вправление вывихов;
Остеосинтез отломков костей на данном этапе выполнять запрещается. Иммобилизацию конечностей осуществляют гипсовыми лангетными повязками или табельными шинами, укрепленными гипсовыми кольцами.
Специализированная медицинская помощь
На данном этапе при лечении переломов неогнестрельного происхождения используют все современные методы фиксации костей. Применяют первичный, отсроченный и поздний остеосинтез. При выборе метода фиксации отломков руководствуются общим состоянием, сроком, прошедшим после травмы, видом раны, перелома, их локализацией, а также стремятся к наименьшей травматичности и возможности соблюсти механические принципы (сопоставить отломки и создать между ними прочный контакт на весь период сращения).
К первичному внутреннему, или погружному, или внеочаговому остеосинтезу прибегают только при неэффективности гипсовой иммобилизации или невозможности ее использования. При закрытых переломах бедренной, плечевой кости, костей предплечья чаще используют внутренний остеосинтез, костей голени — чрескостный остеосинтез аппаратами.
Гипсовая повязка остается наиболее целесообразным способом обездвиживания отломков при открытых переломах длинных костей без смещения отломков или при их незначительном смещении, не требующем репозиции, после одномоментной репозиции переломов плечевой кости и костей предплечья с любым характером излома, после поперечных и близких к ним переломов костей голени. Противопоказанием к наложению гипсовой повязки является неблагоприятное состояние мягких тканей, требующее постоянного наблюдения.
Скелетное вытяжение применяют чаще как временный метод лечения.
При открытых переломах целесообразен отсроченный внутренний остеосинтез, проводимый по показаниям после заживления ран мягких тканей и нормализации показателей периферической крови. Наружный чрескостный остеосинтез аппаратами применяют при лечении любого оскольчатого диафизарного перелома длинной кости, особенно при неблагоприятном состоянии мягких тканей, требующем постоянного наблюдения.
К резекции кости на протяжении с одновременной несвободной костной пластикой прибегают при тотальном гнойном поражении. Хирургическая тактика при лечении пострадавших с множественными переломами заключается в одновременном решении задач по спасению их жизни, предупреждению осложнений и лечению переломов. В первую очередь проводят противошоковые мероприятия: останавливают кровотечение и восполняют кровопотерю, нормализуют кровообращение, устраняют причины расстройства дыхания. В этот период оперативные вмешательства можно проводить только по жизненным показаниям (кровотечение, размозжение конечностей). Обездвиживание отломков костей осуществляют простыми малотравматичными методами, в частности чрескостной фиксацией отломков стержневыми аппаратами одноплоскостного действия.
Хирургическую обработку раны, репозицию отломков костей и их фиксацию выполняют после стабилизации гемодинамических показателей.
Лечение раненых с взрывными травмами конечностей на этапах медицинской эвакуации
Особенности клинических проявлений и диагностики взрывных травм. Клиника взрывных травм бывает пестрой из-за множества одновременно или последовательно появляющихся симптомов поражений различного характера и локализации. Основным признаком множественных и сочетанных травм остается тяжелое общее состояние (бледность кожных покровов и губ, холодный пот, частый нитевидный пульс, низкое АД и другие признаки травматического шока). Иногда это стояние не объясняется видимыми повреждениями, поэтому необходимо постоянно помнить о скрытых источниках кровотечения. Особенно это важно при доставке раненых с наложенными жгутами и транспортными шинами, так как внешний вид местных изменений и выполненные мероприятия упрощают общую картину и демобилизуют внимание. Только после начала противошоковых мероприятий и, естественно, снятия жгутов и иммобилизации можно начать планомерное изучение анамнеза, причин и обстоятельств травмы, которые могут оказать существенную помощь в диагностике не только местных, но и общих нарушений.
Поскольку многие пострадавшие доставляются без сознания, следует начинать с выявления жизненно опасных нарушений дыхательной и сердечнососудистой систем. Чаще всего выявляются нарушения, связанные с острой анемией, поражением головного мозга, паренхиматозных органов, спинного мозга. У пострадавших в сознании важное значение имеет выяснение более точных обстоятельств травмы и детальное изучение жалоб.
Последовательное и возможно полное обследование всех без исключения частей тела совершенно необходимо. Это позволяет установить все повреждения и предварительно оценить их тяжесть.
Множественные и многофакторные повреждения требуют комплексного обследования с участием многих специалистов. Кроме хирурга и травматолога, в осмотре обязательно должны участвовать анестезиолог, реаниматолог, офтальмолог, отоларинголог, невропатолог, нейрохирург, терапевт, уролог и специалист по функциональной диагностике под руководством ведущего хирурга.
Опыт показал, что итогом такой работы обычно становится сложный диагноз, в котором вслед за констатацией общей тяжести состояния, указанием степени шока приводится перечень многих повреждений. При относительно легких взрывных травмах диагноз выглядит скромнее, но это не исключает, а требует возможно полного обследования.
При получении сведений (из анамнеза, со слов сопровождающих) о причастности раненого к воздействию поражающих факторов любого взрыва необходимо иметь в виду наиболее типичный комплекс поражений — общая контузия + другие травмы. Крайне важно выяснить детали обстоятельств взрывной травмы, но в условиях массового оказания помощи, острого недостатка времени нельзя уделять этому чрезмерное внимание. Следует проводить обследование по определенной схеме. При взрывной травме, которая имеет особую тяжесть и множественные повреждения, целесообразно выделить ведущие, т.е. наиболее опасные для жизни в данный момент. Это тем более необходимо, что иногда обследование осуществляется одновременно с жизнеспасающими лечебными мероприятиями (противошоковая терапия, операции
9-09-2015, 00:47