А). Дермоидная киста яичника.
Дермоидная киста яичника относится к зрелым тератомам и среди опухолей яичников встречается у 8% больных. Наиболее часто опухоль встречается в возрасте 20 - 40 лет. Общее состояние больной нарушается редко. Иногда отмечаются боли или чувство тяжести внизу живота, которые возникают при больших размерах опухоли.
Дермоидная киста - одностороннее, реже двустороннее образование серовато-беловатого цвета с гладкой поверхностыо обладает большой по. подвижностыо за счет длинной ножки, что создает благоприятные условия дня ее перекрута. Рост кисгы медленный, обычно она не достигает больших размеров. При пальпации определяются участки эластической консистенции, которые чередуются с более плотными. Киста располагается нередко в переднем своде. На разрезе дермоидная киста представляет собой тонкостенное образование, содержащее сало, волосы, зачатки глаз. Внутренняя поверхность гладкая, в одном из участков обнаруживается выступ - паренхиматозный бугорок, в котором нередко находят зрелые ткани и рудиментарные органы (зубы, кости и др.). Микроскопически стенка дермоидной кисты состоит из плотной, местами гиалинизированной соединительной ткани. Внутренняя поверхность кисты или не имеет эпителия, или покрыта цилиндрическим однослойным мерцательным эпителием. Головной бугорок покрыт кожей с волосами и сальными железами. Под кожей находятся слой жировой ткани и плотная соединительная ткань с различными включениями.
Капсула дермоидной кисты плотная, фиброзная, различной толщины, поверхность гладкая, блестящая. Тератома на разрезе напоминает мешок, содержащий густую массу, состоящую из сала и волос, а нередко встречаются и хорошо сформированные зубы. Внутренняя поверхность стенки выстлана цилиндрическим или кубическим эпителием. При микроскопическом исследовании определяются ткани эктодермального происхождения - кожа, элементы невральной ткани - глия, нейроциты, ганглии.
Симптоматика дермоидных кист мало отличается от симптоматики доброкачественных опухолей яичников. Дермоидная киста не обладает гормональной активностью, редко обусловливает жалобы. Болевой синдром отмечается в небольшом числе наблюдений. Общее состояние женщины, как правило, не страдает. Иногда появляются дизурические явления, чувство тяжести внизу живота. В ряде случаев происходит перекрут ножки дермоидной кисты, возникает симптоматика "острого живота", требующая экстренного оперативного вмешательства.
Относительно редким аутоиммунным осложнением зрелых тератом яичника является анемия. Ее развитие связывают с кроветворной тканью в структуре опухоли, вырабатывающей антигенно-измененные эритроциты. В подобных случаях после удаления опухоли наступает полное выздоровление.
Дермоидная киста нередко сочетается с другими опухолями и опухолевидными образованиями яичников. Чрезвычайно редко при зрелой тератоме возникает злокачественный процесс, в основном плоскоклеточный рак.
Зрелая солидная тератома - относительно редкая опухоль яичников, встречается в основном у детей и молодых женщин. Большинство зрелых тератом содержит опухолевые элементы незрелых тканей, и по этому признаку их относят к злокачественным опухолям. Солидные тератомы целиком состоят из зрелых тканей, они доброкачественные и имеют благоприятный прогноз. Дифференцировать опухоль позволяет только широкое гистологическое исследование.
Диагноз устанавливают на основании клинического течения заболевания, двуручного гинекологического исследования, применения УЗИ с ЦДК, лапароскопии. При гинекологическом исследовании опухоль располагается в основном кпереди от матки, округлой формы, с гладкой поверхностью, имеет длинную ножку, подвижная, безболезненная, плотной консистенции. Диаметр зрелой тератомы составляет от 5 до 15 см.
Эхография способствует уточнению диагноза зрелых тератом (выраженный акустический полиморфизм). Зрелые тератомы имеют гипоэхогенное строение с солитарным эхогенным включением, с четкими контурами. Непосредственно за эхогенным включением располагается акустическая тень.
Б). Незрелая тератома.
Незрелая тератома характеризуется наличием элементов с более низкой дифференциацией, чем у зрелых. Они представляют собой переходную стадию к тератобластомам. Эта форма опухоли чаше подвергается злокачественному превращению. Обнаружение подвижной кисты яичника, располагающейся кпереди от матки, обычно наводит на мысль о возможности дермоидной кисты. Диагноз подтверждается во время операции.
Тератобластома.
Тератобластома (незрелая тератома) относится к злокачественным новообразованиям яичника. Опухоль чрезвычайно незрелая, дифференцировка низкая. Незрелая тератома встречается гораздо реже, чем зрелая.
Опухоль имеет тенденцию к быстрому росту и может достигать значительных размеров. При микроскопическом исследовании определяется в сочетании производных всех трех зародышевых слоев. Поверхность разреза обычно пестрая, от бледно-серого до темно-бурого цвета. При осмотре определяются кости, хрящи, волосы, опухоль содержит жировые массы.
Опухоль обычно располагается сбоку от матки, односторонняя, неправильной формы, неравномерно мягкой, местами плотной консистенции в зависимости от преобладающего типа тканей и некротических изменений, больших размеров, с бугристой поверхностью, малоподвижная, чувствительная при пальпации. При прорастании капсулы имплантируется в брюшину, дает метастазы в забрюшинные лимфатические узлы, легкие, печень, головной мозг. Метастазы незрелой тератомы, как и основная опухоль, обычно состоят из различных тканевых элементов с наиболее незрелыми структурами.
Больные жалуются на боли внизу живота, общую слабость, вялость, повышенную утомляемость, снижение трудоспособности. Менструальная функция чаще не нарушена. В анамнезе крови отмечаются изменения, присущие злокачественным опухолям. При быстром росте клиническая картина из-за интоксикации, распада и метастазирования опухоли схожа с общесоматическим заболеванием. Это часто приводит к неадекватному лечению. К моменту распознавания опухоль уже бывает запущенной.
Применение эхографии с ЦДК может способствовать уточнению диагностики. Эхографические картины отражают смешанное, кистозно-солидное строение незрелой тератомы с неровными нечеткими контурами. Подобно всем злокачественным вариантам опухолей незрелая тератома имеет хаотическое внутреннее строение с выраженной неоваскуляризацией. При ЦДК визуализируется выраженная мозаичная картина с турбулентным кровотоком и преимущественно центрально расположенными и артериовенозными шунтами. Максимальная систолическая скорость кровотока понижает индексы периферического сопротивления (ИР ниже 0,4).
Лечение хирургическое. Допустимы надвлагалищная ампутация матки с придатками и удаление сальника. Незрелые тератомы малочувствительны к лучевой терапии, но иногда реагируют на комбинированную химиотерапию. Прогноз неблагоприятный.
В). Монодермальные тератомы.
Струма яичника - это тератома, которая исключительно или в значительной мере состоит из ткани щитовидной железы. Струма яичника встречается у 40-60-летних женщин, хотя изредка поражаются женщины других возрастных групп. Рост опухоли иногда сопровождается асцитом (по типу синдрома Мейгса) и очень редко - симптомами тиреотоксикоза. Струма яичника - обычно односторонняя опухоль, хотя иногда сочетается с дермо-идной кистой в противоположном яичнике. Макроскопически наружная поверхность струмы гладкая, консистенция ее ткани эластическая. Поверхность разреза - коричневатая, коричневато-красная, иногда с выраженным зеленым оттенком, изредка она содержит заполненные коллоидом кисты. Под микроскопом в опухоли встречаются очаги нормальной ткани щитовидной железы, а также зоны, имеющие строение зоба. Очень часто обнаруживаются кистозные полости, иногда лишенные выстилки. Нередки кровоизлияния, ксантоматоз, склероз, отложения солей кальция, очаги остеогенеза. Злокачественная струма яичника чаще всего имеет картину папиллярного рака. Злокачественную струму яичника следует дифференцировать от крайне редкой патологии - метастаза рака щитовидной железы в яичник.
Карциноид по строению обычно соответствует аналогу другой локализации. Первичный карциноид яичников почти в 90% случаев связан с тератомой этого парного органа. Различают несколько типов карциноида: инсулярный, трабекулярный, струмальный типы и карциноид из бокаловидных клеток.
Нейроэктодермальные опухоли являются структурными аналогами соответствующих новообразований центральной нервной системы. Обычно это кистозно-солидная опухоль, достигающая 20 см в диаметре и более. Ее наружная поверхность может быть покрыта сосочками. Солидные участки имеют мягкую консистенцию, желтовато-серый, коричневый или розовый цвет. В опухоли имеется много очагов кровоизлияний и некрозов. Крайне редко встречается двустороннее поражение. По микроскопическому строению эта опухоль идентична соответствующим аналогам в центральной нервной системе.
Струмальный карциноид - опухоль, содержащая ткань щитовидной железы и карциноидные клетки, т.е. клетки эндодермального и нейроэктодермального происхождения. Кроме того, описаны опухоли яичника, секретирующие АКТГ-подобные пептиды и протекающие с клинической картиной синдрома Иценко-Кушинга, а также опухоли, секретирующие паратгормон и сопровождающиеся клинической картиной гиперкальциемии. Лечение карциноида яичника хирургическое.
1.7 Смешанные злокачественные герминогенные опухоли
Смешанные злокачественные герминогенные опухоли составляют примерно до 10% от всех злокачественных герминогенных опухолей яичника. Для правильного планирования химиотерапии особенно важно выделение чистой дисгерминомы и дисгерминомы в сочетании с другими злокачественными компонентами: опухолью эндодермального синуса, эмбриональным раком и хориокарциномой.
V. Гонадобластома яичника
Гонадобластома развивается у больных с дисгенезией гонад и наличием в кариотипе У-хромосомы или ее части, чаше болеют девочки и молодые женщины. Течение гонадобластомы сопровождается первичной аменореей, гипоплазией половых органов, признаками вирилизации. Гонадобластома в 1/3 случаев представляет собой двустороннюю опухоль. Ее диаметр варьирует от микроскопического до весьма большого (10 см). Характерным признаком является отложение солей кальция, иногда очень массивное.
Под микроскопом опухоль состоит из двух основных типов клеток - крупных зародышевых, соответствующих элементам дисгерминомы или семиномы, и мелких, напоминающих незрелые клетки Сертоли. Кроме того, в строме обычно обнаруживаются клетки, похожие на клетки Лейдига, однако не содержащие кристаллы Рейнке. Герминогенные клетки имеют крупные размеры, округлую форму, светлую или слегка зернистую цитоплазму и округлое везикулярное ядро с ядрышком. Незрелые клетки Сертоли или гранулезные клетки мельче, они округлые и содержат округлые, овальные или продолговатые ядра. Оба типа клеток формируют гнезда, в которых производные полового тяжа могут располагаться по-разному. Иногда они окружают отдельные зародышевые клетки либо группы зародышевых клеток или же строят корону вокруг гнезд, окружают мелкие круглые полости, содержащие аморфные эозинофильные ШИК (РА5) - положительные массы, образуя подобие телец Колля-Экснера.
VI. Смешанные опухоли из герминогенных клеток и полового тяжа
Смешанные опухоли из герминогенных клеток и полового тяжа включают в себя диморфные новообразования из герминогенных элементов и производных полового тяжа, выявляемые у анатомически, фенотипически и генетически нормальных женщин.
Макроскопически это крупные односторонние округлые или овальные инкапсулированные опухоли. На разрезе обнаруживается серовато-розовая или желтовато-коричневая ткань солидной консистенции, иногда мелкие кисты.
Под микроскопом те же два типа клеток, которые характерны для предыдущей формы, могут сосуществовать в составе трабекулярно-тяжистых структур, округлых гнезд с периферическим расположением производных полового тяжа, центральным расположением герминогенных элементов и беспорядочным расположением герминогенных клеток в различных соотношениях. Иногда эта форма сочетается с дисгерминомой или другими злокачественными герминогенными опухолями.
VII. Опухоль сети яичника
Опухоль сети яичника - групповое обозначение редко встречающихся новообразований, обычно являющихся находкой при разных оперативных вмешательствах. Опухоль может быть верифицирована лишь в том случае, если она находится в области ворот яичника, построена из клеток, не содержащих реснички, и включает в себя сетевидные структуры. Клинически у больных иногда наблюдается вирилизация из-за гиперплазии хилюсных клеток. Макроскопически опухоль может достигать 20 см и более, бывает одно - или многокамерной. Аденома содержит тесно прилежащие друг к другу трубочки, иногда с расширенным просветом и мелкими сосочками.
Аденокаринома - крайне редкая опухоль, которая имеет строение тубулярно-сосочкового рака с участками переходно-клеточного типа.
VIII. Мезотелиальные опухоли
Аденоматоидная опухоль - солидно-кистозное новообразование, возникающее в области ворот яичника и, как правило, имеющее небольшие размеры. Опухоль состоит из трубочек разной формы и размера, выстланных уплощенными или цилиндрическими клетками с бледной вакуолизированной цитоплазмой и небольшими ядрами.
Злокачественная мезотелиома брюшины часто переходит на яичник. Для постановки диагноза собственно мезотелиомы яичника необходимо, чтобы опухоль преимущественно или целиком росла на яичнике и даже проникала глубоко в корковый слой. По микроскопическому строению мезотелиома яичника практически идентична мезотелиоме брюшины.
IX. Опухоли неясного генеза и смешанные опухоли
1.1 Мелкоклеточный рак
А). Мелкоклеточный рак - групповое обозначение, включающее в себя два типа опухолей: мелкоклеточный рак, протекающий с гиперкальциемией; нейроэндокринный тип, аналогичный мелкоклеточному раку легкого. Этой формой болеют сравнительно молодые женщины в возрасте преимущественно до 55 лет.
Макроскопически опухоль имеет крупные размеры, солидную консистенцию, на разрезе желтоватый цвет, кисты, очаги кровоизлияний. Встречаются случаи семейного поражения, при этом наблюдается двусторонний процесс.
Под микроскопом мелкоклеточный рак, протекающий с гиперкальциемией, представлен диффузными разрастаниями мономорфных клеток с узким ободком цитоплазмы и мелкими овальными, округлыми или веретенообразными ядрами с отчетливыми ядрышками. В ряде случаев встречаются солидные поля из крупных клеток с развитой эозинофильной цитоплазмой и крупными ядрышками. В некоторых клетках видны эозинофильные включения ярко-красного цвета.
Иногда можно встретить морфологически доброкачественные железистые структуры с выстилкой из муцинсекретирующих эпителиоцитов, а также мелкие скопления перстневидных клеток. В этой опухоли часто формируются фолликулоподобные структуры, имитирующие таковые в гранулезоклеточной опухоли ювенильного типа. Нейроэндокринный тип мелкоклеточного рака встречается у женщин старшего возраста, живущих до 85 лет и более. Это крупная опухоль солидной консистенции, обычно двусторонняя, на ее разрезе бывают видны кисты. По микроскопическому строению она полностью идентична мелкоклеточному раку легкого, однако может включать в себя небольшие очаги эндометрноидного рака, опухоли Бреннера, опухолей из слизеобразующего или плоского эпителия.
Б). Опухоль, предположительно происходящая из вольфова эпителия.
Опухоль, предположительно происходящая из вольфова эпителия, характеризуется разнообразными эпителиальными структурами - диффузными, ситовидными, солидно-тубулярными и тубулярными, скомбинированными в одном и том же узле. Гистогенез этой опухоли из остатков вольфова протока объясняется ее частым возникновением в широкой связке матки, где обычно встречаются остатки этого протока, и из-за ряда микроскопических черт, отличающих эту опухоль от новообразований мюллеровского типа. Это редкое новообразование, почти всегда одностороннее, до 10-12 см в диаметре, имеющее солидную консистенцию или солидно - кистозное строение. Поверхность разреза серовато-желтого цвета. В литературе имеются описания метастазирования этой опухоли в легкие. Под микроскопом ткань опухоли отражает сочетание солидных, железистых и кистозных участков. Мелкие кисты, иногда содержащие эозинофильный секрет, придают этой ткани ситовидный характер. Строма опухоли фиброзирована, иногда формирует широкие прослойки между тубулярными структурами. Сами опухолевые клетки имеют разнообразную форму, от эпителиоподобной до веретеноклеточной. Их полиморфизм выражен минимально.
Миксома характеризуется наличием веретенообразных и звездчатых клеток, лежащих в обильном миксоидном матриксе. Опухоль может давать рецидивы.
Немелкоклеточный, недифференцированный рак нейроэндокринного типа - односторонняя опухоль, которая построена из клеток среднего размера, растущих в виде гнезд, островков, трабекул, и обладает минимальным количеством стромы. Опухолевые клетки дают положительную реакцию на хромогранин, нейронспецифическую энолазу, серотонин и нейропептидные гормоны.
В). Гепатоидная карцинома напоминает гепатоцел-люлярный рак, клетки которого дают положительную реакцию на альфа-фетопротеин.
Аденоид-кистозная н базалоидная карцинома соответствуют аналогам других локализаций. Базалондная карцинома может содержать очаги плоскоклеточной дифференцировки и даже структуры типа амелобластомы.
X. Другие опухоли
Другие опухоли включают в себя новообразования из мягких тканей, неспецифичные для яичников, а также злокачественные яимфомы и вторичные (метастатические) опухоли. Метастазы в яичники встречаются часто. Наиболее типичны метастазы из опухолей желудочно-кишечного тракта, молочной железы, тела и шейки матки, маточной трубы, почки и мочевого пузыря, легких, средостения, слюнной и щитовидной желез. На яичник могут распространяться опухоли брюшины (мезотелиомы и круглоклеточные десмопластические опухоли). Яичники могут вовлекаться в системные поражения - лимфомы, лейкозы, в том числе гранулоцитарные саркомы.
Опухолеподобные поражения.
По современной классификации все образования, которые определяются в области придатков матки относятся к опухолям яичников. Но по старой классификации к опухолям яичников относят кисты.
Киста - ретенционное образование, которое образуется в результате накопления секрета внутри этого образования (то есть не за счет истинного роста). Кисты во основном возникают на фоне гормональных изменений и на фоне хронического воспалительного процесса в области малого таза.
На первом месте по частоте бывают фолликулярные кисты, которые образуются на фоне воспаления. Это, как правило, односторонние образования, которые возникают на месте кистозно-атрезированного фолликула, однокамерные, тонкостенные. В диаметре 6-8 см. В этой кисте накапливается жидкость, содержащая эстрогены, которые продуцируются внутренней выстилкой капсулы. Жидкость желтого цвета.
На втором месте - кисты желтого тела. Их строение сходно со строением желтого тела, которое образуется во вторую фазу менструального цикла: они односторонние, капсула более толстая, образуются в репродуктивном возрасте (16-40 лет). Кисты желтого тела часто имеют разрыв, кровоизлияние, нередко они подвергаются обратному развитию. По этому женщин с кистами желтого тела можно наблюдать в течение 2-х месяцев и смотреть бимануально.
Параовариальная киста - образуется между листками широких связок, которые отходят от боковой поверхности матки. То есть такая киста располагается не в яичнике, а рядом. Как правило, образуются на фоне хронического аднексита. Такие кисты продуцируют секрет и капсула растягивается, гормоны не продуцируются. Имеют очень тонкую стенку, поэтому ее трудно вылущить.
Если через 2 месяца киста не исчезает, то необходимо оперативное вмешательство. Так как киста - это не опухоль, то операция ограничивается цистэктомией - удаление кисты.
Осложнения кист яичника.
Перекрут ножки опухолей придатков матки.
Различают анатомическую и хирургическую ножку опухоли яичника. Анатомическая ножка опухоли (кисты) яичника состоит из растянутых воронкотазовой и собственной связок яичника и его брыжейки. В ножке проходят сосуды, питающие опухоль и ткань яичника (яичниковая артерия, ветвь восходящей части маточной артерии), лимфатические сосуды и нервы. В хирургическую ножку, образующуюся в результате перекрута, помимо анатомической, входит растянутая маточная труба. В 15-25% наблюдений встречается перекрут ножки опухоли яичника, но возможен перекрут ножки любой опухоли (например, субсерозного узла), маточной трубы, неизмененного яичника и даже всей матки или ее придатков. Перекруту подвержены подвижные зрелые тератомы, а также параовариальные кисты, плотные фибромы яичника. Этиология и патогенез. Причины перекрута ножки опухолей не всегда ясны. Считают, что для возникновения перекрута имеют значение внезапная остановка вращательного движения туловища (гимнастические упражнения, танцы), физические нагрузки, резкое изменение внутрибрюшного давления. В этих случаях вращение опухоли вокруг ножки продолжается по инерции, что и приводит к перекруту. Перекруту ножки способствуют асимметричная форма, неравномерная плотность опухоли. В момент перекрута перегибаются питающие яичник ветви маточной артерии и яичниковая артерия вместе с сопровождающими их венами. В опухоли нарушается кровообращение, затем наступают некроз и асептическое воспаление, распространяющееся на брюшину малого таза. Перекрут может быть полным (более чем на 360°) и частичным (менее чем на 360°). При частичном перекруте ножки
9-09-2015, 00:44