Выход трансплантации из этапа теоретических и экспериментальных исследований в область практического применения повлек за собой необходимость разрешения ряда сложных вопросов о нравственном праве врача на пересадку органов и тканей от человека к человеку и от труда к человеку, о границах этого права, о предупреждении возможных злоупотреблении, о критериях смерти и др. Решение этих вопросов также необходимо, как и проблем чисто медицинского характера: технической стороны пересадки органов и тканей, преодоления иммунологической несовместимости, профилактики послеоперационных осложнений и др,.
Можно сформулировать вопросы» нуждающееся в регламентации законом или специальными и подзаконными актами, а также в четкой оценке в морально — этическом аспекте:
*взятие органов и тканей от живого Человека для пересадки их больному;
» взятие органов и тканей от трупа для пересадки их больному;
* решение вопроса о том» когда можно брать органы и
ткани от трупа;
* определение показаний для операций пересадки органов,
кто и где может делать операции по пересадке органов?
Данные аспекты требуют дальнейшей разработки и закреплений в ведомственных документах в силу того, чтодействующий Закон (о трансплантации органов и (или) тканой) разрешает их, приводя лишь общие положения о взятии органов от живого человека в трупа (ст.стЛ,2,3}.общие показания по пересадке (ст.5) и моменту забора (ст.9).
Взятие органов и тканей от живого человека для пе ресадки больному.
В случаях, когда необходимо произвести пересадку органов или тканей, взятых от живого человека, возникает отношение: донор - реципиент.
Разрешение этой коллизии может быть произведено только и полном соответствии с принципами гуманизма Требуется учитывать не только интересы реципиента (больного), нуждающегося в пересадке органа, но и донора, человека, который должен дать этот орган, поскольку оказание помощи реципиенту невольно, но обязательно сопровождается причинением того или иного вреда донору. Здесь необходимо установить, как говорят юристы, приоритет интересов, т.е. решить вопрос: кому должно быть отдано предпочтение в подобных случаях — донору или реципиенту. И юристы (В. Горелик, 1968) отвечают на этот вопрос так. необходимо соблюсти максимальную заботу об интересах донора и с этой позиции решать возникающие вопросы.
Совершенно очевидно, что взятие трансплантата у живого человека может быть произведено только в добровольном порядке: органы и ткани не могут быть предметом купли - продажи. Это находится в полном соответствии с принципами гуманизма и морали, 'нашло закрепление в Законе о трансплантации органов и (или) тканей человека в статье 1.
2 марта 1968 г. еженедельник "Пари - Матч" опубликовал письмо женщины из Ниццы, подписанное "Р.М.": "Я убеждена, что профессор Бернард прекрасно владеет своей специальностью и является безукоризненным человеком с профессиональной и моральной точек зрения, Я предлагаю ему мое сердце за большую сумму денег. У меня нет ничего другого и я хочу это сделать ради своей семьи. Никто не смеет мне запретить. Возможно, кто-нибудь скажет, что это самоубийство, но в таком случае это самоубийство разумное и полезное, яничего не жду от жизни. Какое имеет значение, умру ли я сейчас или через 30 лет, в то время, как благодаря мне, богатый больной сможет приобрести для себя 30 лет жизни. Ни один богатый больной не должен колебаться перед этой сделкой, выгодной обеим сторонам... ".
Это письмо, рожденное извечными противоречиями между богатством и нищетой, дает почву для размышлений.
Но даже и у нас пока вопрос о добровольном и безвозмездном донорстве не всегда решается просто. Так, например, широко распространено донорство крови, как безвозмездно, так и за определенное вознаграждение. Поэтому естественно может возникнуть вопрос: если донор за свою кровь получает деньги, то почему донор не может отдать за плату участок кожи или кисти? Как должен быть решен этот вопрос?
По - видимому, следует исходить из того, что нельзя провести знак равенства между донорством крови, не причиняющим ощутимого вреда здоровью донора, и донорством других тканей, и особенно органов, являющихся жизненно важными (хотя бы они и были парными). Такое донорство не разрешается ни за какое вознаграждение и может быть исключительно в добровольном порядке, когда донор руководствуется только высокими морально — этическими, а не меркантильными соображениями. Известно много случаев, когда люди добровольно и совершенно сознательно дают участки кожи для пересадки больным с ожогами и этим спасают их жизнь.
Очень сложно предусмотреть все вопросы, возникающие в плане взаимоотношения "донор— реципиент",
Возьмем, например, такие случаи. Можно или нельзя воспрепятствовать взятию роговицы у одного из родителей для пересадки слепому ребенку? Можно или нельзя брать ткани и органы у несовершеннолетних для брата или сестры при согласии родителей или опекунов? Эти и подобные им вопросы требуют своего разрешения.
Пока нет однозначного мнения и по вопросу о взятии для пересадки у живого человека одного из парных органов, например, почки.
'Академик Б.В. Петровский, первый о СССР произведший пересадку почки в 1965 году - пишет: "Сейчас уже можно сказать, что пересадка почек из стадии эксперимента перешла в клинику. Операция пересадки почки основана на прочной научной базе и позволяет продлить жизнь некоторых тяжелых больных:”.
В настоящее время тысячи людей долгие годы живут с пересаженной почкой, И очень много еще таких, кто нуждается в замене большой почки здорово*. Где же брать материал для трансплантации? От трупов или от живых людей?
Операция удаления дочки у донора с целью пересадки достаточно серьезная. Нельзя дать 100% гарантии» что каждая такая операция, даже произведенная весьма квалифицированным хирургом и при соблюдении всех необходимых мер предосторожности не даст каких-либо осложнений, вплоть до смертельного исхода. А если это произойдет? Видимо, должны быть предусмотрены и подобные случаи.
Каждое оперативное вмешательство по пересадке органа может и должно осуществляться только после всестороннего обследования здоровья донора, предупреждения его о возможных осложнениях, как вследствие самой операции, так ив дальнейшем.
Необходимо, видимо, и документальное оформление донорства в виде акта, составляемого в медицинском учреждений и подписываемого самим донором, в котором должны быть отражены его добровольное согласие и знание возможных осложнений, на что указывал Авдеев М.И.,(1968) и что нашло свое отражение в статье 11 Закона о трансплантации. Таким образом, могут быть сформулированы два обязательных условия: для донорства тканей и органов {Горелик В.,1968):
1. Оказание помощи больному, в интересах которого производится пересадка, когда спасение его жизни, невозможно другими средствами, кроме пересадки органа или ткани.
Иными словами, для пересадки органа или ткани должны иметься только абсолютные показания.
2. Донору причиняется менее значительный вред, чем предотвращенный вред больному.— реципиенту, т.е. польза от
пересадки реципиенту должна быть большей, чем вред здоровью донора.
Если даже одно из этих условий не может быть соблюдено, донорство не должно иметь места. При этом необходимо учитывать и возможные в будущем последствия для донора. Сегодня, например, его почка спасла жизнь больному— реципиенту и, следовательно сохранено более ценное - жизнь реципиента за счет менее ценного — причинения вреда здоровью донора. Однако в дальнейшем положение может изменит "я. Обязательным условием для добровольного донорства является вменяемость донора, т.е. он должен быть психически здоровым и отдавать отчет в своих действиях.
Из сказанного видно, как много вопросов причем очень сложных для разрешения, выдвигает жизнь по проблеме донор — реципиент при пересадке органов и тканей.
Взятие органов и тканей от трупов для пересадки больному.
Сложность решения вопросов о взятии органов и тканей от живого человека заставила обратиться к другой возможности — использованию с целью трансплантации органов и тканей от трупа умершего- человека.
Не следует, однако, думать, что в этих случаях не возникает каких-либо морально — этических или правовых вопросов. Они существуют и представляются достаточно сложными.
Дело в том, что органы и ткани для пересадки должны быть взяты от. трупа как можно быстрее сразу же после .наступления биологический смерти. И вот здесь возникает один из самых основных и сложных вопросов: что считать моментом смерти и как установить его? Этот вопрос до возникновения реаниматологии и развития трансплантации считался довольно простым. За момент наступления' смерти принималась остановка сердца. Теперь мы знаем о клинической смерти, т.е. периоде, пусть исчисляемом несколькими (5-6) минутами, но в течение которого в ряде случаев можно вернуть человека к жизни с полным восстановлением функций всех органов. Последнее следует особо подчеркнуть, т.к. при помощи реанимационных мероприятий можно вернутьчеловека к жизни и э более поздние сроки, но при этом выпадает функция корн головного- мозга — сознание. Такие больные иногда живут в течение многих месяцев.
Исходя из сказанного, следует принять, как обязательное условие, что брать органы и ткани можно только при наступившей биологической смерти — необратимом прекращении жизненных функций организма, когда исчерпаны все возможности возвращения человека к жизни.
При изъятии от трупа органов ли тканей нужно быть уверенным в наступлении биологической смерти. Отсюда очень важное значение приобретает ее констатация.
Перед хирургом появляется дилемма: с одной стороны, необходима пересадка жизнеспособного органа, с другой стороны, недопустимо брать орган даже у тяжело больного или перенесшего травму, но еще живого человека, у которого не погасли функции сердца, легких, мозга и имеется надежда на оживление.
Достоверные признаки биологической смерти — ранние трупные явления: трупные пятна и трупное окоченение. Поздняя регистрация - через 30— 40 минут и позднее — делает их непригодными для установления факта смерти с целью взятия органов для пересадки : за это время в органах и тканях развиваются аутолитические и гипоксические процессы, что делает органы непригодными для пересадки.
С этой целью более пригодны инструментальные методы исследования, прежде всего электроэнцефалография для констатации прекращение жизнедеятельности головного
Биологическая смерть удостоверяется несколькими врачами с составлением протокола.
Поскольку чаще всего для пересадки используются органы и ткани трупов лиц, погибших от насильственных воздействий и бывших до травмы практически здоровыми, то при изъятии необходимых объектов обязательно должен присутствовать судебно-медицинский эксперт, который, в последующем, будет проводить исследование трупа,
В соответствии с приказом Министра здравоохранения СССР N 166 от 10.04.62 г. в исследовательской части акта
(заключения) эксперт указывает, какие органы или ткани и для какой цели изъяты из трупа.
В настоящее время подготавливаются законодательные положения и вытекающие из них ведомственные инструкции, регламентирующие порядок изъятия из трупа органов и тканей для целей трансплантации.
Следует согласиться с мнением М.И. Авдеева (1968) о том, что вследствие исключительной сложности и общественной значимости проблемы пересадки органов и тканей, ее специфические правовые и медицинские аспекты требуют самого осторожного подхода к разрешению и строгой регламентации. В этом плане операции по пересадке органов и тканей Могут производиться лишь в определенных лечебных учреждениях, располагающих высококвалифицированными специалистами и соответствующим оборудованием.
Академик АМН СССР В.В. Кованов (1969) писал, что "В наших условиях решение всех ответственных вопросов, связанных с пересадкой органов, может быть, мне думается, доверено не одному хирургу, а компетентному консилиуму. Это исключит всякие недоразумения". Сказанное полностью относится и к вопросу об определений показаний для пересадки органов и тканей.
Состояние и перспективы развития отечественной трансплантологии.
Вторая половина XX столетия ознаменовалась становлением новой комплексной медико — биологической научной медицины — трансплантологии, объединяющей такие крупные разделы науки, как иммуногенетика, трансплантационная иммунология, консервация донорских органов, экспериментальная и клиническая хирургия, биомеханика и др. ,
Последние два десятилетия операции по пересадке органов — сердце, сердечко — легочного комплекса, печени, почки, поджелудочной, железы — во всем мире вышли из стадии эксперимента и являются целесообразным и эффективным методом лечения, спасающим жизнь и приводящим, в большинстве случаев, к полной физической, психологической и социальной реабилитации. Во многом это стало возможным благодаря признанию обществом диагноза "смерть мозга" как эквивалента "биологическая смерть" человека, что представляется, несомненно, чрезвычайным событием не только в медицинском мире, но в истории человечества в целом, в развитии его этики, философии, религии. Проблема пересадки органов в клинической практике в каждом случае связана с решением судеб двух людей, донора к реципиента, и поэтому является одной из наиболее драматичных в медицине. Этим объясняется тот факт, что трансплантология поставила перед обществом принципиально новые морально- этические, правовые, социально — экономические проблемы.
Развитие клинической трансплантологии в нашей стране сопряжено со значительно большими трудностями! чем в других государствах. Длительное время отсутствовало правовое регулирование в данной области, в том числе в отношении заготовки донорских органов. Так, официальное разрешение на постановку диагноза смерти мозга у нас появилось примерно на двадцать лет позже, чем в большинстве экономически развитых стран, что обусловило значительное отставание отечественной трансплантологии.
Ее правовая база была заложена в России лишь в 1992 г. с принятием Закона Российской Федерации "О трансплантации органов и (или) тканей человека". Введенный в действие Постановлением Верховного Совета РФ от 22 декабря 1992 г. N 4181 — 1 он полностью отражает все основополагающие принципы, рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения в области трансплантации человеческих органов, опирается на современные достижения науки и медицинской практики и является основной правовой базой для дальнейшего развития и совершенствования клинической трансплантологии в России, гарантирующей права как донора, так и реципиента, определяющей невозможность неэтических поступков в этой области медицины. Изданный на основании Закона приказ Минздрава N 189 от 1008.1993 I7, регламентирует порядок установления диагноза смерти мозга и изъятия донорских органов для клинической трансплантации, что делает возможным решение основной задачи трансплантационных центров - оказания высококвалифицированной медицинской помощи больным, нуждающимся в пересадке органов.
Однако на сегодняшний день количество операций по трансплантации органов в России крайне мало: за год-7 ортотопических трансплантаций сердца, 3 ортотопических трансплантации печени, не более 450 аллотрансплантаций почек. примем 4/5 общего числа операций выполняется в Москве (по существу, квалифицированная трансплантологическая помощь организована только в Москве). Потребность же в сотни раз выше.
Как указывает академик В.И. Шумаков, сложившаяся ситуация объясняется целым рядом объективных и субъективных причин.
Во — первых, это явно недостаточное количество транс— плантационных центров, их неравномерное расположение на территории Российской Федерации (трансплантации сердца и печени в России выполняют только два центра, расположенные в Москве, - НИИТ и ИО МЗМП и НЦХ РАМН) и крайне слабая материальная база, полное отсутствие служб, координирующих взаимодействие лечебно — профилактических учреждений и трансплантационных центров в регионах (функционирует только Московский координационный центр органного донорства).
Во — вторых, неготовность из-за низкой технической оснащенности реанимационных, нейрореанимационных отделений, отделений интенсивной терапии ЛПУ к констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга. Отсутствует диагностическая, лабораторная, следящая аппаратура, недостаточна кадровая подготовка, что, в значительной степени, ограничивает возможности донорских служб по заготовке органов.
Кроме того, имеет место непонимание общественностью всей значимости работы трансплантационных служб, что, как это ни парадоксально, наблюдается даже в среде медицинских работников, со стороны которых трансплантологии часто встречают прямое противодействие. Это говорит о низкомуровне пропаганды гуманистической сути донорства как акта дарения".
Благодаря длительной целенаправленной разъяснительной работе через средства массовой информации в экономически развитых зарубежных странах в различных слоях общества сформировалось правильное представление о донорстве. Результатом этого стало возможным появление в широких масштабах "акта дарения" — документа размером с водительские нрава, где его владелец подписываете под тем, что если с ним произойдет несчастный случай и его органы будут пригодны для пересадки другому человеку, он заранее дает согласие на эту процедуру.
В ближайшее время планируется создание единой сети трансплантационных центров, равномерно распределенных по всей России во главе с Координационным центром, представ--ленным головным учреждением (НИИ трансплантологии и искусственных органов Минздрава РФ) В этих центрах будут работать квалифицированные кедры, прошедшие постдипломную специализацию на кафедре, которая' практически уже организована при НИИ трансплантологии и искусственных органов Минздрава РФ. Все существующие и вновь открываемые трансплантационные центры будут лицензированы для того, чтобы качество обслуживания -поступающих' к ним профильных больных было приблизительно на одном уровне, отвечающем всем современным требованиям.
С точки зрения развития трансплантологии как науки, будут продолжены исследования по разработке новых методов консервации органов, совершенствованию методов тканевого типирования, мониторинга иммуносупрессивнной терапии после операции пересадки того или иного органа, созданию эффективных отечественных иммуносупрассупрессантов. Нужно отметить, что уже разработаны такие отечественные аналоги препаратов, как циклоспорин — А, эритропоэтин, моноклональные антитела ОКТ—3. Проверка их в клинике на ограниченном контингенте больных показали эффективность этих препаратов. Сейчас решается вопрос о налаживании их промышленного выпуска для нужд отечественной трансплантологии.
• Очень перспективной является проблема пересадки органов от животных человеку. Ее решение позволит поднять трансплантологию на качественно более высокий уровень, превратить операции по пересадке органов в плановые, а не экстренные вмешательства, ликвидировать постоянный дефицит донорских органов, который существует сейчас во всем мире. Кроме того, это позволит уйти от всех волнующих .общество морально -этических проблем связанных с пересадкой органов,
Наиболее перспективным животным для пересадки от него органов человеку является свинья. Свиньи по размеру своих органов подходят человеку. Можно вырастить практически стерильных животных, что предотвратит опасность заноса в организм реципиента инфекций от донора.
НИИТиИО МЗ РФ, как и другие учреждения этого профиля в экономически развитых зарубежных странах, работает
29-04-2015, 03:25