Ранний детский аутизм
План
Введение
1. Этиология раннего детского аутизма
2. Патогенез раннего детского аутизма
3. Клинические проявления
Выводы
Литература
Введение
В зарубежной литературе синдром раннего детского аутизма впервые был описан L. Kanner. В нашей стране синдром описали Г.Е. Сухарева и Т.П. Симеон.
Распространенность колеблется, по данным В.В. Ковалева, от 0,06 до 0,17 на 1000 детского населения. Соотношение мальчиков и девочек, по разным данным, составляет от 1,4 : 1 до 4,8 : 1. Конкордантность по раннему детскому аутизму у дизиготных близнецов составляет 30-40 % , у монозиготных - 83-95 %.
Синдром раннего детского аутизма наблюдается при шизофрении, конституциональной аутистической психопатии и резидуально-органическом заболевании мозга. В.М. Башина описывала синдром Каннера как особое конституциональное состояние.
М.Ш. Вроно, В.М. Башина, относя синдром к нарушениям шизофренического регистра, рассматривали его как доманифестный дизонтогенез, инициальную стадию шизофрении или постпроцессуальные изменения в результате недиагносцированного шуба. С.С. Мнухин и соавт. описывали различные проявления раннего детского аутизма в рамках особой атонической разновидности психического недоразвития, возникшего вследствие экзогенно-органического поражения мозга на ранних этапах развития. Сходные с ранним детским аутизмом нарушения описывают при некоторых врожденных дефектах обмена: фенилкетонурии, гистидинемии, церебральном липидозе, мукополисахаридозах и др., а также прогрессирующих дегенеративных заболеваниях мозга (синдром Ретта). Аутистические нарушения при них всегда сочетаются с выраженным интеллектуальным недоразвитием, часто со временем нарастающим.
Существуют несколько вариантов синдрома, общим для которых является аутизм - болезненное отсутствие контактов с окружающими, имеющее свою специфику в раннем детском возрасте. В большинстве случаев заболевание носит непроцессуальный характер.
1. Этиология
В связи с клинической гетерогенностью синдрома, различной выраженностью интеллектуального дефекта и разной степенью социальной дезадаптации к настоящему времени пока еще отсутствует единая точка зрения относительно происхождения заболевания.
В целом синдром обязан своим происхождением сложному сочетанию генетического и экзогенно-органического факторов.
Несомненна роль наследственного фактора в происхождении синдрома. У родителей больных ранним детским аутизмом описывают такие черты характера, как эмоциональная холодность, повышенная «рассудительность». Схожие качества в рамках болезненного состояния отмечаются у их детей.
В связи с этим L. Kanner высказывалось предположение о том, что влияние наследственной предрасположенности при раннем детском аутизме опосредуется спецификой воспитания детей. Ребенок развивается в условиях формального общения с родителями, испытывает влияние эмоциональной холодности матери, что и обусловливает, в конечном счете, возникновение таких свойств его психики, как замкнутость, отгороженность, невозможность вступления в эмоциональный контакт с окружающими.
С психоаналитических позиций аутизм, избегание общения, «уход в себя», рассматривается как механизм психологической защиты в условиях хронической семейной психотравмирующей ситуации, вызванной крайним эмоциональным отвержением, или патологической фиксации симбиотической связи в системе мать-дитя.
Генетические исследования последних десятилетий показали связь синдрома раннего детского аутизма с хромосомной патологией - ломкой и фрагильной Х-хромосомой. Данная аномалия обнаруживается у больных ранним детским аутизмом мальчиков в 19 % случаев.
Широко обсуждается роль органической патологии мозга в происхождении раннего детского аутизма. Механизм формирования синдрома связывается со специфической мозговой локализацией - стволовыми отделами, ретикулярной формацией, лобно-лимбической системой и др. Шизоформный характер поведения связан с преимущественным недоразвитием «энергозаряжающих» систем ствола мозга.
2. Патогенез
Механизм возникновения синдрома Каннера в большинстве случаев рассматривается в связи с первичной той или иной слабостью психической сферы.
Существуют многочисленные данные о роли патологии восприятия в происхождении симптомов аутизма. Механизм возникновения синдрома связывают с парадоксальной реакцией на окружающие раздражители в условиях сенсорной гиперчувствительности и «недостаточной фильтрации внешних стимулов».
Резидуально-органическая отягощенность детей с ранним детским аутизмом дает основание связывать механизм формирования синдрома с церебральными патофизиологическими механизмами - нарушением уровня активности, витального тонуса, бодрствования. Эти же механизмы могут лежать в основе парциальной недостаточности некоторых функций, в частности, нарушения концентрации внимания, его быстрой истощаемости, выраженной избирательности. Особенности употребления речевых единиц, нарушение понимания значения слов, неспособность к усвоению грамматических правил также понимается как результат общих интеллектуальных нарушений.
Патогенез клинических проявлений синдрома В.В. Лебединским и О.С. Никольской рассматривается в рамках представлений о первичных и вторичных расстройствах. Первичные связаны с недостаточностью регуляторных систем (активирующей, инстинктивно-аффективной), вторичные - с дефицитарностью анализаторных систем (гностических, речевых, двигательных). К первичным расстройствам относят сенсоаффективную гиперестезию и слабость энергетического потенциала. Вторичные расстройства - аутизм, стереотипии, патологические фантазии - носят характер псевдокомпенсаторной аутостимуляции.
Анализ речевых структур синдрома в рамках клинико-семантического подхода дает основание связывать развитие аутистических тенденций с нарушением одной из основных характеристик мыслительного акта - интенции (направленности мысли на предмет). Структурные расстройства мышления обусловливают, прежде всего, нарушение процесса наименования. Субъект речи не употребляет лексические единицы в их основном назначении - указании на предмет, событие, явление. В результате смысловое значение лексических единиц (словесные формы предметов) не получают предметного значения и, тем самым, не указывают на фрагменты реальности. Отсутствие интенционального свойства мыслительного акта лежит в основе нарушений как потребности в межперсональном общении, так и, в широком плане, обращенности к предметной реальности. Субъект речи не выходит за пределы субъективного поля, оставаясь в границах собственного «Я».
3. Клинические проявления
Проявления крайне разнообразны. Они включают следующие нарушения.
1. Нарушение общения
Основным признаком заболевания считается аутизм - невозможность устанавливать отношения с окружающими людьми, болезненная боязнь контакта с ними, отгороженность от внешнего мира. Это проявляется с самого рождения отсутствием адекватной эмоциональной реакции на мать, тревогой при общении со всем новым, игнорированием общения со сверстниками, стремлением к территориальному уединению, одинаковым отношением к одушевленным и неодушевленным предметам, гиперчувствительностью к физическому воздействию, прикосновению и т. д.
Отношения с матерью. На первом году жизни достаточно специфичным является отсутствие характерной «позы готовности» (встречного движения) при взятии ребенка на руки. В целом характерны 3 формы отношений с матерью: а) симбиотическая (при уходе матери возникает тревога); б) аутистическая (не реагирует на присутствие и уход матери, предпочитает оставаться в одиночестве; в) негативистическая (ребенок пытается прогнать мать, отталкивает рукой). Эти формы могут сменять одна другую.
Отношения с детьми. В отношениях с детьми достаточно отчетливо наблюдаются: а) попытки избежать общения (тянет мать за руку и говорит «уходим, уходим»); б) полная индифферентность (играет в песке, не обращая внимание на детей); в) появление страха в присутствии детей; г) избирательность общения с детьми;
д) агрессивные действия в адрес детей, в том числе и к собственным братьям, сестрам.
2. Нарушения речи
На первом году жизни отмечается задержка развития предречевых вокализаций - гуления, лепета, псевдослов, отсутствие интонационной выразительности и специфического сигнального значения крика-плача и других вокализаций. В раннем возрасте отмечается запаздывание сроков появления первых слов и фраз, длительное сохранение эхолалических речевых форм. Нарушения формирования экспрессивной речи проявляются отсутствием ответов на заданные вопросы. Дети не используют по отношению к себе формы и местоимения в первом лице (например, выражая желание получить игрушку, говорит «дать»). Характерны эхолалии (на вопрос «пойдем гулять?» ребенок отвечает: «гулять»). Дети могут достаточно правильно воспроизводить мелодии известных песен. Отмечаются элементы скандирования, фразы носят отрывочный характер, нередко фразы рифмуются, эпизодически произносятся слова, не имеющие значения в данной ситуации, например, при беседе с врачом ребенок произносит «катаракта», «экскаватор». Высказывания не передают эмоционального тона переживаний, отмечается нарушение интонации, иногда ударение ставится на последних слогах, слоги произносятся с напевом. Нарушается порядок слов. Относительно специфической является автономная речь, разговоры с собой или полный мутизм. Вместе с тем встречаются сложные речевые формы, использование вводных слов, таких как «как говорят», «видите ли». В частности, ребенок 5 лет поправил врача: «Надо говорить не скучно, а скушно». Общая закономерность выражается в нарушении коммуникативной функции речи. Первые признаки потребности в речевом общении появляются лишь к 6-8 годам.
В.М. Башина, Н.В. Симашкова выделяют следующие речевые нарушения при раннем детском аутизме:
1) нарушения речи как следствие задержанного развития (косноязычие, физиологическая эхолалия, бедность словарного запаса и др.);
2) речевые нарушения в связи с задержанным становлением сознания «Я» в виде неправильного употребления местоимений и глагольных форм;
3) речевые нарушения кататонической природы (вербигерации, эхолалии, эгоцентрическая, затухающая, внутренняя речь, мутизм, скандирование, растянутое или ускоренное звукопроизношение, паралингвистические нарушения тональности, темпа, тембра речи и др.);
4) нарушения речи как следствие психического регресса (появление речи довербального фонематического уровня);
5) расстройства речи, связанные с патологией ассоциативного процесса (нарушения смысловой стороны речи в виде незавершенных, непоследовательных ассоциаций, контаминации и др.).
3. Аффективные нарушения. Особенности эмоционального развития
В младенческом возрасте наблюдается задержка сроков появления первой улыбки. Отсутствуют положительные эмоции в ответ на улыбку взрослого, ласковый разговор. Ребенок улыбается, как правило, при виде неодушевленного предмета. «Комплекс оживления» возникает позднее, отмечается рудиментарность его проявления (отсутствие одного из компонентов - замирания, движения, вокализаций, улыбки). Впоследствии эмоциональная реакция на появление матери и близких также отсутствует.
В раннем возрасте отмечается задержка формирования, слабость (иногда чрезмерная выраженность) эмоций - удивления, обиды, гнева. В целом эмоции характеризуются трудностью возникновения, отмечается слабая эмоциональная откликаемость при общении со взрослым. В ряде случаев наблюдаются немотивированные колебания настроения. Ребенка часто беспокоит страх при появлении животных, бытовых шумов (звуки пылесоса, полотера, электробритвы, фена, шума в водопроводных трубах и т. д.), тихих звуков (шелеста бумаги, жужжания насекомых и т. д.). Тревога при изменении яркости света, цвета и формы предметов, прикосновения, влаги. Страхи высоты, лестницы, огня. Отсутствие страха темноты.
Основное качество эмоциональных реакций выражается в их несоответствии определенным ситуациям, событиям. Наиболее характерно преобладание тревожного напряжения или выраженной тревоги (капризность, постоянное беспокойство) при попытках изменить сложившийся порядок жизни, игры, расположение предметов в комнате, времени и места прогулки, предложить новый вид пищи, поменять одежду. Последнее представляет собой относительно специфический симптом - феномен «тождества», проявляющийся в потребности сохранения сложившегося порядка, страха перед переменами. Тревожное напряжение возникает при появлении посторонних, при проявлении внимания, особенно при попытках проникнуть во внутренний мир ребенка. Достаточно часто можно наблюдать равнодушное отношение в тех ситуациях, когда, напротив, дети должны обнаруживать недовольство или беспокойство. При играх эпизодически появляется улыбка на лице и выражение довольства.
4. Особенности познавательной деятельности
По результатам обследования с помощью методики Векслера выявлено, что общий интеллектуальный показатель ниже, чем у детей с нормальным развитием, но выше, чем при олигофрении. Средний уровень невербальных показателей в одной трети случаев соответствует показателям при олигофрении, и прежде всего таким показателям, как выделение последовательности событий, пространственных отношений, способности переключения внимания на предметном уровне. Отмечается неравномерность показателей вербально-интеллектуальной функции. Общий объем знаний, понимание общественных норм жизни и способность оперировать числами ниже нормы. Активный запас слов и механическая память - выше нормы. Мышление носит конкретный, «регистрирующий», «фотографический» характер. Отмечается достаточный уровень развития отдельных способностей, например, значительный запас сведений в области ботаники, энтомологии, астрономии и пр. При этом дети употребляют латинские обозначения, приводят классификацию и, вместе с тем, не владеют пространственными понятиями и навыками, например, право-лево, при письме неровная строчка с корявыми и прыгающими буквами и зеркальным изображением. Таким образом, структура интеллектуального дефекта у детей с ранним детским аутизмом качественно иная, чем при олигофрении. Собственно интеллектуальная недостаточность «перекрывается» нарушениями личности и поведения.
5. Нарушение двигательных навыков
В период младенчества обращают на себя внимание различные двигательные стереотипии: раскачивание в колыбели, однообразные повороты головы, ритмичные сгибания и разгибания пальцев рук, упорное длительное раскачивание стенок манежа, на игрушечной лошадке, качалке, кружение вокруг своей оси, машущие движения пальцами либо всей кистью.
На первом году жизни отмечается также задержка развития навыков самостоятельного сидения, ползанья, вставания. Их особенностью является отсутствие ускорения развития при активной помощи со стороны взрослого. Характерна «внезапность» перехода к ходьбе и практически одновременное появление навыка бега с навыком ходьбы. К особенностям бега относятся: импульсивность возникновения, особый ритм (стереотипное перемещение с застывания-ми), бег с широко расставленными руками, на цыпочках. Особенностями походки являются: «деревянность» (ходьба на несгибаемых ногах), порывистость, некоординированность, ходьба по типу «заводной игрушки». С раннего возраста могут отмечаться такие особенности движений, как медлительность, угловатость, порывистость, неуклюжесть, «мешковатость», «марионеточность». В ряде случаев это необычная грациозность, плавность движений, ловкость при лазанье и балансировании.
Значительно запаздывает освоение указательных жестов, отрицательно-утвердительных движений головой, жестов «согласие-несогласие», «приветствие-прощание» (например, помахал рукой, стоя спиной к врачу). Характерны затруднения в имитации движений и жестов взрослых и сопротивление помощи при обучении двигательным навыкам.
К особенностям мимики относятся ее бедность, напряженность, иногда неадекватные гримасы. Часто наблюдается неподвижный, застывший, «испуганный» взгляд. В ряде случаев отмечаются красивые лица с «прорисованными» чертами («лицо принца»).
В целом относительно специфическими симптомами нарушения движений при раннем детском аутизме являются: а) атетозоподобные движения пальцев рук - стереотипные движения в виде перебирания, складывания, сгибания и разгибания пальцев; б) стереотипные движения в форме потряхиваний, взмахиваний, вращении кистями рук, подпрыгивание в виде отталкивания кончиками пальцев, бег на цыпочках, кружение, раскачивание головой и туловищем. Двигательные стереотипии полностью исчезают после 6-8 лет, реже наблюдаются до 12 лет.
6. Особенности игровой деятельности
С раннего возраста для игровой деятельности характерны элементарные формы. Отмечается либо полное игнорирование игрушек, либо их рассматривание без стремления манипулировать. В основном наблюдаются кратковременные или более длительные стереотипные действия с такими предметами обихода, как веревочки, ключи, гайки, бутылки и т. д. Реже встречается интерес к игрушкам, но и при этом преобладают такие стереотипии, как верчение игрушками перед глазами, перекладывание с места на место, постукивание об пол или касание игрушками лица, обнюхивание, облизывание. В игре отсутствуют игровые сюжеты. Характерны игры со струёй воды, переливание жидкости из одной посуды в другую. Отмечен интерес к старым ржавым трубам, велосипедным колесам. Попытки родителей прервать стереотипные действия вызывают выраженные эмоциональные реакции протеста, истошные крики, плачь.
7. Особенности восприятия
Зрительное восприятие. В младенческом возрасте может отсутствовать слежение за движущимся предметом. Длительно не формируется навык узнавания близких (матери, отца, родственников).
Специфическими являются такие особенности зрительного поведения, как непереносимость взгляда в глаза, преобладание периферического зрения, взгляд мимо или «сквозь людей», «бегающий взгляд», поиск необычных зрительных впечатлений (перелистывание страниц), явление «псевдослепоты», длительная сосредоточенность взгляда на «беспредметном» объекте - световом пятне, блестящей поверхности, узоре обоев, ковра, мелькании теней. При этом отмечается особое, «завороженное» их созерцание. Характерна гиперчувствительность к зрительным стимулам, например, испуг при включении света, раздвигании штор. Как следствие, ребенок стремится находиться в темноте.
Слуховое восприятие. В младенчестве отмечается длительное отсутствие реакции на звук, в дальнейшем сменяющееся гиперчувствительностью, предпочтением тихих звуков. Ребенок не привыкает к характерным звукам домашней обстановки (звонку, пылесосу), длительно прислушивается к звуку разрывания бумаги, шуршания целлофановых пакетов, раскачивания створок двери. Отсутствует реакция на словесные обращения, отклик ребенка на свое имя, избирательность ответных реакций на речь. Рано возникает интерес к прослушиванию музыки.
Тактильная, вкусовая, обонятельная и проприоцептивная чувствительность. Вначале с раннего возраста наблюдается слабость или отсутствие реакции на мокрые пеленки, холод, голод, прикосновение. В дальнейшем появляется гиперсенситивность к тактильным раздражителям, ребенок противится пеленанию, купанию, причесыванию, стрижке ногтей и волос. Его стесняет одежда, обувь, он стремится раздеться донага. Характерны необычные вкусовые предпочтения в виде тяги к несъедобному. Отмечается гиперсенситивность к запахам и вкусам. Знакомство с новыми предметами и игрушками ребенок начинает, предварительно длительно ощупывая, обнюхивая и облизывая их. Находясь одни, дети часто «стимулируют» себя, напрягая тело и конечности, ударяя себя по ушам, зажимая их при зевании, ударяя головой о коляску, спинку кроватки.
8. Пищевое поведение и сон
Отмечаются нарушение ритма «сон-бодрствование», засыпание лишь в определенных условиях (на улице, на балконе, при укачивании), поверхностность, прерывистость сна днем, «спокойная бессонница», вялость при сосании груди, избирательность в еде (чрезмерная чувствительность к твердой пище, употребление только протертой, предпочтение одного вида пищи и отвержение новых, трудность введения прикорма), жесткое следование усвоенному пищевому режиму и болезненная реакция на его изменение. Кормление возможно лишь в особых условиях (например, ночью, в просоночном состоянии). Нередки явления срыгивания, привычные рвоты, запоры.
9. Нарушение влечений
Может наблюдаться жестокость к родителям, другим детям, животным. Агрессивные действия возникают как способ привлечь внимание окружающих, вступить в игру, а также как проявление радости. Аутоагрессивные действия носят спонтанный характер или возникают при неудачах. Инстинкт самосохранения может значительно снижаться. Дети часто выпадают из коляски, окон, стремятся выбраться из манежа, выбегают на проезжую часть улицы, убегают от матерей на прогулке.
Выводы
Аутизм и сходные с ним нарушения психического и социального развития встречаются достаточно часто, они могут быть не связаны впрямую с интеллектуальными возможностями, и ребенок с подобными особенностями может появиться в любой школе. По сравнению с другими такие дети представляют особую проблему для учителя тем, что плохо входят в режим занятий, требуют индивидуального подхода, постоянного побуждения и поддержки; тем, что не умеют общаться с другими детьми на перемене, и т.д. Невозможность самостоятельно адаптироваться к неожиданным изменениям в режиме школьной жизни часто ставит аутичного ребенка под угрозу эмоционального срыва.
Выход из этих трудностей традиционно видится педагогами в определении такого ребенка на индивидуальное домашнее обучение по программе, соответствующей его интеллектуальным возможностям. При этом предполагается, что привычные условия родного дома позволят ему максимально использовать свою способность учиться. Опыт, однако, показывает, что индивидуальное домашнее обучение
9-09-2015, 15:38