Московский городской психолого-педагогический университет
ФАКУЛЬТЕТ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ
кафедра клинической психологии и психотерапии
Курсовая работа на тему:
«Когнитивная сфера у больных шизофренией»
Выполнила: студентка группы ПК 2.2
Проничева Е.Е.
Научный руководитель:
Долныкова А.А.
Москва, 2010 год
Оглавление
Аннотация
Введение
Глава 1. Общие представления о шизофрении
1.1 История развития представлений о шизофрении
1.2 Клинические аспекты нарушения когнитивных функций при шизофрении
1.3 Психологический синдром шизофренического дефекта
1.3.1 Соотношение клинических и патопсихологических характеристик шизофренического дефекта
Глава 2. Психологические исследования проявлений шизофренического дефекта
2.1 Психологические исследования нарушения когнитивных функций при шизофрении. Общий обзор подходов
2.2 Исследования отечественной школы
2.2.1 Эксперименты по изучению особенностей зрительного восприятия у больных шизофренией
2.2.2 Эксперименты по исследованию особенностей мышления у больных шизофренией
Глава 3. Методы психологической помощи больным и коррекции течения заболевания
3.1 Деятельностный подход в психокоррекции больных
3.2 Психотерапия как метод реабилитационного воздействия
Заключение
Список использованной литературы
Аннотация
Курсовая работа посвящена теме когнитивных нарушений у больных шизофренией.
Работа состоит из введения, трёх глав, заключения и списка использованной литературы.
Адресована студентам психологических вузов.
Введение
Данная курсовая работа посвящена исследованию особенностей когнитивной сферы у больных шизофренией.
Распространенность этого заболевания в мире достаточно велика, при этом шизофрения является тяжелым психическим расстройством, в особо тяжелых формах приводящим к сильной социальной и трудовой дезадаптации больных. От поддержки близких людей и принятия таких больных окружающими во многом зависит успешность лечения и реабилитации, поэтому необходимо сделать проблему шизофрении понятной актуальной для людей, не связанных с психиатрией и психологией.
Когнитивные расстройства являются ведущими в структуре шизофренического дефекта, их дополнительное осмысление и изучение очень важно для уточнения и совершенствования диагностических подходов, разработки новых, более эффективных методов лечения и последующей реабилитации пациентов.
Поскольку шизофреническое расстройство тесно связано с изменениями личности пациентов, их психических функций, и отсутствует объективная диагностика заболевания, то психологические исследования по данной теме выглядят весьма уместными и помогают глубже проникнуть в структуру болезни, понять закономерности ее развития, увидеть пути коррекции и помощи больным в их социальной адаптации.
Таким образом, исследование по данной теме выглядит весьма актуальным.
Целью данного исследования является описание когнитивных нарушений как ведущего компонента шизофренического дефекта.
Основными задачами являются: описание различных подходов к проблеме, экспериментальных исследований по данной теме, а также выявление психологической основы клинических проявлений при шизофрении и способов коррекции, обусловленных тесной связью психологических нарушений с психическим дефектом.
Объект исследования: когнитивные нарушения при шизофрении.
Предмет исследования: рассмотрение нарушений познавательных функций у больных шизофренией как основного компонента структуры этого заболевания.
Глава 1. Общие представления о шизофрении
1.1 История развития представлений о шизофрении
Начиная с ХIХ века предпринимались попытки выделить шизофрению из ряда психических расстройств, связанных с нарушениями когнитивных функций у пациента. Поскольку клинические проявления этого заболевания весьма разнообразны, дать точное определение этого заболевания, генетически его изучить и обеспечить объективную диагностику представлялось крайне трудным. Возможно, поэтому первые представления о шизофрении были толкованием ее как группы болезней.
«В основе представлений о шизофрении лежит концепция Е.Kraepelin (1896) о раннем слабоумии (dementia praecox).»[1] Эта нозологическая концепция получила широкое распространение и вместе с тем вызвала много вопросов у оппонентов, которые критиковали синдромальный принцип, положенный в основу систематики форм заболевания. Крепелин основывал свою концепцию на особенностях течения и исхода болезни. Уже начиная с Крепелина, исследователи придерживались точки зрения, что в основе шизофрении лежат биологические факторы, наследственная природа заболевания.
Дальнейшее изучение шизофрении напрямую связано с именем Е. Блейера (1911), который и дал название этой болезни (шизофрения, болезнь Блейера). Он считал основным диагностическим критерием шизофрении возникновение у пациента первого и основного симптома – нарушения мышления. Блейер также разделил симптомы этого заболевания на основные и вторичные. Наиболее важный, фундаментальный симптом – расстройство мышления характеризуется несостоятельностью ассоциативного процесса, другими основными симптомами являются аффективные расстройства, аутизм и амбивалентность. Дополнительные симптомы – бред и галлюцинации.
Дальнейшее развитие изучения шизофрении шло по путям. Предложенным Крепелином и Блейером. Их концепции развивались и уточнялись, психиатры стали отмечать такие особенности шизофрении, как прогредиентность (прогрессирование) ее течения и возможность как благоприятного, так и негативного исхода.
Помимо классических клинических исследований существуют подходы, трактующие шизофрению как состояние, имеющее исключительно психологические причины. «Так, K.Conrad (1959) рассматривает шизофрению с позиций гештальтпсихологии, N.Petrilowitsch (1996) — с точки зрения структурной психологии. Были сделаны также попытки понять существо заболевания с позиций психоаналитических и психодинамических концепций, а также с точки зрения философии экзистенционализма. Например, L.Binswanger (1963) считал шизофрению особым видом человеческого существования (экзистенции)»[2] .
В США с 30-х годов ХХ века вышли на первый план психодинамическая и психоаналитическая концепции, согласно которым шизофрения рассматривалась как «реакция личности». С 70-х годов ХХ века разработка этих направлений стала менее актуальной, уступив место нейробиологическому подходу.
Современные исследования шизофрении в разных странах отличаются большим разнообразием. В зависимости от особенностей течения заболевания, его исхода, симптоматики диагностируют различные формы шизофрении.
Общими для американской и отечественной школ являются положения о разделении «истинной» («ядерной») шизофрении и так называемого «шизофренического психоза» (симптоматической шизофрении). Истинная шизофрения диагностируется при наличии деперсонализации, аутизма, эмоционального обеднения и внезапного начала и ощущения нереальности происходящего.
«В отечественной психиатрии нозологический принцип был сразу принят большинством психиатров [Сербский В.П., 1902; Суханов С.А., 1905; Бернштейн А.Н., 1912]. Систематике форм шизофрении посвятили свои исследования А.Н.Молохов (1948, 1960) и М.Я.Серейский (1954). Подразделение детской и подростковой шизофрении на вялотекущую (неблагоприятную) и острую (благоприятную) было осуществлено Г.Е.Сухаревой (1933, 1937).»
Несомненный вклад в изучение шизофрении внесло мультидисциплинарное исследование под руководством А.В. Снежневского. Клиническая картина заболевания изучалась в сочетании с психологическими, нейрофизиологическими, биохимическими, генетическими, эпидемиологическими и другими исследованиями.
1.2 Клинические аспекты нарушения когнитивных функций при шизофрении
Диапазон расстройств, свойственных шизофрении, очень широк. В зависимости от степени прогрессирования болезни они могут быть менее или более резко выражены.
Весьма характерны для шизофрении разнообразные расстройства мышления. «Отмечается утрата целенаправленности, последовательности, логичности мышления, его разорванность, нередки наплывы мыслей, содержание которых больной затрудняется воспроизвести, ощущение пустоты в голове. Процесс мышления утрачивает автоматический характер и становится объектом внимания больных, исчезает образность мышления, преобладает склонность к абстракции и символике, наблюдаются феномен соскальзывания, "закупорка" мыслей, обрывы мыслей (sperung). Наблюдается общее обеднение мышления или его необычность со своеобразием ассоциаций, вплоть до нелепых. При шизофрении типична "разноплановость" мышления, проявляющаяся в неоднозначности оценки тех или иных событий, когда одновременно используются как существенные, так и незначительные, второстепенные характеристики их. Наряду с признаками амбивалентности, проявляющейся невозможностью принятия решений вследствие одномоментного сосуществования двух противоположных мнений или оценок, больные в сложных ситуациях могут принять правильное решение, найти верный выход из создавшегося трудного, неординарного положения»[3] . Для больных шизофренией характерно расстройство, связанное с содержанием мышления – бред. Он может быть очень разнообразным: преследования, грандиозности, религиозный или соматический.
Расстройство формы мышления устанавливается путем анализа устной и письменной речи пациентов. Речь больных, грамматически правильная, тем не менее утрачивает адекватный коммуникативный характер, становится похожа на бесплодное рассуждательство, резонерство. Отмечаются такие особенности как неадекватные ассоциации, бессвязность, обстоятельность, словесная окрошка.
Расстройства мышления включают скачку мыслей, остановку или «блокирование» процесса мышления, нарушение внимания, обеднение содержания мышления и речи, снижение памяти, нарушение способности к абстрагированию, избыточность речи.
При шизофрении характерно эмоциональное обеднение, речь больных постепенно лишается различных интонаций, выражающих их отношение к высказываниям, общение с близкими и друзьями перестает быть значимым для больных, они становятся эмоционально холодны к окружающим, утрачивают чувства к значимым людям. Также сильно меняется мимика больных, внешний облик и манера поведения становятся несоответственными ситуации и общественным нормам. Реакция больных на высказывания и поступки окружающих может быть парадоксальной и непредсказуемой.
Для шизофрении характерны различные нарушения восприятия – это галлюцинации в одной из сенсорных модальностей, чаще слуховые.
Современная система описания клинических нарушений при шизофрении предполагает разделение их на негативные (дефицитарные) и позитивные (продуктивные) симптомы. Первые включают аффективное притупление, обедненность речи, небрежность, недостаточность мотивации, ангедонию, социальную изоляцию, когнитивные нарушения и дефекты внимания. Ко вторым относятся необоснованные ассоциации, причудливое поведение, галлюцинации и повышенная речевая продуктивность (в том числе, бред).
1.3 Психологический синдром шизофренического дефекта
Ведущим методическим принципом современной психологии является системный, деятельностный подход. В связи с этим при анализе патологии психической деятельности у больных шизофренией в качестве единой структуры рассматривается патопсихологический синдром «как система нарушенных психических процессов и свойств личности, составляющих основу шизофренического дефекта»[4] .
Ведущий компонент патопсихологического синдрома при шизофрении – нарушение потребностно-мотивационных характеристик социальной регуляции психической деятельности и поведения. Это проявляется в снижении социальной направленности личности, которая формирует характер активности человека во взаимодействии с миром. Здесь нужно, прежде всего, отметить нарушение потребности в общении, которое в клинической практике обозначается как аутизм.
Больные шизофренией, в связи с дефицитом потребности в общении, утрачивают такие качества личности, как сочувствие, сопереживание, способность понять другого. С аутистическими проявлениями тесно связаны нарушения социальных эмоций. «Особенно явно нарушение социальных эмоций у больных шизофренией сказывается в недостаточной сформированности и зрелости моральных чувств, основу которых составляет отношение к человеку, обществу. В моральных чувствах нечто объективное, общественно значимое, переживается как личностно значимое для человека»[5] . Для больных шизофренией также свойственна так называемая «диссоциация эмоциональной регуляции поведения»: даже в случаях достаточной сохранности и адекватности эмоций, они часто выражаются в гипертрофированной форме, а именно, в аффективно заряженном поведении больных.
Также для шизофрении характерна недостаточность волевых процессов, это выражается в снижении инициативности и контроля деятельности и поведения. «Снижение потребностно-мотивационных, эмоциональных и волевых компонентов психической деятельности самым тесным образом связано со снижением психической активности, поскольку все они являются как ее источником, побудителем, так и ее непосредственным выражением»[6] .
Ослабление социальной регуляции и социальной направленности поведения у больных шизофренией способствует формированию у них специфических особенностей познавательной деятельности, особого способа познания внешнего мира.
Познавательная деятельность субъекта определяется двумя основными факторами: личностным (потребности, мотивация, социальная направленность) и процессуальным (навыки, умения, исполнительские характеристики).
Современная наука разделяет два аспекта мотивации: личностные диспозиции и ситуационные факторы. По результатам исследований, у больных шизофренией наиболее нарушенным оказывается личностный аспект мотивации, к тому же он трудно поддается коррекции. Нарушение ситуационного аспекта мотивации, а также связанных с ним исполнительских компонентов регуляции деятельности, выражено у больных в меньшей степени и легче компенсируется. Нарушение исполнительских компонентов деятельности (операций, навыков, умений) вторично и зависит от снижения мотивационных факторов.
1.3.1 Соотношение клинических и патопсихологических характеристик шизофренического дефекта
На клиническом уровне были выделены характерные для шизофрении негативные изменения психики: аутизм, эмоциональная недостаточность, снижение психической активности, диссоциация психической деятельности на всех ее уровнях, которая проявляется в странности и необычности поведения, дефиците критичности при относительной сохранности формального интеллекта.
Все эти изменения обусловлены нарушением потребностно-мотивационной стороны психической деятельности, которое является основной характеристикой патопсихологического синдрома.
Отдельные компоненты потребностно-мотивационного аспекта психической деятельности в различных сочетаниях образуют психологические основы вышеуказанных клинических проявлений шизофренического дефекта. Например, аутистические проявления обусловлены нарушением потребности в общении и связанном с ним снижением социальной направленности социальной регуляции поведения. Вследствие этого у больных наблюдается снижение социальной активности, недостаточное развитие социальных эмоций, нарушение когнитивного аспекта деятельности (снижение социальной перцепции и детерминации мышления факторами прошлого опыта). Отсутствие эмоционального резонанса у больных, их эмоциональная опустошенность ввиду общей эмоциональной дефицитарности также являются проявлениями аутизма.
Снижение психической активности многими авторами рассматривается как неспецифичный для шизофрении клинический аспект. Однако его истоки тоже лежат в нарушении потребностно-мотивационных факторов психической деятельности, и потому он оказывается достаточно характерной чертой шизофренического дефекта. Такое снижение психической активности проявляется в разнообразных нарушениях произвольных и волевых процессов. Это выражается не только в снижении инициативности деятельности и поведения, но и на уровне контроля поведения, который необходимо включает социальные критерии и оценки.
Такие проявления шизофрении, как неординарность мышления, речи и в целом поведения больных при относительной сохранности формального интеллекта обусловлены снижением социальной регуляции познавательной деятельности (мотивационная сторона) и относительной сохранностью ее исполнительских компонентов (операциональная сторона).
Таким образом, можно отметить, что исследование именно когнитивной составляющей шизофренического дефекта даёт более полную картину заболевания и предоставляет возможность выявления новых эффективных путей его коррекции, трудовой адаптации и реабилитации больных.
Глава 2. Психологические исследования проявлений шизофренического дефекта
2.1 Психологические исследования нарушения когнитивных функций при шизофрении. Общий обзор подходов
В связи со своеобразием психических, и прежде всего когнитивных, нарушений при шизофрении и невозможностью оценить их по критериям слабоумия, исследователи обратили свое внимание на психологию таких больных. «Мышление, речь и восприятие больных отличаются необычностью и парадоксальностью, не имеющими аналогии среди других известных видов соответствующей психической патологии. Большинство авторов обращают внимание на особую диссоциацию, характеризующую не только познавательную, но и всю психическую деятельность и поведение больных. Так, больные шизофренией могут выполнять сложные виды интеллектуальной деятельности, но часто испытывают затруднения при решении простых задач. Нередко парадоксальными являются также способы их действий, склонности и увлечения»[7] .
По данным психологических исследований, когнитивные нарушения при шизофрении происходят на всех уровнях познавательной деятельности, начиная с непосредственного чувственного отражения. «Разные свойства окружающего мира выделяются больными несколько иначе, чем здоровыми: они по-разному «акцентируются», что приводит к снижению эффективности и «экономичности» процесса восприятия. Однако при этом отмечается повышение «перцептивной точности» восприятия образа»[8] .
Все эти особенности отмечаются и в мышлении больных: выделяются малозначимые предметы и снижается уровень избирательности. Избирательность мышления обусловлена влиянием прошлого социального опыта субъекта на его мыслительную деятельность. Такая диссоциация когнитивных функций у больных ярко проявляется лишь в социально опосредованных видах деятельности, т.е. где субъекту требуется опора на его прошлый опыт.
Такие особенности познания мира, а именно снижение избирательности мышления, уменьшают эффективность деятельности больных, однако способности восприятия предметов и явлений позволяют им мыслить нестандартно, «оригинально» и, таким образом, достигать успехов в некоторых областях творчества.
В исследованиях нарушений психических процессов при шизофрении также были выявлены факты и механизмы так называемых «сверхвключений» (термин Н. Камерона): «больные при решении различных задач привлекают избыточное количество категорий»[9] . Камерон связывал возникновение этого процесса с нарушением межличностных отношений.
В основном исследования патологии психической деятельности при шизофрении были когнитивно-ориентированными и шли в двух направлениях. Первое реализовало информационный подход к анализу психических явлений и патологии, второе, помимо анализа когнитивных процессов, включало и влияние на эти процессы межличностных отношений.
Факты сверхвключений при шизофрении в разных исследованиях получают различные трактовки. В работах Т. Вековича наличие сверхвключений связывается с неспособностью больных к удержанию установки или с невозможностью противостоять эмоциональным стимулам. Эта интерпретация основана на селективной теории психолога Дж. Брунера. «Эти факты свидетельствуют о расширении у больных шизофренией объема информации, круга свойств и отношений, включаемых в процесс мышления»[10] .
Второе направление исследований основано на психодинамической концепции, которая подчеркивает ведущую роль средовых воздействий (прежде всего внутрисемейных отношений) на формирование патологии психических процессов. В основном такие работы проводятся американскими психологами в рамках изучения семей, имеющих шизофренического потомка, определяется общий познавательный стиль родителей и детей.
Современные исследования доказывают, что «нарушение семейных отношений является необходимым, но недостаточным условием для развития шизофрении и формирования особого познавательного стиля, который рассматривается в качестве «основной патологии» при шизофрении»[11] . В данном случае познавательный стиль рассматривается как совокупность стилистических особенностей познавательных процессов, которая устойчиво проявляется у человека в различных ситуациях, независимо от содержания самой деятельности. Понятие «нарушение когнитивного стиля» рассматривается как присущая пациенту некая общность различных видов патологических реакций и процессов без анализа их внутренних взаимосвязей.
Системный, деятельностный подход в анализе психических явлений реализуют представители отечественной психологии. Суть такого подхода состоит в том, что психическое формируется и реализуется в деятельности человека.
С.Л. Рубинштейн вывел ведущий принцип индивидуализации личности, состоящий в том, что субъект обладает внутренней способностью преобразовывать внешнее, опосредовать его и объективировать. Всегда имеют место и движущие силы самой личности, и общественные движущие силы, социальные потребности. Таким образом, «организация жизни личностью осуществляется при одновременном встречном процессе регуляции со стороны общества и на основе саморегуляции»[12] . Одной из форм активности личности, ее движущей силой, является направленность личности.
В патопсихологии деятельностный подход реализовывался прежде всего в трудах Б.В. Зейгарник. Она указывала два возможных пути в исследовании: прямой – наблюдение за поведением и реакциями пациента в ситуации эксперимента, а также анализ анамнеза и опосредованного выявления изменений личности с помощью эксперимента. Такой деятельностный подход осуществлялся в экспериментальных исследованиях системы мотивов у больных.
Вслед за А.Р. Лурия, сейчас отечественные психологи отдают предпочтение синдромальному психологическому подходу при изучении природы психических болезней. Применительно к шизофрении рассматривается структура основного патопсихологического синдрома шизофренического дефекта. Он представляет собой систему нарушенных психических процессов и свойств, составляющих психологическую основу негативных изменений психики при шизофрении (аутизм, снижение психической активности, эмоциональная дефицитарность и др.). Ведущим компонентом психопатологического шизофренического синдрома является нарушение потребностно-мотивационного аспекта психической деятельности. Этот аспект включает в себя систему потребностей субъекта (в том числе потребность в общении), характеристики психической активности, обусловленные потребностями, и эмоционально-волевые процессы. Нарушение исполнительского компонента регуляции деятельности вторично, оно зависит от уровня снижения личностных мотивационных характеристик.
2.2 Исследования отечественной школы
Целью ряда экспериментальных исследований Критской В.П., Мелешко Т.К. и Полякова Ю.Ф.,
9-09-2015, 18:11