Согласно природе основного синдрома при шизофрении, в исследованиях особое место занимало введение в ситуацию эксперимента различных мотивирующих стимулов. Поскольку снижение мотивации у больных шизофренией не позволяет им раскрыть все свои возможности, то введение в эксперимент дополнительных мотивирующих факторов позволяет обнаружить у них скрытые, резервные возможности и тем самым, возможно, повысить эффективность деятельности.
Также в исследовании разрабатывалась гипотеза о снижении социальной направленности личности как следствия аутизма у больных шизофренией. Результатом такого снижения является «недостаточность опосредования познавательной деятельности больных факторами социального опыта»[13] . Поэтому основным методом исследования являлось сопоставление уровня выполнения разных видов познавательной деятельности, которые отличаются по роли социального опосредования в их структуре. Таким образом, можно было выявить, что те процессы, где эта роль велика, окажутся наиболее нарушенными.
Исследования, отличались тщательным отбором больных. Этот отбор проходил по принципу четкой клинической дифференциации, с целью обеспечить максимальную однородность выборки, т.к. при неоднородности обследуемых больных невозможно четко выявить основные закономерности изменения психических процессов при психопатологии. Исследование было направлено на изучение негативных психопатологических проявлений, поэтому в группы испытуемых с шизофренией отбирались только те пациенты, у которых наличествовали в разной степени выраженные негативные симптомы при практическом отсутствии продуктивной симптоматики. То есть больные обследовались, как правило, в состоянии ремиссии. Так же с этой целью был выбран определенный клинический вариант шизофрении – относительно благоприятный, с непрерывным или приступообразным течением.
Объем выборки больных был свыше 300 человек, в качестве контрольной группы исследовались здоровые люди.
2.2.1 Эксперименты по изучению особенностей зрительного восприятия у больных шизофренией
Испытуемым предлагалось опознавать зрительные стимулы (изображения предметов) в условиях неполноты стимульной информации. В такой ситуации опознание изображений обычно неоднозначно, и для полной идентификации требуется привлечение из памяти системы «образов-эталонов», заключенной в прошлом опыте субъекта.
Поскольку у больных шизофренией снижена социальная опосредованность познавательной деятельности, а, следовательно, система образов-эталонов у них менее устойчива и обобщенна, была выдвинута гипотеза о возможном различии результатов восприятия людьми, больными шизофренией, и здоровыми.
Ситуации с неполной стимульной информацией в каждой серии экспериментов создавались с помощью разных приемов: оптического искажения стимула, расфокусировки изображения, ограничения времени предъявления стимула, тахистоскопического предъявления изображений.
В качестве стимулов использовались высоковероятные (стереотипно и в привычном ракурсе представленные) и маловероятные изображения (характеризующиеся какими-либо необычными свойствами: ракурсом, положением и т.п.).
В первой серии экспериментов с помощью эпидиаскопа на экран проецировались тестовые изображения. Этот аппарат дает возможность предъявления сильно увеличенного, расфокусированного изображения. Степень расфокусированности определялась специальной шкалой.
Испытуемые должны были распознать изображение на экране. Четкость предъявляемых изображений постепенно увеличивалась, и то деление шкалы, на котором испытуемый правильно определял стимул, принималось за порог опознания.
Эта серия экспериментов включала в себя два методических варианта, различавшихся набором изображений и временем экспозиции. Для каждого изображения были вычислены средние пороги опознания здоровыми испытуемыми и больными шизофренией. Здесь и выявились наиболее значимые отличия между группами испытуемых: повышение и понижение порогов коррелировали с характером изображений. Высоковероятные изображения опознавались больными шизофренией труднее, чем это должно быть в норме, а идентификация маловероятных изображений давалась им значительно легче, чем это бывает в норме.
Также был проведен анализ выдвигавшихся испытуемыми гипотез, и было выявлено, что среди предположений, высказываемых больными, уменьшена доля гипотез, которые для здоровых являлись наиболее вероятными. Статистическая структура системы гипотез у здоровых испытуемых существенно определялась опытом восприятия изображений, встречающихся в книгах и журналах.
В то же время, больные шизофренией, участвовавшие в эксперименте, выдвинули существенно больше гипотез (на 30%), чем здоровые испытуемые, однако их смысловые характеристики на 50% соответствовали маловероятному для здоровых содержанию.
Во второй серии экспериментов обычные и необычные изображения предъявлялись испытуемым с помощью тахистоскопа, т.е. ключевым фактором исследования был дефицит времени для опознания. За порог опознания принималось то минимальное время экспозиции, при котором испытуемый правильно определял стимул.
Всего в исследовании использовалось 6 изображений. Обычные – «яблоко», «стул» и «собака», и необычные – «стакан и серп», «ваза с лежащей среди фруктов электрической лампочкой» и «змея на дереве». Необычность трёх последних изображений достигалась за счет непривычного сочетании предметов, и при быстром предъявлении они были трудноотличимы от более вероятных в данных комбинациях предметов: блюдца, груши и сучка соответственно.
Результаты экспериментов показали одинаковое среднее время опознания двух простых изображений («яблоко», «стул») у испытуемых обеих групп. Восприятие сложных изображений было затруднено также у обеих групп, при этом повышалась роль образов-гипотез, предположений об увиденном.
Результаты опознания у больных шизофренией и здоровых различались при определении 4 сложных изображений, одного обычного («собака») и трёх необычных.
Полученные результаты опознания изображений:
| Изображения | Группы испытуемых | |
| здоровые | Больные шизофренией | |
| Собака | 0,23 | 0,30 |
| Ваза с фруктами и электрической лампочкой (порог опознания лампочки) | 1,55 | 1,41 |
| Змея на дереве (порог опознания змеи) | 1,01 | 0,51 |
Как видно из приведённой таблицы, порог опознания обычного изображения у больных шизофренией повышен на 30% (по сравнению с нормой), а пороги трёх необычных – соответственно на 9, 49 и 57%. Таким образом, выявилась корреляция между скоростью опознания и характеристикой объекта опознания (его частотой употребления в прошлом опыте) у больных шизофренией. Если изображение маловероятно по прошлому опыту, то больные шизофренией испытывают меньше затруднений при его опознании, чем здоровые люди; если же изображение обычно, часто встречалось в прошлом опыте, то больным шизофренией сложнее его определить.
«Полученные данные позволяют считать, что процесс зрительного восприятия у больных шизофренией нарушается в связи с изменением процесса актуализации образов-гипотез, привлекаемых на основе прошлого опыта для сличения при опознании»[14] . Отмечаемая в восприятии больных шизофренией «перцептивная точность» может являться следствием нарушения опоры на прошлый перцептивный опыт.
Результаты этих исследований подтверждают представления ряда клиницистов о том, что у больных шизофренией болезненным изменениям подвергается не только мышление, но и восприятие, начиная от непосредственного чувственного отражения действительности.
2.2.2 Эксперименты по исследованию особенностей мышления у больных шизофренией
Исходное положение о том, что познавательная деятельность больных шизофренией недостаточно опосредована факторами социального опыта, определило методическую основу исследования особенностей их мышления.
Основная часть экспериментов.
Испытуемым предлагалось для решения два вида мыслительных задач, различавшихся по роли социального опосредования в их структуре.
В первую серию экспериментов были включены задачи на сравнение понятий, вариант классификации «исключение предмета» и «конструирование объекта». Путём особой «глухой» инструкции испытуемые ставились в такие условия, когда они должны были полностью самостоятельно выбирать основания для обобщения понятий. Таким образом выявлялась степень опосредования их решения прошлым опытом, поскольку выделение того или иного признака существенно зависит от знаний и опыта использования испытуемыми тех или иных предметов.
Для проведения исследования использовался набор из семи карточек, на каждой из которых были написаны названия четырёх предметов. Понятия на карточках подбирались таким образом, что условия их обобщения в каждом конкретном случае различались по степени сложности.
Карточки предъявлялись в строгой последовательности, по одной, с «глухой» инструкцией: «Объедините три предмета так, чтобы четвёртый в эту группу не вошёл». Такая инструкция не содержит указания на основание для обобщения, не ограничивает число создаваемых группировок. Образец для выполнения задания испытуемые также не получали.
Для фиксации высказываний и описания действий испытуемого по ходу исследования вёлся протокол.
Поскольку целью исследования являлось не просто определение способности больных шизофренией к классифицированию понятий, а изучение содержательной стороны мыслительной деятельности (выделение рода признаков, используемых в качестве оснований для обобщения), то возникла необходимость в объективном критерии. Определение такого критерия было осуществлено путём анализа результатов обследования контрольной группы здоровых испытуемых. Частота актуализации того или иного свойства этой группой была использована в качестве объективного критерия квалификации мышления больных шизофренией. Этот критерий отражает качественную характеристику мышления – его опосредованность общественным опытом.
В зависимости от частоты актуализации в группе здоровых испытуемых все названные признаки были разделены на «стандартные» и «нестандартные». Стандартными условно было принято считать те признаки, использование которых превышало среднюю частоту.
Для характеристики каждого испытуемого использовался «коэффициент стандартности». Чем больше испытуемый использовал стандартных свойств, тем выше был его коэффициент стандартности. В группе здоровых испытуемых коэффициент стандартности в среднем составлял 74%.
Избирательность мышления испытуемых (в процентах) по разным методикам:
| Группы испытуемых | Сравнение предметов | Вариант классификации «4-й лишний» | Конструирование объекта |
| Здоровые | 77 | 74 | 73 |
| Больные шизофренией | 58 | 53 | 50 |
Для группы больных шизофренией по всем трём методикам характерно более частое использование малозначимых, нестандартных свойств предметов и уменьшение частоты использования стандартных, практически более значимых признаков. Это выразилось в более низких коэффициентах стандартности в этой группе.
Различия между группами здоровых и больных шизофренией испытуемых оказались статистически значимыми.
Во вторую серию экспериментов были включены задачи на сравнение объектов по данному основанию и задачи на свободную классификацию двадцати четырёх геометрических фигур (в качестве оснований для классификации предлагались цвет, форма и величина предметов).
По сравнению с задачами первой серии экспериментов, актуализация признаков в задачах второй серии определялась в первую очередь не прошлым опытом испытуемых, а анализом данных условий.
По анализу результатов второй серии экспериментов существенных различий между группой здоровых испытуемых и группой больных шизофренией выявлено не было. Таким образом, можно сделать вывод, что характерные особенности больных шизофренией проявляются лишь в тех задачах, решение которых требует опосредования социальным опытом.
Решение проблемных творческих задач.
«Учитывая повышенную способность больных шизофренией к актуализации нестандартных свойств и отношений, мы предположили, что при решении некоторых задач из круга творческих, основная трудность которых будет заключаться в выявлении «латентного» свойства, больные шизофренией могут иметь определенное преимущество перед здоровыми»[15] . Для проверки этой гипотезы был проведен эксперимент с использование задачи Л. Секея, заключающейся в следующем. Испытуемому предлагалось уравновесить весы, используя лежащие перед ним на столе предметы, так, чтобы весы через некоторое время сами вышли из равновесия. Среди предметов, лежавших перед испытуемым, находилась свеча, и функциональным решением задачи было поджечь свечу, чтобы через некоторое время она при горении потеряла вес. Однако это свойство свечи (терять вес при горении) является «слабым», «латентным», оно замаскировано более «сильным» свойством – давать свет, а потому не сразу вычленяется испытуемым.
Ход анализа задачи больными шизофренией не отличался от наблюдаемого у здоровых испытуемых. Однако анализ полученных результатов показал высокий процент больных шизофренией, предложивших в качестве первого способа решения свечу, сумевших сразу вычленить в ней свойство терять вес при горении. Этот способ предложили 58% испытуемых, т.е. в 2 раза больше, чем здоровые.
Результаты решения задачи:
| В качестве первоначального способа решения | Здоровые испытуемые | Больные шизофренией |
| Сразу использовали свечу | 14 | 29 |
| Использовали отсутствующие предметы (испарение) | 27 | 14 |
| Использовали наличные предметы (горение) | 9 | 7 |
Эти данные послужили основанием для гипотезы о том, что больные шизофренией имеют повышенную способность к выявлению скрытых свойств и отношений.
Для проверки этой гипотезы в исследование была включена задача типа головоломки, условия которой провоцировали испытуемых на уход от верного решения, препятствовали выявлению необходимых для решения свойств и отношений. «Успешность решения головоломки связана с преодолением непосредственного впечатления, навязанного провоцирующими условиями задачи»[16] .
Формулировка задачи: «Двенадцать спичек образуют фигуру, имеющую вид креста, площадь которой равна пяти спичечным квадратам. Из того же количества спичек надо построить такую фигуру, которая заключала бы площадь, равную четырем спичечным квадратам». Эта задача была предложена двум группам испытуемых: здоровым и больным шизофренией. Результаты исследований показали, что преодоление провоцирующих условий головоломки оказалось для больных шизофренией не менее трудным, чем для здоровых испытуемых. Следовательно, наличие у больных шизофренией более выраженной по сравнению со здоровыми способности к вычленению скрытых свойств и отношений в условиях, когда актуализация тех или иных признаков предметов в первую очередь определяется анализом условий задачи, не подтвердилось.
«Наблюдаемая у больных шизофренией тенденция к актуализации практически малозначимых признаков предметов не является выражением более общей способности их мышления к выявлению скрытых свойств и отношений»[17] . Описанные результаты исследования мышления больных шизофренией свидетельствуют о сохранности его операционного аспекта: при решении формально-логических задач различия между группами больных и здоровых отсутствовали, а при решении задач, требующих нестандартного подхода больные шизофренией демонстрировали некоторое преимущество.
Глава 3. Методы психологической помощи больным и коррекции течения заболевания
3.1 Деятельностный подход в психокоррекции больных
Рассмотрение психологической структуры шизофрении (позиция патопсихологического синдрома шизофренического дефекта) позволяет обозначить главные принципы коррекции и адаптации больных: недостаточность одних психических компонентов может восполняться за счет других, более сохранных. «Так, дефицит эмоциональной и социальной регуляции деятельности и поведения может в определенной степени компенсироваться сознательным путем на основе произвольной и волевой регуляции деятельности. Дефицит потребностно-мотивационных характеристик общения может быть в какой-то мере преодолен включением больных в специально организованную совместную деятельность с четко обозначенной целью»[18] . Воздействие мотивации в этом случае опирается не на чувства больного, а на осознание им необходимости взаимодействия с партнером, без участия которого задача вообще не может быть решена. То есть важную роль играют интеллектуальные и волевые усилия больного.
В рамках выявления сохранных компонентов психической деятельности у больных шизофренией совместно психологами и клиницистами было проведено исследование группы больных юношеской малопрогредиентной шизофренией с благоприятным исходом на уровне клинического выздоровления. Был определен ряд личностных особенностей, способствующих социальной адаптации больных: ориентация на социальные нормативы, относительно высокий интеллектуальный уровень, способность к произвольной регуляции и сознательному контролю своей деятельности, достаточно высокий уровень психической активности и общения. Именно эти особенности, подкрепленные также благоприятными внешними факторами (активная и умелая помощь родных и близких, благоприятная семейная обстановка, соответствующая интересам больных щадящая работа и учеба), являлись основополагающими для успешной трудовой и социальной адаптации больных.
Однако эти условия не могут обеспечить в полной мере коррекцию всех аспектов психической деятельности больных. Например, снижение избирательности познавательной деятельности плохо поддается коррекции, т.к. это снижение отражает одну из устойчивых личностных характеристик – снижение социальной направленности личности, обусловленной дефицитом потребности в общении, аутизмом. Недостаточность социальной регуляции деятельности у больных, проявляющаяся в ювенилизме, некоторой психической незрелости, странностях поведения, речи, парциальной эмоциональной недостаточности, может быть частично компенсирована путём «сознательного включения в адекватные социальные связи, нахождения своеобразной социальной «ниши», профессии, соответствующей способностям и склонностям пациентов»[19] . В подобной коррекционной работе необходимо активное участие самих пациентов, волевые усилия с их стороны.
Все описанные выше реабилитационные приёмы предполагают опору на включение больных в активную адекватную деятельность, причем это дает хорошие результаты даже в случаях работы с пациентами с чертами выраженного дефекта. Индивидуальная психотерапевтическая работа может применяться в этом случае как подготавливающий этап реабилитации, формирующий устойчивое эмоционально-положительное отношение к процессу коррекции социального поведения.
3.2 Психотерапия как метод реабилитационного воздействия
Современные психологические исследования течения шизофрении выявляют необходимость и важность применения психотерапевтического воздействия в работе с пациентами. Такая форма помощи больным эффективна при малопрогредиентной шизофрении, а также при злокачественном течении болезни в период ремиссии. Основные задачи психотерапии при шизофрении – предотвращение аутизации больных, стимуляция их социальной активности, формирование критического отношения к своему заболеванию, профилактика симптомов госпитализма.
Некоторые зарубежные психиатры считают психотерапию важнейшим корригирующим средством лечения шизофрении. В основном применяются групповые формы работы: групповой психоанализ, психодрама, недирективная, поведенческая психотерапия и другие. В.Д. Вид включает в реконструктивную психотерапию при малопрогредиентной шизофрении следующие обязательные воздействия: эмоциональная поддержка, стимуляция, совет-разъяснение, объективация, конфронтация, интерпретация. На больных шизофренией оказывает положительное влияние участие в психотерапевтических группах, неоднородных по своему составу. Такие группы могут включать больных с другими психопатологиями, пограничными состояниями, неврозами; пациенты могут различаться по возрасту, полу, образованию, продолжительности болезни.
Известны варианты лечения больных, длительно пребывающих в закрытых стационарах, методом подвижной психотерапии: «…больных выводят на прогулку в парк и просят вести себя таким образом, чтобы их поведение не давало оснований окружающим видеть в них пациентов психиатрической больницы. Подобная форма групповой психотерапии позволяет им выявить потенциальные возможности изменения своего поведения и иногда оказывается весьма эффективной»[20] .
Заключение
В работе были описаны и проанализированы основные нарушения когнитивной сферы у больных шизофренией, такие как эмоциональная дефицитарность, аутистические проявления, нарушения мышления («разноплановость», «разорванность»), характерные особенности восприятия и другие. В соответствии с патопсихологическим синдромальным подходом, эти нарушения (прежде всего негативные симптомы) имеют в своей основе коренные психологические изменения в личности пациента.
Помимо психофармакологических воздействий весьма успешным бывает применение в лечении и реабилитации больных шизофренией методов психологической коррекции, как деятельностных, так и психотерапевтических.
Дальнейшие направления изучения данной проблемы могут лежать в области выявления четкой системы диагностики форм шизофрении в сочетании с определением методов помощи больным и их социальной адаптации.
Список использованной литературы
1. Руководство по психиатрии: в 2-х томах. [Текст]/ Под ред. А.С. Тиганова. – М.: Медицина, 1999.
2. Общая психиатрия [Текст]/ под ред. А.С. Тиганова - http://www.psychiatry.ru/lib_show.php?id=16
3. Б.В. Зейгарник. Патопсихология [Текст]/ Б.В. Зейгарник – М.: Издательство Московского университета, 1986
4. Г.И. Каплан, Б.Дж. Сэдок. Клиническая психиатрия [Текст]: в 2-х томах – М.: Медицина, 1998
5. Шизофрения. Мультидисциплинарное исследование [Текст]/ под ред. А.В. Снежневского – М.: Медицина, 1972
6. Эндогенные психические заболевания [Текст]/ под ред. А.С. Тиганова - http://www.psychiatry.ru/lib_show.php?id=29
7. В.П. Критская, Т.К. Мелешко, Ю.Ф. Поляков. Патология психической деятельности
9-09-2015, 18:11