Антидепрессанты

Оглавление.

Введение………………………………………………………………………………..2

Раздел 1. Общая характеристика антидепрессантов. Механизм действия антидепрессантов…………………………………………………………………….3

Раздел 2. Классификация антидепрессантов. Характеристика основных препаратов………………………………………………………………………………………………….5

Раздел 3. Показания к применению антидепрессантов. Побочные действия.15

Заключение…………………………………………………………………………..18

Список использованной литературы……………………………………………..19

Введение.

В наши дни одним из самых распространенных в мире заболеваний стала депрессия.

По степени распространенности она вполне сравнима с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Исследователи называют различное количество больных, страдающих этим недугом. Даже по самым скромным подсчетам, таких людей в мире – миллионы. Называется и конкретная цифра: депрессии подвержена приблизительно 1/5 часть населения. И, как считают специалисты ВОЗ, количество больных, страдающих депрессией, будет год от года увеличиваться.

К депрессии приводят высокий темп современной жизни, нестабильность, порождающая неуверенность в завтрашнем дне, конкуренция, миграционные процессы. Депрессии подвержены люди, принадлежащие к разным социальным слоям. Депрессия не делит людей на бедных и богатых.

Вовремя начатое лечение депрессии, как правило, приводит к положительным результатам. Если диагноз «депрессия» поставлен своевременно, и лечение депрессии проводится правильно, больному гарантируется полное выздоровление. Депрессия не перейдет в тяжелую форму и не повторится вновь. Лечение депрессии в наши дни проводится комплексными методами. Такие методы сочетают в себе медикаментозную и немедикаментозную терапию, а также психотерапию. Как правило, для лечения депрессии применяются лекарственные средства, которые называются антидепрессантами.

Антидепрессанты — психотропныелекарственные средства, применяемые в основном для лечения депрессии. У депрессивного больного они улучшают настроение, уменьшают или снимают тоску, вялость, апатию, тревогу и эмоциональное напряжение, повышают психическую активность, нормализуют фазовую структуру и продолжительность сна, аппетит.

Раздел 1. Общая характеристика антидепрессантов. Механизм действия антидепрессантов.

Как новый класс психоактивных веществ антидепрессанты появились в конце 50-х годов, когда швейцарский психиатр R.Kuhn впервые сообщил о терапевтическом эффекте имипрамина, наблюдавшемся у депрессивных больных. Препарат, являющийся трициклическим производным иминодибензила, первоначально рассматривался как структурный аналог аминазина, однако он не показал какого-либо нейролептического эффекта. Несколько ранее появились данные о том, что противотуберкулезный препарат "Ипрониазид" оказывает благоприятное влияние на настроение, причем этот эффект не связан со специфическим противомикробным действием вещества. Таким образом, в распоряжении психиатров оказалось сразу два химически несходных между собой психотропных препарата с антидепрессивным действием.

В настоящее время в практической медицине используется большое число антидепрессантов разного химического строения, отличающихся между собой по фармакологическому и нейрохимическому профилю, особенностям клинического применения. Согласно некоторым оценкам в 1997 г. на разных стадиях изучения находилось не менее 125 препаратов с антидепрессивной активностью, причем поиск новых перспективных соединений продолжается. Следует иметь в виду, что около 30% больных оказываются резистентными к терапии антидепрессантами, что постоянно стимулирует поиск новых препаратов этого класса.

Основное действие антидепрессантов заключается в том, что они блокируют распад моноаминов (серотонина, норадреналина, дофамина, фенилэтиламина и др.) под действием моноаминоксидаз (МАО) или блокируют обратный нейрональный захват моноаминов. В соответствии с современными представлениями, одним из ведущих механизмов развития депрессии является недостаток моноаминов в синаптической щели — в особенности серотонина и дофамина. При помощи антидепрессантов повышается концентрация этих медиаторов в синаптической щели, из-за этого их эффекты усиливаются.

Необходимо отметить наличие так называемого «антидепрессивного порога», который индивидуален для каждого больного. Ниже этого порога антидепрессивное действие отсутствует и проявляются лишь неспецифические эффекты, в частности побочные эффекты, седативные и стимулирующие свойства. Современные данные указывают на то, что для проявления антидепрессивного действия у препаратов, снижающих обратный захват моноамина, нужно снизить захват в 5—10 раз. Для проявления антидепрессивного эффекта препаратов, снижающих активность МАО, нужно снизить её примерно в 2 раза.

Однако современные исследования показывают, что существуют и другие механизмы действия антидепрессантов. Например, предполагают, что антидепрессанты снижают стрессовую гиперреактивность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Некоторые из них могут являться антагонистамиNMDA-рецепторов, уменьшая нежелательное при депрессии токсическое влияние глютамата. Есть данные о взаимодействии таких антидепрессантов, как пароксетин, венлафаксин и миртазапин, с опиоидными рецепторами, о чём говорит наличие у них антиноцицептивного эффекта и существенное его сдерживание при использовании в экспериментах налоксона — антагониста опиоидных рецепторов. Современные исследования свидетельствуют о том, что некоторые антидепрессанты снижают концентрацию вещества Р в центральной нервной системе. Но на сегодняшний день важнейшим механизмом развития депрессии, на который влияют все антидепрессанты, считают недостаточную активность моноаминов.

Раздел 2. Классификация антидепрессантов. Характеристика основных препаратов.

Наиболее удобная для практического применения следующая классификация антидепрессантов:

1. Средства, блокирующие нейрональный захват моноаминов
• Неизбирательного действия, блокирующие нейрональный захват серотонина и норадреналина (имизин, амитриптилин)
• Избирательного действия
• Блокирующие нейрональный захват серотонина (флуоксетин)
• Блокирующие нейрональный захват норадреналина (мапротилин)
2. Ингибиторы моноаминооксидазы (МАО)
• Неизбирательного действия, ингибируют МАО-A и МАО-B (ниаламид, трансамин)
• Избирательного действия, ингибируют МАО-A (моклобемид).
3. Агонисты рецепторов моноаминов
• Норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты
• Специфические серотонинергические антидепрессанты

Существуют и другие классификации антидепрессантов. Например, предложено классифицировать антидепрессанты по клиническому эффекту:

1. Антидепрессанты-седатики: тримипрамин, доксепин, амитриптилин, миансерин, миртазапин, тразодон, флувоксамин
2. Антидепрессанты сбалансированного действия: мапротилин, тианептин, милнаципран, сертралин, пароксетин, пиразидол, кломипрамин
3. Антидепрессанты-стимуляторы: имипрамин, дезипрамин, циталопрам, флуоксетин, моклобемид, адеметионин.

Кроме того, по клиническому эффекту выделяют средства, оказывающие, помимо собственно антидепрессивного (тимолептического), выраженный антиноцицептивный эффект; выделяют также препараты с выраженным анксиолитическим (противотревожным) действием.

Классы антидепрессантов

Ингибиторы моноаминоксидазы

Неизбирательные ингибиторы. Неизбирательные и необратимые ингибиторы моноаминоксидазы — это антидепрессанты первого поколения. Эти препараты необратимо блокируют оба типа моноаминоксидазы. К ним относятся производные гидразида изоникотиновой кислоты (ГИНК), или так называемые «гидразиновые» ИМАО — ипрониазид (ипразид), изокарбоксазид, ниаламид, а также производные амфетамина — транилципромин, паргилин. Большинство средств из этой группы не сочетается с рядом других лекарственных средств из-за инактивирования ряда ферментов печени и требует соблюдения специальной диеты для предупреждения развития тираминового («сырного») синдрома: стойкой артериальной гипертензии. Развитие «сырного синдрома» связано с нарушением дезаминирования аминокислотытирамина. В связи с таким нарушением происходит повышение артериального давления, а также проявляются токсические эффекты тирамина на паренхиматозные органы (печень, почки).

В настоящее время неизбирательные ингибиторы МАО используются достаточно редко. Это связано с их высокой токсичностью. Ингибиторы МАО обладают большим числом побочных эффектов, к ним относят головокружение, головную боль, задержку эякуляции и мочеиспускания, запоры, утомляемость, сухость во рту, нечеткое зрение и кожные сыпи. Кроме того, вследствие выраженного психостимулирующего эффекта эти препараты могут вызывать эйфорию, бессонницу, тремор, гипоманическуюажитацию; вследствие накопления дофамина — бред, галлюцинации и другие психические нарушения.

Избирательные ингибиторы. Более новые средства этого класса — избирательные ингибиторы МАО-А (моклобемид, пирлиндол, метралиндол, бефол) либо МАО-B (селегилин) — применяются шире, так как дают значительно меньшие побочные эффекты, лучше переносятся и не требуют соблюдения специальной диеты. Они совместимы со многими лекарствами, с которыми несовместимы неизбирательные ИМАО. Однако избирательные ИМАО-А и избирательные ИМАО-B обладают значительно более слабой антидепрессивной активностью по сравнению с неизбирательными ИМАО. Их антидепрессивный эффект несколько слабее такового у трициклических антидепрессантов.

Неселективные блокаторы обратного нейронального захвата моноаминов

Трициклические антидепрессанты. Тримипрамин — один из представителей трицикликов. Характерная особенность — три соединенных (конденсированных) кольца.

Трициклические антидепрессанты (ТЦА), или трициклики, — это группа высокоэффективных антидепрессантов с гораздо меньшими по сравнению с ИМАО побочными эффектами, не требующие соблюдения специальной диеты и не налагающие больших ограничений на применяемые одновременно лекарственные препараты. Трициклические антидепрессанты в качестве побочного действия вызывают холинолитические (антихолинергические) эффекты. К ним относятся сухость во рту, нечёткость зрения, запоры, затруднённое мочеиспускание, нарушения аккомодации, повышенное внутриглазное давление, тахикардия. Также к побочным эффектам трициклических антидепрессантов относят нарушение когнитивных функций, седативный эффект, повышение массы тела, провоцирование эпилептического припадка, ортостатическую гипотонию, дрожь, тошноту, гипоманию и спутанность сознания; неврологические нарушения (экстрапирамидные расстройства, парестезии, миоклонические подергивания мышц); неблагоприятное влияние на печень; при длительном приёме или при передозировке может проявляться кардиотоксическое действие (аритмии и пр.).

Причиной, по которой эти препараты объединены в одну группу, является то, что они имеют три соединённых вместе кольца в молекуле, хотя структура этих колец и присоединённые к ним радикалы могут быть очень разными.

Внутри класса трицикликов выделяют два подкласса, различающиеся особенностями химического строения: трициклики, являющиеся третичными аминами (tertiary amine tricyclics), и трициклики, являющиеся вторичными аминами (secondary amine tricyclics). Многие из трицикликов подгруппы вторичных аминов являются активными метаболитами третичных аминов, образующимися из них в организме. Например, дезипрамин является одним из активных метаболитов имипрамина, нортриптилин является одним из активных метаболитов амитриптилина.^[44]

Третичные амины. Третичные амины, как правило, отличаются более сильной седативной и противотревожной активностью, чем вторичные амины, более выраженными побочными эффектами (М-холинолитическими, антигистаминными, α-адреноблокирующими), более сильной антидепрессивной активностью и более сбалансированным влиянием на обратный захват как норадреналина, так и серотонина. Типичными представителями третичных аминов являются амитриптилин, кломипрамин (анафранил), имипрамин (мелипрамин, тофранил), тримипрамин (герфонал), доксепин, дотиепин (досулепин).

Доксепин — представитель третичных аминов. Выпускается в форме таблеток, покрытых оболочкой.

Вторичные амины. Вторичные амины (дезипрамин, нортриптилин, протриптилин), как правило, отличаются более выраженной стимулирующей активностью, меньшим седативным и противотревожным эффектом, лучше переносятся и дают меньше М-холиноблокирующих, антигистаминных и α-адреноблокирующих побочных эффектов, но зато обладают и меньшей антидепрессивной активностью и несбалансированностью (в большей степени ингибируют обратный захват норадреналина, почти не влияя на обратный захват серотонина).

Атипичные трициклики. Выделяют также особую подгруппу так называемых атипичных трицикликов. Атипичными трицикликами называют препараты, которые обладают трициклическим строением, но для которых антидепрессивное действие либо не является основным или главным в спектре их фармакологической активности, либо имеет другой механизм, чем влияние на обратный захват моноаминов, характерное для классических трицикликов.

К атипичным трицикликам относятся:

• Транквилизаторальпразолам (ксанакс), являющийся по строению триазоло-бензодиазепином и соединяющий свойства сильного бензодиазепинового транквилизатора и трициклического антидепрессанта.
• Антипаркинсонический препарат амантадин (мидантан), являющийся по строению трициклическим аминоадамантаном и соединяющий свойства антипаркинсонического препарата и трициклика.
• Противосудорожный препарат карбамазепин (финлепсин), являющийся по строению трициклическим иминостильбеном и соединяющий свойства противосудорожного препарата, трициклического антидепрессанта и нормотимика (стабилизатора настроения).
• Целый ряд так называемых антидепрессивных нейролептиков трициклического строения, в частности производных фенотиазина — тиоридазин (сонапакс), левомепромазин (тизерцин), алимемазин (терален); производных тиоксантена — хлорпротиксен, флупентиксол (флюанксол); производных дибензодиазепина — клозапин (азалептин, лепонекс). Антидепрессивное действие эти препараты проявляют исключительно в малых дозах: за счет воздействия на пресинаптические рецепторы и усиления дофаминергической передачи — механизма, противоположного угнетению дофаминергической передачи при приёме нейролептиков в антипсихотической дозе.
• Препарат тианептин (коаксил), являющийся трицикликом по строению, но имеющий принципиально иной механизм действия, чем у типичных, классических трицикликов, а именно облегчение обратного захвата серотонина с одновременной блокадой его разрушения (то есть увеличение запасов серотонина в нейрональных депо). На территории РФ этот препарат внесён в списки ПКУ (предметно-количественного учёта) вследствие злоупотребления в качестве наркотического средства. Многие наркоманы пытались заменить им героин, что привело к тяжким последствиям: слепоте, ампутациям конечностей, смерти.
• Препарат аминептин (сюрвектор), являющийся трицикликом по строению (близким к тианептину), но имеющий особый механизм действия (селективная блокада обратного захвата дофамина при почти полном отсутствии блокады обратного захвата других моноаминов) и отличающийся тем, что является почти единственным антидепрессантом, для которого известно наркотическое пристрастие и который включён в международный Schedule II (Controlled Substances).

Гетероциклические антидепрессанты. В эту группу выделяют антидепрессанты, имеющие тетрациклическое (четырёхциклическое) строение и сходство по механизму действия (влияние на обратный захват моноаминов) с трициклическими антидепрессантами. Иными словами, это «как бы трициклики» по механизму действия, но не трициклики по химическому строению. Препараты данной группы называют антидепрессантами второй генерации. Важнейшим представителем этой группы является мапротилин (лудиомил). Условно в неё же можно отнести пирлиндол, метралиндол, миртазапин (ремерон) и миансерин (леривон), так как эти препараты тоже имеют тетрациклическое строение и в качестве одного из механизмов действия (но не главного) имеют влияние на обратный захват моноаминов, однако не обладают всеми характерными и для трицикликов, и для мапротилина побочными эффектами.

Селективные ингибиторы обратного нейронального захвата

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

«Прозак» — торговое название флуоксетина. Это типичный представитель селективных ингибиторов обратного захвата серотонина.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) — это современная и сравнительно легко переносимая группа антидепрессантов. Сегодня препараты этой группы назначаются чаще всего. При лёгких и средних депрессиях селективные ингибиторы захвата серотонина сравнимы по эффективности с тетрациклическими антидепрессантами. При тяжёлых депрессиях они менее эффективны.^[54] Известные представители — флуоксетин (прозак, портал, продеп, фонтекс, серомекс, серонил, сарафем), пароксетин (паксил, актапароксетин, рексетин, паксет, сероксат, аропакс), циталопрам (целекса, ципрамил, эмокаль, опра, сепрам, цитагексал), эсциталопрам (лексапро, ципралекс, эзопрам), сертралин (золофт, депрефолт, люстрал, стимулотон, серлифт), флувоксамин (феварин, лювокс, фавоксил, фаверин, депривокс).

К наиболее распространённым побочным эффектам СИОЗС относятся бессонница, экстрапирамидные расстройства (беспокойная непоседливость, усиление паркинсонизма или его появление, гипертонус мышц, тризм челюстей, дистония, острые дискинезии), головная боль, головокружение, тошнота и рвота, диарея, отсутствие либо снижение аппетита, физическая слабость, повышенная утомляемость, сонливость, тремор, потливость, ослабление либидо или потенции, торможение (замедление) эякуляции либо аноргазмия, фригидность, обострение тревоги. Возможны также раздражительность, агрессивность, повышенная возбудимость и нервозность, дисфория, инверсия знака фазы из депрессии в манию или гипоманию либо учащение и ускорение цикла с формированием «быстрого цикла». Нередко отмечались случаи так называемого СИОЗС-индуцированного апатического синдрома — возникающей при приёме СИОЗС утраты мотивации, не являющейся результатом седации или симптомом депрессии; этот синдром имеет дозозависимый и обратимый при отмене характер, приводящий к значительному снижению качества жизни у взрослых, социальным трудностям и трудностям в обучении у подростков. СИОЗС на позднем сроке беременности (в особенности пароксетин) могут оказывать тератогенное действие.

Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина. Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (СИОЗН) — это современная группа антидепрессантов с минимальными побочными эффектами и хорошей переносимостью. Характерным свойством этой группы являются выраженное стимулирующее действие при отсутствии или малой выраженности седативного действия. Известные представители этой группы — ребоксетин (эдронакс), атомоксетин (страттера). По данным некоторых исследований, эти препараты превосходят по эффективности селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, по крайней мере при лечении тяжёлых депрессий.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН), или антидепрессанты «двойного действия» (double-action antidepressants) — это современная группа антидепрессантов с малыми или минимальными побочными эффектами и хорошей переносимостью. Препараты этой группы являются мощными антидепрессантами, превосходящими по антидепрессивной активности селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, и приближаются по силе к трициклическим антидепрессантам. Эти препараты особенно эффективны при лечении тяжелых депрессий. Известные представители этой группы — венлафаксин (велаксин, эфевелон), дулоксетин (симбалта), милнаципран (иксел).

Характер и частота побочных эффектов различных представителей этой группы существенно различаются; наиболее существенными являются побочные действия со стороны сердечно-сосудистой и мочеполовой системы. Тошнота, головокружение, сухость во рту, бессонница, сонливость, мидриаз, повышенное потоотделение также встречаются с большей или меньшей частотой при приёме различных препаратов группы СИОЗСиН. Милнаципран, по причине его стимулирующего эффекта, нередко провоцирует тревогу и упорную бессонницу.

Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина и дофамина

Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина и дофамина (СИОЗНиД) — современная группа антидепрессантов с минимальными побочными эффектами и хорошей переносимостью. Единственным известным сегодня представителем этого класса антидепрессантов является бупропион (велбутрин, зибан). Отличительными особенностями бупропиона являются малая вероятность инверсии знака фазы в манию или гипоманию и малая вероятность провокации «быстрого цикла» — меньшая, чем у СИОЗС, и гораздо меньшая, чем у ТЦА или ИМАО и других мощных антидепрессантов. В связи с этим бупропион особенно рекомендуется больным с биполярной депрессией, склонным к инверсии фазы или развитию «быстрого цикла» при лечении различными антидепрессантами. Важными особенностями бупропиона являются выраженное общее стимулирующее и психоэнергизирующее действие (настолько выраженное, что рядом специалистов он ранее классифицировался не как антидепрессант, а как психостимулятор^[63] , несмотря на отсутствие наркотических свойств), а также растормаживающее действие на либидо. В связи с этим бупропион часто применяется как корректор сексуальных побочных эффектов других антидепрессантов.

Агонисты рецепторов моноаминов

Норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты

Норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты (НаССА) — современная группа антидепрессантов с минимальными побочными эффектами и хорошей переносимостью. Специфическими серотонинергическими они называются из-за того, что, блокируя «тормозные» пресинаптические α₂ -адренорецепторы и увеличивая содержание норадреналина и серотонина в синапсах, препараты этой группы одновременно сильно блокируют постсинаптические серотониновые 5-HT2 и 5-HT3 рецепторы, ответственные за проявление ряда «серотонинергических» побочных эффектов препаратов группы СИОЗС. К таким побочным эффектам относят, в частности, понижение либидо, аноргазмию, фригидность у женщин и торможение эякуляции у мужчин, а также бессонницу, тревогу, нервозность, тошноту, рвоту, понижение аппетита и анорексию, выпадение волос.

Известными представителями группы НаССА являются сходные по строению препараты миансерин (леривон, бонсерин) и миртазапин (ремерон, миртазонал).

Специфические серотонинергические антидепрессанты

Специфические серотонинергические антидепрессанты (ССА) — группа антидепрессантов со сравнительно малыми побочными эффектами и хорошей переносимостью. Наряду с блокированием обратного захвата серотонина и повышением серотонинергической нейропередачи препараты этой группы сильно блокируют «плохие» в контексте лечения депрессии серотониновые рецепторы подтипа 5-HT2, чем объясняется малая вероятность сексуальных побочных эффектов, а также малая вероятность обострения тревоги, бессонницы и нервозности по сравнению с СИОЗС. Часто наблюдается, напротив, повышение либидо и сексуальное растормаживание, улучшение качества и яркости оргазма, в связи с чем ССА иногда применяются как корректоры сексуальных побочных эффектов других антидепрессантов.

К препаратам этой группы относятся тразодон (тритико) и его более новое производное нефазодон (серзон).

Антидепрессивная активность этих препаратов оценивается как


9-09-2015, 19:54