1.2Мотивация клиента к психотерапии
Мотивация пациента - истинное желание сделать комфортным свое психологическое самочувствие, разрешить свою конфликтную ситуацию, понять суть своих проблем и симптомов, желание активного сотрудничества с психотерапевтом для улучшения качества собственной жизни.
Главная проблема любой психотерапии — в поддержании мотивации клиента. Психика очень заботится о поддержании своего равновесия (и правильно делает), а психотерапевтический процесс предполагает нарушение этого равновесия с тем, чтобы восстановить его в новом виде и на новом уровне.
Тут необходимо «несгибаемое намерение», причем принадлежать это несгибаемое намерение, по смыслу дела, может только самому клиенту. [4]
Структуру мотивационного фактора в психотерапии, можно свести к трем основным концепциям:
1. Психоаналитические. В основе данной концепции, представления З. Фрейда о бессознательном, который заставляет пациентов, прибегнуть к психотерапии.
В данном случае, движущей силой психотерапии, являются страдания пациентов и возникающее из-за них стремление к выздоровлению.
Мотивация к психотерапии вызывает у пациента активные действия в терапевтическом направлении, хотя конструктивным переменам может противодействовать "вторичный выигрыш от болезни". Согласно этой модели, перемены возможны только тогда, когда мотивация к психотерапии оказывается сильнее, чем условная желательность заболевания.
Концепция Фрейда, как основной предпосылки и детерминанты в структуре мотивации к психотерапии не утратила своего значения до настоящего времени. Более подробно эта проблема рассматривалась Доллардом и Миллером. По данной модели, стремление уклонения от психотерапии обусловливается гордыней, стыдом перед признанием того факта, что человек не может самостоятельно решить свои проблемы, неприятным чувством беспомощности, страхом перед отношением окружающих. Стремление к лечению, то есть к психотерапии, вызвано страданиями, ограничениями вследствие нарушений, желанием перемен, собственной постановкой целей и, не в последнюю очередь, давлением со стороны партнеров по социуму, общению.
Вторая концепция - клиент-центрированная психотерапия Роджерса.
В данном случае, мотивация, к психотерапии, характеризуется стремлением человека реализовать себя, свои способности, выявить все возможности организма и оказать на него стимулирующее действие. Даже если из-за различных обстоятельств стремление к самопознанию, личностному росту не приносит успеха, каждый человек, согласно Роджерсу, обладает этим стремлением к самореализации. Поэтому в процессе психотерапии следует создавать такие условия, которые максимально облегчают самореализацию. Такое понимание мотивации в психотерапии также соответствует модели Фрейда. И у Роджерса стремление к идеалу собственного "Я" является двигателем изменения и лечения. Но, в противоположность Фрейду, этот двигатель предстает в виде силы, которая развивается и исцеляет, тогда, как у Фрейда мотивации в психотерапии понимается как фактор, помогающий пациенту подвергнуться лечению за счет уменьшения "вторичного выигрыша от болезни".
Третья концепция, основана на представлениях из области поведенческой психотерапии. В данном случае, мотивация в психотерапии рассматривается как явление само собой разумеющееся и необходимое, которая сводится к предпосылке успеха психотерапевтического процесса. Никакой завершенной концепции мотивации в психотерапии бихевиорально-ориентированные психотерапевты не предлагали, однако в последнее время они все чаще подчеркивают значение мотивации в психотерапии.
Главным образом, внимание акцентируется на мотивирующей функции беседы с пациентом, основные ориентиры которой - прояснение терапевтических ожиданий больного и побуждение его к активному участию в терапевтическом процессе.
Особое значение мотивации в психотерапии приобрела в связи с усилением внимания к познавательным процессам и посредничеству познавательных механизмов в психотерапии. При использовании методов и приемов поведенческой психотерапии залог успеха - самостоятельная и направленная активность больного. В основе лежит идея, что пациенты, которые активно участвуют в составлении терапевтического плана и понимают основное содержание процесса лечения, способны к особенно благоприятной мотивации перемен.
Таким образом, психотерапевты различных школ рассматривают мотивацию к психотерапии своих пациентов как необходимую предпосылку для лечения, а при ее моделировании между разными школами отсутствуют существенные различия.
Общая стратегия поведения психотерапевта в случае недостаточной мотивации выглядит по Волбергу следующим образом: осознание и отражение негативных чувств пациента по поводу терапии психотерапевта; указание на то, что эти чувства понимаются и принимаются; выражение нейтрального отношения к тому, насколько необходима пациенту психотерапия, до тех пор, пока не станет известно больше информации о проблемах пациента; когда необходимые психотерапевту факты будут известны, он может выразить мнение, что пациенту может понадобиться курс терапии и что он может получить пользу от этого.
Попытка установить побудительный мотив для психотерапии: сочувствие переживаниям пациента, если пациент продолжает отрицательно относиться к терапии или отказывается рассказывать о себе, а также попытка справиться с тем, что находится за пределами его чувств; работа над неправильным представлением пациента о психотерапии, причем на вопросы следует давать максимально прямые ответы; удерживаться от "продажи" пациенту терапии, уважая мнение, которое примет пациент по отношению к терапии; принятие пациента, даже если он согласился на терапию из-за внешнего давления или по другим причинам.
Для пациентов мотивация к психотерапии выполняет прежде всего функцию поддержки: перед началом лечения ее усиливает стремление получить информацию о том, где можно лечиться; в начале лечения она помогает пациенту освоиться со своим положением и избавиться от несбыточных ожиданий; в процессе лечения она помогает пациенту переносить напряжение, трудности и перемены, обусловленные психотерапией, и не отступать при неудачах.
Для психотерапевтов мотивация пациентов к терапии выполняет, прежде всего, прогнозирующую функцию: прогноз успеха излечения тем благоприятнее, чем сильнее оказывается мотивация к психотерапии по отношению к стремлению избежать лечения (вызванному в первую очередь "вторичным выигрышем от болезни"); это имеет значение, однако, только в случае, когда у пациента отсутствует очень сильная мотивация к психотерапии.
Проводя психотерапию, врач по мере сил укрепляет мотивацию пациента, создавая предпосылки для конструктивных перемен.
Формирование мотивации у пациента
Условно можно выделить несколько стадий формирования мотивации и изменений поведения для установления новых привычек (каждая стадия может быть разной продолжительности).
Непонимание проблемы
Пациент не знает, почему именно ему надо изменить привычки и/или почему врач советует регулярно принимать медикаменты при хорошем самочувствии (например, больной не ощущает повышения артериального давления (АД).
В этой ситуации при консультировании необходимо сконцентрироваться на информировании, разъяснении проблемы, без глубокой детализации конкретных советов (как и что делать).
Принятие решения
Пациент осознал, что его повседневные привычки наносят вред его здоровью, а нерегулярное лечение не принесет необходимой пользы.
На этом этапе пациент может испытывать колебания в принятии решения, поэтому ему важны не только беседа, но и одобрение, поддержка, а также предоставление конкретной помощи. Например, при желании и намерении бросить курить необходимо, чтобы были организованы требуемые для этого консультативные приемы специалистов. Совет, подкрепленный конкретной помощью, будет успешнее.
Начало действий
Пациент решил изменить образ жизни, привычки, научиться более здоровому поведению, регулярно принимать лекарства и прочее.
Профилактическое консультирование на этом этапе должно стать в основном психологической поддержкой, очень важно подойти индивидуально в каждом конкретном случае.
Срыв действий
Пациенту не удалось придерживаться длительное время новых более здоровых привычек и/или соблюдать регулярность лечения.
Возможность срыва нужно постоянно иметь в виду и ограждать пациента от него. Этот этап требует навыков общения и знания психологии, а также наличия опыта, умения избирать индивидуальный подход и находить подходящие аргументы. [7]
Выводы по первой главе
Мотивамция (от lat. «movere») — побуждение к действию; динамический процесс физиологического и психологического плана, управляющий поведением человека, определяющий его направленность, организованность, активность и устойчивость; способность человека через труд удовлетворять свои потребности.
Мотивация имеет под собой интеллектуальную подоснову, эмоции лишь косвенно влияют на процесс (применительно только к человеку).
Мотивация пациента - его истинное желание разрешить свою конфликтную ситуацию, улучшить психологическое самочувствие, понять суть своих проблем и симптомов, желание активного сотрудничества с психотерапевтом для улучшения качества собственной жизни.
Направленность как характеристика деятельности человека указывает на то, к чему он стремится, осуществляя определенные действия. Человек может выполнять свою работу, потому что она приносит ему определенное удовлетворение (моральное или материальное), а может делать ее потому, что он стремиться помочь своей организации добиться ее целей. Для психотерапевта, очень важно знать направленность действий человека, однако не менее важно также уметь, если надо, с помощью мотивирования ориентировать эти действия в направлении определенных целей
Психотерапевты различных школ рассматривают мотивацию к психотерапии своих пациентов как необходимую предпосылку для лечения, а при ее моделировании между разными школами отсутствуют существенные различия.
Глава 2. Работа с мотивацией клиента
2.1 Обзор клинических случаев
Проблемы, с которыми пациенты обращаются к психотерапевту, а также обстоятельства, заставляющие их делать это, многочисленны и разнообразны. Одни пациенты относятся к психотерапии с опаской, другие рассудительны и понимают необходимость получения профессиональной помощи, третьи вынуждены обратиться за консультацией, выполняя дисциплинарные обязательства, а четвертые приходят по настоянию супругов, угрожающих разводом. Для одних психотерапия оказывается совершенно новым опытом, и их ожидания весьма разнообразны. Другие клиенты проходят психотерапию второй или третий раз, поэтому у них есть возможность соотнести свой прошлый опыт с настоящим. Пациенты существенно различаются и по другим признакам, включая возраст, образовательный уровень, социально-экономический статус, этническую принадлежность и т. д. Иногда психотерапевт имеет возможность получить предварительную информацию о пациенте, которая заставляет обратить особое внимание на некоторые проблемы, однако во многих случаях психотерапевту известен лишь непосредственный повод обращения пациента за помощью. Личность пациента и его манера взаимодействия с психотерапевтом также представляют собой важный предмет оценки во время первой беседы и имеют существенное значение. Например, сообразителен пациент или медлителен, энергичен или флегматичен, винит себя или других, требователен или непритязателен — все это особенности, которые необходимо оценить, имея в виду то, как пациент будет вести себя на психотерапии и какие в связи с этим возможны затруднения. Важна также способность пациента выражать свои чувства и обсуждать вопросы личного характера. Легко ли получить от пациента информацию? Драматизирует пациент незначительные события или, наоборот, замалчивает важные темы?
Пациенты отличаются друг от друга, у каждого свои сильные и слабые стороны, свои достоинства и недостатки.
Очень часто в этой связи упоминается мотивация. Позитивно оценивается готовность и способность клиента к сотрудничеству с психотерапевтом. Сопротивление, ригидность, враждебность, напротив, оцениваются негативно и могут создать определенные трудности в формировании психотерапевтических отношений. Крайне пассивные и зависимые пациенты также осложняют психотерапию, но иным образом.
Другие моменты, имеющие значение при оценке сильных и слабых сторон пациента, касаются его жизненной ситуации, положения дел на работе и системы социальной поддержки. Эти факторы влияют на уровень адаптации и клинический прогноз. Конфликты в семье клиента, отсутствие приемлемой работы и чрезвычайно высокие требования со стороны других людей — обстоятельства, осложняющие психотерапевтическую задачу.
Указанные выше вопросы позволяют психотерапевту получить информацию о пациенте и о его поведении в психотерапевтической ситуации; каждый из них дает возможность сделать прогноз о будущем взаимодействии клиента с психотерапевтом. Хотя в процессе дальнейшей психотерапии первичная оценка пациента может корректироваться, именно на ее основе психотерапевт выносит решение о том, подходит ли краткосрочная психотерапия данному человеку. Эта оценка также влияет на ожидания психотерапевта в отношении того, как пойдет психотерапия, какие из ее целей достижимы и какие проблемы могут возникнуть в дальнейшем.
Случай 1.
Пациентка приходит к психотерапевту с жалобами на отношения с матерью:
«…Мне бы хотелось немного прояснить взаимоотношения с мамой. Меня волнуют наши взаимоотношения, которые где-то с подросткового возраста стали портиться, так вот до сих пор они у нас не очень удовлетворительные. Меня это напрягает! Мне бы хотелось выяснить… Мне бы хотелось найти модель поведения… ммм… для себя найти… чтобы эти отношения были более гармоничными, что ли. Меня напрягают эти отношения, которые сейчас у нас…» (см. приложение №1)
В данном случае, мы наблюдаем, мотивы выполняют разнообразные функции, которые реализуются в поведении клиентки:
- ориентирующая, когда мотив направляет поведение клиентки в ситуации выбора вариантов поведения,
- смыслообразующая, когда мотив определяет собой субъективную значимость данного поведения клиентки, выявляя его личностный смысл,
- мобилизующая, когда мотив мобилизует силы клиентки для реализации значимых для него видов деятельности.
В целом, в силу развитых навыков рефлексии и высокой мотивации к терапии, пациентка способна максимально использовать собственные возможности обращения к «наблюдающему Эго», стараясь отслеживать с позиции наблюдателя собственные мало рациональные, глубинные, интимные эмоциональные реакции, как в процессе терапии, так и в жизни между сессиями.
Проблема пациентки, ставшая основанием ее запроса (сложность отношений с мамой), а также связь ее с базовой проблемой отношений с матерью определенно была Эго-дистонной в основном в силу своей необъяснимости и трудности установления в ней причинно-следственных связей (рационализации).
Таким образом, Эго-дистонность основной проблемы пациентки является одним из прогностически позитивных признаков в отношении эффективности терапии. Сформированные навыки самоанализа и рефлексии пациентки, развитость вторичного процесса оценены как показания к проведению психотерапии в русле глубинного анализа. Определенный опыт представления образов, достаточный уровень развития воображения и нормальная память определили выбор кататимно-имагинативной терапии как основного метода психотерапии для пациентки.
Мотивационные тенденции являются сложными по составу. В них входят: постоянные личностные диспозиции - мотивы; ситуативные непосредственные детерминанты поведения - ожидание или вероятность и субъективная побудительная ценность будущего успеха или неудачи
Человеческая активность в мотивации к психотерапии, понимается не как менталистический процесс выбора, а как деятельность, для которой характерна целенаправленность. Действующая и мыслящая личность не производит перебор альтернатив, а осуществляет деятельность в системе определенных социальных отношений и во взаимодействии с другими людьми (в данном случае с психотерапевтом).
Случай 2.
Пациентка приходит к психотерапевту с жалобами на своего 10 летнего сына. «…..Добрый день, у меня проблемы с 10 летним сыном, он совсем меня не слушается, я его наказываю, он ничего не понимает…..очень плохо учится…»(см. Приложение №2)
В данном случае, мы можем определить мотивационную направленность как такую метапотребность, удовлетворение которой становится основной формой существования личности. Индивид на длительный период добровольно подчиняет свое поведение метапотребности. Удовлетворение других, низших, потребностей выполняется в минимально необходимом объеме. Если остальные потребности не удовлетворяются даже в минимальной степени, то относительно сбалансированный индивид решает указанные проблемы в самом малом объеме и возвращается к ведущей метапотребности. Однако, метапотребность как направленность является в поведении личности ведущей.
Широкий диапазон проблем и симптомов, имеющихся у клиентов, с низкой мотивацией, создает проблему выбора начальных целей для психотерапевтического вмешательства, особенно ввиду того, что одним из симптомов этого расстройства является путаница с целями и приоритетами. Направленность на достижение конкретных поведенческих целей может быть очень полезна для минимизации проблем, вызванных трудностями в установлении близких и доверительных отношений у клиентов с низкой или отрицательной мотивацией. Для большинства не мотивированных клиентов, работа с проблемами, не требующими развитой способности к интроспекции, когда внимание сосредоточено на поведении, а не на мыслях и чувствах, выглядит менее угрожающе, чем сосредоточение на психотерапевтических отношениях или на глубоко личных проблемах.
При работе с клиентом, имеющим низкую мотивацию к психотерапии, существует конфликт между необходимостью чутко реагировать на непосредственные беспокойства клиента и осуществлять сосредоточенный стратегический подход. Беспокойства и проблемы клиента, вероятно, будут меняться с каждой неделей, но если на каждой сессии заниматься новой проблемой, работа будет неэффективной. С другой стороны, если психотерапевт настаивает на определенном наборе целей и приоритетов, он рискует либо показаться безразличным и отталкивающим, либо ввязаться в силовую борьбу по поводу содержания психотерапии. Особенно важно поддерживать подход, основанный на сотрудничестве, даже если это связано с тем, что нужно периодически пересматривать цели и приоритеты и быть более гибким, чем обычно.
Не мотивированные клиенты, не чувствуют в себе желания и силы глубоко вовлечься в психотерапевтический процесс по "проработке чувств переноса.
В данном случае, то есть в этой сессии, мы наблюдаем мотив личной аффирмации или самоутверждение.
Как и клиентка, многие люди могут мотивировать себя, лишь представляя все те несчастья, которые могут случиться, если они не выполнят того, что от них требуется. Они представляют, что их уволят, если они вовремя не появятся на работе. Им кажется, что их семья разрушится, если они не будут любезными. Они представляют, как их машина разваливается на части, так как они не следят за ней. Таким образом, представление неприятных последствий — малоприятное занятие и не является достаточно быстрым побудителем к действию.
Такой негативный мотивационный стиль может оказаться очень эффективным для определенных людей и в определенных ситуациях. Иногда очень полезно представлять, чего вам лучше избегать. Законодатели часто задумываются над тем, что может пойти не так, как надо, а затем принимают продуманные законы, которые помогут устранить возможные проблемы. Однако, если человек мотивирует себя только с помощью опасений, он, вероятнее всего, будет постоянно находиться в стрессовом состоянии. Если мы видим, что стиль негативной мотивации является .в человеке достаточно эффективным, то мы бываем очень осторожны в предложении любых изменений или добавлений к данному стилю.
В данном случае, можно выделить такие составляющие, как: а) мотивация адаптации и
9-09-2015, 15:48