Н.М. vanPraag
Депрессивное настроение и патологическая тревожность часто взаимосвязаны. Сниженное настроение нередко сочетается с тревожной напряженностью. Наиболее типичными представляются пациенты, у которых одновременно можно наблюдать признаки расстройств настроения и тревожного расстройства. В таких случаях говорят о коморбидности. У одного и того же больного, независимо от диагноза, часто встречается снижение настроения и агрессия, а расстройства настроения часто идут рука об руку с проявлениями агрессивности. Агрессия может быть направлена на других людей или на самого себя, проявляясь самоуничижением и склонностью к суициду. В последнем случае человек становится раздражительным, эмоционально лабильным, нетерпеливым; отмечаются вспышки гнева.
Сочетание расстройства настроения и агрессии или тревожного расстройства и агрессии изучены меньше, чем сочетание расстройства настроения и тревожного расстройства. Кроме того, в современной психиатрии выделяются нозологические формы расстройства настроения и тревожного расстройства, но не агрессивного расстройства. Это затрудняет исследование сочетания различных расстройств. По этой причине я ограничусь обсуждением смешанного расстройства настроения и тревожного расстройства. Депрессия не только часто сочетается с тревожными расстройствами, но также и с состояниями, относящимися ко II оси, особенно, если для последних характерны тревога, необоснованное беспокойство и опасения, чувство неуверенности. И при депрессии, и при дистимии сочетание с тревожными расстройствами встречается в 80% случаев. У близких родственников больных депрессией часто встречаются расстройства личности. Однако эти аспекты в данной работе не будут затрагиваться. Хотелось бы подчеркнуть, что коморбидность - это одна из сложных проблем в исследовании депрессии. С каких бы позиций ни изучалась депрессия - с точки зрения биологии, эпидемиологии, терапии, факт, что у большинства больных имеется сочетанный диагноз по оси I и дополнительный — по оси II, крайне затрудняет интерпретацию научных данных. Следует ли расценивать эти состояния как результат депрессии или одного из сопутствующих диагнозов или их компонентов? Очень часто эту мучительную проблему просто игнорируют. Ниже обсуждаются распространенность коморбидности тревоги и депрессии, а также пути решения этой проблемы.
Сочетание депрессии и тревожного расстройства
При депрессии (имеется в виду депрессивное расстройство и дистимия) генерализованное тревожное расстройство и паническое расстройство диагностируют соответственно в 22% и 14% случаев. Приблизительно у 18%. пациентов с паническим расстройством и у 17%i - с генерализованным тревожным расстройством наблюдается депрессия. Эти данные, представленные Sanderson & Wetzler, представляют собой средние величины выборки с большими пределами колебаний, поскольку разные авторы сообщают весьма различающиеся результаты. Так, Pini и соавт. диагностировал паническое расстройство у 36,8% пациентов с биполярным аффективным расстройством, у 31,4% - с депрессивным расстройством и у 13 — с дистимией. Генерализованное тревожное расстройство обнаружено у 31,6% пациентов с биполярным аффективным расстройством, у 37,1%) - с депрессивным расстройством и у 65,2% — с дистимией. Если в качестве критерия коморбидности берется наличие депрессивного эпизода в прошлом, то число пациентов, одновременно страдающих паническим расстройством и депрессией, значительно возрастает, по некоторым данным, до 60%) . Панические атаки в анамнезе у больных депрессией встречаются реже. По данным метаанализа работ по коморбидности Dobson & Cheung 12 заключили, что от 42% до 100%) (в среднем 67%о) пациентов с депрессией страдает также тревожным расстройством, а от 17%) до 65% (в среднем 40%) пациентов с тревожным расстройством — депрессией. Симптомы тревоги у больных депрессией встречаются гораздо чаще, чем развернутое тревожное расстройство по критериям DSM, а депрессивное настроение у больных с тревожным расстройством гораздо чаще, чем депрессия, по тем же критериям. У пациентов с депрессивным расстройством оценки по шкале тревоги были так же высоки, как по шкале депрессии. Причем, у пациентов с депрессивным расстройством и дистимией оценки по шкале тревоги были даже выше, чем у больных с тревожным расстройством. Не до конца ясна связь между тревогой и расстройствами настроения. Предполагают два возможных варианта. Первый - тревожное расстройство вызывается расстройством настроения, или наоборот. Если это так, то одно расстройство осложняет другое. На этом я остановлюсь ниже. Второй вариант - оба расстройства возникают на фоне общей предрасположенности. Говоря современным языком, тревога и депрессия - различные стенотипические проявления одной и той же генотипической особенности. В пользу этого представления свидетельствуют недавние исследования, проведенные у женщин. Однако, существует и противоположная точка зрения: если имеется общая предрасположенность, то у родственников больных депрессией должны чаще наблюдаться тревожные расстройства, а у родственников больных с тревожным расстройством - депрессия. Однако, убедительные доказательства этого не получены и данный вопрос остается предметом дискуссий. С позиции диагностики, проблему сочетания симптомов, синдромов и нозологических единиц аффективного и тревожного расстройств у одного и того же больного пытались разрешить несколькими путями: с помощью правил иерархического исключения и путем формулировки комбинированного диагноза. Эти подходы будут обсуждаться ниже.
Стратегии, используемые для прохождения диагностического лабиринта при сочетании тревоги и депрессии
Правила иерархического исключения
В третьем издании DSM описан иерархический принцип, по которому психические заболевания ранжируются в соответствии с их тяжестью.'' Шизофрения считается более тяжелым заболеванием, чем депрессия, а последняя — более тяжелым, чем тревожное расстройство. Допускается формулировка только одного диагноза по оси 1 причем заболевание более высокого ранга имеет преимущество над остальными. Таким образом, если пациент страдает депрессией и паническим расстройством, по последнее игнорируется. Я придерживаюсь точки зрения, что иерархический принцип диагностики в психиатрии неприемлем. Во-первых, представление о тяжести носит неопределенный характер. Что здесь берется в качестве критерия? Потеря трудоспособности? Тяжесть субъективных переживаний? Степень распада личности? Невозможно доказать, что параноидная шизофрения является более тяжелым заболеванием, чем депрессивное расстройство; а меланхолия и дистимия — более серьезным расстройством, чем паническое. Во-вторых, нет достаточных оснований полагать, что подчиненное расстройство является следствием заболевания более высокого ранга, например, что тревожные расстройства возникают на фоне депрессии. Наконец, результаты исследования психических больных искажаются при иерархическом подходе. Кто-то исследует депрессивного больного и коррелирует свои данные с депрессией, которая «официально» правомерна, но игнорирует сочетанное заболевание. Замалчивание — это не решение проблемы коморбидности. В DSM-IIIR и DSM-IV иерархический принцип сохраняется, хотя и в смягченном виде. Допускается формулировка нескольких диагнозов, но один из них обозначается как основной (тот, что послужил основанием для госпитализации или обращения к врачу). Однако, какой диагноз считать «основным» у больного алкоголизмом, если у него постоянно снижено настроение, бывают панические атаки и, кроме того, определяются расстройства личности двух - трех типов? Для выбора тактики лечения необходимо дать ответ, несмотря на то, что в большинстве случаев он субъективен. И опять остается соблазн решить проблему коморбидности по принципу: нет коморбидности - нет проблемы. При наличии сочетания различных психических расстройств более правомерен вопрос: какой диагноз первичен," то есть какое заболевание, диагностируемое по оси I, возникло раньше? Логично предположить, что это и есть основное расстройство, а другой диагноз по оси I - второстепенный. Факты в пользу такого представления дали бы научное обоснование иерархическому принципу (см. также раздел «СеТАдепрессия»). Ретроспективно трудно решить вопрос о первичности заболевания. Необходимы проспективные исследования, но они почти не проводились. Другой способ разрешить диагностические проблемы, связанные с сочетанием тревожного и депрессивного расстройств — формулировать комбинированный диагноз. Будут рассмотрены три примера: атипичная депрессия, смешанное тревожно-депрессивное расстройство и недавно разработанная концепция о СеТАдепрессии.
Атипичная депрессия
Концепция об атипичной депрессии, объединяющей выраженную тревогу и расстройство настроения, была предложена в 1959 г. West & Dally и вскоре модифицирована другими авторами Sargant Pollitt и Hordeii.2" В основу этой концепции положены наблюдения за группой больных, которым не помогали трициклические антидепрессанты и электрошоковая терапия, а было эффективным лечение ингибитором моноаминоксидазы (МАО) ипрониазидом. У больных наблюдались симптомы депрессии и различных тревожных расстройств, таких как генерализованное тревожное расстройство, панические атаки, фобии. У них часто отмечалось извращение «вегетативных» симптомов, если сравнивать их с классическими проявлениями витальной (эндогенной) депрессии, например, гиперфагия вместо анорексии, гиперсомния вместо бессонницы; повышение, а не снижение либидо; нарастание симптоматики в вечерние, а не в утренние часы. Расстройство настроения часто носило неустойчивый характер, но сохранялась реактивность (то есть способность выходить из депрессивного состояния). На первый план выходили истерические черты личности. Таким образом, концептуально атипичная депрессия носила достаточно неопределенную форму. Например, было неясно, как она соотносится с невротической депрессией, которая в то время была нозологической единицей. Возможность того, что депрессия в этих случаях была вторичной по отношению к тревожному расстройству и что ингибиторы МАО могли положительно влиять на симптомы тревожного расстройства, не обсуждалась. В итоге гипотетическое специфическое действие ингибиторов МАО при этом типе депрессии не подтвердилось в двойном слепом контролируемом исследовании. Следовательно, концепция West & Dally не получила поддержки. Как амитриптилин, так и ингибитор МАО при атипичной депрессии были эффективнее плацебо. Pitt заявил, что атипичная депрессия — это гетерогенная группа расстройств, включающая «тревожную депрессию» и формы с извращенными, то есть «атипичными вегетативными», симптомами. Davidson и соавт. разделяли атипичную депрессию на группы А и V соответственно. Klein и соавт. предложили другое деление — на группу с извращенными вегетативными симптомами и на группу, названную «истероидная дисфория», которая характеризовалась истероидными чертами личности, высокой активностью в ремиссии и низкой толерантностью к отказу. В конечном счете, когда Ravares и соавт.25 сообщили, что депрессивным больным, еще способным радоваться приятным событиям, лучше помогает фенелзин, чем амитриптилин, понятие о реактивности настроения было официально введено в набор определений атипичной депрессии. Таким образом, атипичная депрессия, не имеющая четкого определения, слабо отличающаяся от близких ей нозологических форм и постоянно обогащающаяся новыми чертами, оформилась в некого диагностического монстра. В то же время, были опубликовали данные о том, что некоторые атипичные симптомы (гиперфагия, гиперсомния) лучше поддаются лечению ингибиторами МАО, чем трициклическими антидепрессантами. На основании этих результатов колумбийская группа исследователей под руководством Donald Klein предложила рабочее определение атипичной депрессии. Были представлены следующие диагностические критерии: симптомы депрессии в соответствии с RDC (исследовательские диагностические критерии) или DSM (диагностическое и статистическое руководство по психическим заболеваниям); реактивность настроения; один из следующих симптомов: повышенный аппетит/переедание/увеличение массы тела; гиперсомния; повышенная утомляемость; низкая толерантность к отказу. Последний критерий сейчас входит в определение социальной фобии. Наличие тревоги в настоящее время не считается обязательным для постановки диагноза, хотя она часто встречается при атипичной депрессии. Итак, определение атипичной депрессии стало более ясным, но отнюдь не более сбалансированным. Извращенные вегетативные симптомы теперь образуют блок (кластер), хотя и это оспаривается Levitan и соавт. Гипотеза о том, что депрессия с такими симптомами коренным образом отличается от депрессии с типичными вегетативными симптомами, имеет основания. Однако, лабильность настроения является симптомом другого порядка, к тому же, сложно диагностируемым. Поэтому не следует смешивать это явление с извращенными вегетативными симптомами. Колумбийская группа исследователей показала, что фенелзин более эффективен в лечении атипичной депрессии, чем имипрамин. В другом исследовании фенелзин по эффективности не отличался от флуоксетина. Дополнительное подтверждение правомерности концепции атипичной депрессии получено в экспериментах Asnis и коллег. Они установили, что у пациентов с атипичной депрессией сильнее изменяются уровни кортизола в плазме при употреблении ингибитора обратного захвата серотонина — дезипрамина, чем у пациентов с классической депрессией.
В целом, можно заключить, что попытки определить атипичную депрессию как сочетание тревоги и депрессии не удались. В то же время, на основе фармакотерапевтических и биологических данных можно выделить особый тип депрессии с «извращенными» вегетативными симптомами.
Смешанное тревожно-депрессивное расстройство
Перекрывание симптомов тревоги и расстройства настроения довольно значительно, но сочетание подавленного настроения и тревоги еще более типично. С таким набором жалоб чаще имеют дело врачи общей практики, чем психиатры. У 80% пациентов пяти учреждений первичной медицинской помощи в различных районах США был выявлен комплекс симптомов депрессии и тревоги, которые не достигали интенсивности развернутого тревожного или аффективного расстройства, но значительно влияли на трудовую активность и социальную жизнь.3' В общей популяции весьма часто встречаются неспецифические аффективные расстройства, которые Dohrenwerd обозначил термином «деморализация». Murphy установил, что в случайно выбранной группе людей 12,5% жалуются на приступы депрессии и тревоги, которые являются достаточно продолжительными (более 1 месяца) и оказывают существенное влияние на работоспособность и социальную активность.На основе этих данных выделили новый тип депрессии — «смешанное тревожно-депрессивное расстройство», который вошел в DSM-IV (как категория на стадии изучения) и МКБ-10. По ряду причин я придерживаюсь точки зрения, что диагноз крайне неудачен. Во-первых, он не имеет достаточно четкого определения. Согласно DSM-IV, основным симптомом считается дисфория, а тревога, как ни странно, необязательна. Необходимо наличие четырех симптомов из десяти, но большинство их входит также в определение рекуррентного депрессивного расстройства и дистимии. Наконец, у пациента не может быть диагностировано другое аффективное или тревожное расстройство. Однако эти понятия настолько сильно переплетаются, что критерий тяжести становится решающим. Таким образом, предложенная диагностическая категория представляет собой смесь мягких форм аффективных и тревожных расстройств. Однако, это не констатируется достаточно четко и не вводится критерий тяжести. Кроме того, нечетко определены отличия данной категории от аффективного состояния, называемого беспокойством. Это порождает риск того, что психиатр будет иметь дело не с патологией, а с реакцией на сложности в личной жизни. Психиатрия в этом случае выйдет за положенные ей границы и не сможет эффективно выполнять функцию охраны психического здоровья. Кроме того, власти, введенные в заблуждение раздутыми цифрами депрессии, могут принять неверные политические решения. Еще один недостаток концепции смешанного тревожно-депрессивного расстройства заключает-ся в том, что она никак не касается сферы расстройств личности. Чувство дискомфорта, вклю-чающее подавленное настроение и тревожную напряженность, часто связано с внутренними или межличностными конфликтами, которые формируют патологические особенности личности. Возникает и другой вопрос — не является ли тревожно-депрессивное расстройство всего лишь мягкой формой «полного» (по DSM) тревожного или аффективного расстройства. Критерии DSM для тревожного и депрессивного расстройств (длительность, тяжесть, течение) достаточно произвольны. Неизвестно, может ли такая депрессия возникать как реакция на физическое недомогание. Этот вопрос вполне правомочен, так как большинство исследований тревожно-депрессивного расстройства выполнены в общей популяции или у пациентов, обратившихся за первичной медицинской помощью. Нет данных о специальных методах лечения, течении заболевания, психиатрическом анамнезе и наследственной отягощенное пациентов с депрессией данного типа. Таким образом, концепция смешанного тревожно-депрессивного расстройства не имеет четкого определения и недостаточно обоснована. Внедрение ее в клиническую практику чревато поверхностными диагнозами. Пациенты нередко высказывают жалобы неопределенного характера, в том числе на тревожную напряженность и упадок духа. Если у врача под рукой будет готовый псевдодиагноз, он избавит себя от необходимости кропотливого анализа и может назначить ненужное лечение антидепрессантами или анксиолитиками. Подводя итог, необходимо отметить, что категория смешанного тревожно-депрессивного расстройства не имеет четких отличий и не может служить нозологической единицей для описания состояний, сочетающих в себе признаки расстройства настроения и тревоги.
СеТА-депрессия
Связующая гипотеза
Недавно мною была предложена гипотеза о подтипе «провоцируемой стрессом, индуцируемой кортизолом, связанной с серотонином тревожно-агрессивной депрессии», сокращенно - СеТА-депрессии (SeCA-depression). Это типичная ев зующая гипотеза. Она объединяют, с одной cтороны, депрессию, и агрессию с тревогой — с другой. Постулируется существование биологического механизма, опосредующего связь между сложным психотравмирующим опытом структурой личности, с одной стороны, и психопатологическими синдромами (тревогой, агрессией, пониженным настроением) с другой. При этом, нарушения функции серотонин-зависимых нейромедиаторных систем сочетаются с дисфункцией гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной оси. Подобные нарушения типичны для больных с расстройством настроения. Хотелось бы кратко остановится на основных биологических, психопатологических и психологических характеристиках СеТА-депрессии (пока только на депрессиях гипотетического подтипа). Более подробная информация содержится в предыдущих публикациях.
Биологические особенности
У больных с СеТАдепрессией обнаруживают ряд нарушений серотонинергической системы. В цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) снижена концентрация основного метаболита серотонина (5 гидрокситриптамина — 5ГТ) — 5гидроксииндолуксусной кислоты (5ГИУК). У человека, как я у животных, имеется тесная корреляция между содержанием 5ГИУК в ЦСЖ и различных участках мозга." Снижение уровней 5ГИУК в ЦСЖ, таким образом, означает замедленное образования 5ГТ в определенной области мозга. Снижается не только метаболизм 5ГТ; результаты тестов указывают на десенситизацию серотонинового рецептора. Введение в организм пациента непрямого агониста 5ГТрецепторов — Lтриптофана, который в мозге быстро превращается в 5ГТ, сопровождается торможением серотонинзависимых реакций, например, усиленного выделения пролактина клетками гипофиза. Результаты , тестов с селективными агонистами постсинаптических 5ГТ.рецепторов говорят об участии данной серотонинергической подсистемы в десенситизации рецепторов для 5ГТ. У животных 5ГТдрецепторная система играет важную роль в проявлении тревоги и некоторых форм агрессии. Кортизол угнетает функцию 5ГТ,дсистемы путем торможения экспрессии гена, кодирующего данный рецептор. Нарушения серотонинергической системы не специфичны для какогото определенного синдрома или нозологической формы депрессии. Скорее, они связаны с психическими нарушениями, которые могут возникнуть при депрессии. Снижение уровня 5ГИУК коррелирует с чувством тревоги и агрессии (внутренней или внешней). Снижение
10-09-2015, 02:56