Эти исследования проводились до внедрения в практику ингибиторов обратного захвата серотонина. В то время предшественники 5ГТ были единственным средством более или менее избирательного увеличения его синтеза в головном мозге.
Таким образом, нарушения метаболизма 5ГТ и функции серотонинового рецептора, которые первоначально выявили в отдельной подгруппе больных депрессией, связаны не с самой депрессией, а с повышенным уровнем тревоги и агрессивности. Установлено, что изменения в серотонинергической системе имеют патогенетическое значение как факторы предрасположенности к депрессии.
Психопатологические особенности
При СеТАдепрессии обострение часто начинается с тревоги и повышенной агрессивности (раздражительности, стремления спорить, негативизма, вспышек гнева). Подавленное настроение появляется несколько позже.'14"" Развитие полного депрессивного эпизода также не является обязательным. Временами бывает повышенная тревога и агрессивность, не сопровождающаяся развернутым депрессивным синдромом. Следует подчеркнуть, что тревога и агрессивность тесно коррелируют, независимо от нозологической формы расстройства.' Учитывая это, мы предположили, что СеТАдепрессия характеризуется первоначальным ограничением способности управлять тревогой и агрессивностью, что влечет за собой расстройство настроения, переходящее в депрессию. Парадоксально, но то, что мы называем «тревожноагрессивной депрессией, связанной с серотонином», не является по сути первичным расстройством настроения.
Особенности личности
При этом типе депрессии акцентированы невротические черты личности и снижена толерантность к психотравмирующим событиям. Концепция Фрейда о невротической личности трансформировалась в понятие расстройства личности, «юрты которой сам пациент воспринимает не как патологические, а как присущие ему («доктор, я такой, какой есть»), несмотря на то, что жизнь пациента и его близких может быть серьезно испорчена. Например, пациент может испытывать Чувство опасности, зависимости, отчужденности, не признавать авторитеты; чрезмерно стремиться к самоутверждению; считать себя всегда правым. Такой тип расстройства личности встречается часто, но игнорируется DSM. Личности с невротическим характером психологически неустойчивы и ранимы в условиях стресса.
Гипотеза СеТАдепрессии Все три упомянутых фактора биологический, психопатологический и психологический, взаимодействуют между собой. У больных с СеТАдепрессией серотонинергическая система, особенно система 5ГТ^рецептора, функционирует на минимальном допустимом уровне. В нормальных условиях слабость этой системы компенсируется; при стрессе она начинает проявляться, прежде всего ограничением способности управлять тревогой и агрессивностью. Необходимо отметить, что повышенная тревога и агрессивность, а также явный или подавленный гнев — существенные компоненты стресссиндрома. Когда пациенты с СеТАдепрессией попадают в психотравмирующую ситуацию, у них возникает чувство напряженности и дискомфорта; активируется гипоталамогипофизарноадренокортикальная ось и усиливается выделение кортизола. При этом угнетение 5ГТ.дрецепторной системы под действием кортизола происходит быстрее и сильнее, чем в норме. В результате больной теряет способность управлять чувством тревоги и агрессивностью; они выходят изпод контроля. Усиленная тревога и агрессивность влияют на настроение, вызывая развитие депрессии. Иными словами, такие пациенты сверхчувствительны к стрессу, и у них легко проявляются его симптомы, когда они попадают в определенные стрессовые ситуации.
Подверженность пациентов стрессу имеет двоякое происхождение: биологическое, то есть функционирование системы 5ГТ,дрецептора на минимально допустимом уровне; и психологическое — невротические черты личности. Эта двойная предрасположенность может рассматриваться как точка отсчета процесса, ведущего к аффективной патологии на фоне психической травмы. Биологическую основу процесса составляет аномальное взаимодействие серотонинергической системы и кортизола. Мы назовем этот тип депрессии «провоцируемой стрессом, индуцируемой кортизолом, связанной с серотонином тревожноагрессивной» (СеТАдепрессией) и предположим, что для ее лечения наиболее эффективны селективные агонисты постсинаптических 5ГТ,дрецепторов и/или антагонисты кортизола и кортикотропинрилизинг фактора. Для профилактики можно использовать поддерживающее лечение агонистами постсинаптических 5ГТ,дрецепторов в сочетании с психотерапией для повышения сопротивляемости к стрессу. Агонисты 5ГТ д рецепторов и антагонисты кортизола кортикотропинрилизинг фактора находятся на стадии разработки, поэтому наше предположение скоро можно будет проверить.
«Функционализация» и «вертикализация» в психиатрической диагностике
Тесная взаимосвязь между тревожными и аффективными расстройствами, симптомами тревоги и депрессии создает серьезные проблемы в диагностике и, следовательно, при выполнении исследовании. Какой бы аспект депрессии (или тревожного расстройства) не изучался, всегда возникает вопрос, связаны ли полученные результаты с депрессией (тревожным расстройством) или с сопутствующим заболеванием по оси I и II. Правила иерархического исключения не решают проблему, а выводят ее за рамки обсуждения. Два комбинированных диагноза также не решают задачу. Кроме того, правомерность их не доказана. Вероятно, они представляют собой оппортунистические концепции своеобразный уход от проблемы путем механического соединения тревоги и депрессии. Концепция СеТАдепрессии (пока еще гипотетическая) — это не полное решение проблемы. Однако в рамках отдельного подтипа депрессии, она объединяет тревогу, агрессивность и расстройство настроения в единый процесс на основе временных и причинных связей. Кроме того, значимость этой концепции определяется двумя новыми диагностическими подходами, которые, на мой взгляд, очищают психиатрию от субъективизма и придают ей более научный характер. Я называю эти методы «функционализация» и «вертикализация» «Функционализация» заключается в разложении психического состояния пациента на составляющие элементы, то есть отдельные психологические нарушения. Так, в рамках депрессии можно выделить расстройства настроения, тревогу, агрессивность; нарушения двигательной активности, скорости мышления, способности радоваться и т.д. Функционализация позволяет детально, даже количественно определить, в каком компоненте «психологического аппарата» и в какой степени имеются отклонения от нормы, а какие компоненты функционируют нормально. «Функционализация» диагноза сопровождается «вертикализацией», то есть ранжированием нарушений психологической функции по отношению к биологическому субстрату в их основе. Устанавливают, прямая ли или опосредованная связь нарушений с биологическим субстратом. В первом случае феномен первичен, во втором — вторичен. Такой тип исследований, еще недавно считавшийся утопическим, близок к практической реализации. Доказательство тому концепция СеТАдепрессии. Нарушение способности управлять тревогой и агрессией напрямую связано с дисфункцией серотонинергической системы. Следовательно, эти психологические нарушения первичны и «задают ритм» депрессии, а расстройства настроения — вторичны. Исследование вертикальной структуры психопатологического состояния и его биологических особенностей два неразделимых и взаимосвязанных процесса. Первичные психологические дисфункции должны быть в центре биологических исследований больных с психическими расстройствами. С другой стороны, в них можно получить дополнительные аргументы «за» или «против» первичного характера расстройств. Снова, в качестве примера, приведем СеТАдепрессию. Мы изучали функцию серотонинергической системы у больных с тревогой и повышенной агрессивностью, предполагая первичность данной психопатологии. И наоборот, в этих исследованиях мы получили данные в поддержку первичности указанных психических симптомов. «Функционализация» и «вертикализация» в диагностике психических заболеваний позволяет выйти за узкие рамки нозологических форм, которые длительное время доминировали в психиатрии, часто противоречили реальной клинической картине и затрудняли интерпретацию научных данных.
Отдельные заболевания или разные формы реакции?
Со времен Kraepelin психиатрия придерживается нозологической модели болезней. В третьем и более поздних изданиях Диагностического и статистического руководства по психическим заболеваниям (DSM) эта тенденция получила дальнейшее развитие. Однако, имеются причины усомниться в правомочности такого подхода. Нозологическая модель заболеваний базируется на двух допущениях:
1. Психические расстройства проявляются как отдельные, то есть специфические, патологические сущности;
2. После выявления синдрома можно с высокой долей вероятности определить его этиологию, течение, прогноз и предпочтительное лечение. Правомерность этих допущений спорна. В подтверждение этого можно привести пример аффективных и тревожных расстройств. Они редко встречаются в «чистом» виде; коморбидность — правило, а не исключение. Предсказания о течении, прогнозе и эффективности лечения данных расстройств весьма неопределенны. Психотропные средства в большинстве случаев действуют не избирательно в отношении отдельных нозологических форм. Например, антидепрессанты эффективны и при аффективных, и при тревожных расстройствах, а некоторые новые анксиолитики, такие как агонисты 5ГТ рецепторов, обладают антидепрессантным действием. В связи с этим, уместно рассмотреть и альтернативные модели заболеваний. По нашему мнению, внимательного изучения заслуживает модель «формы реакции». Она тоже базируется на двух принципах:
1. Психические расстройства в целом не являются отдельными, четко дифференцируемыми сущностями;
2. Формы их проявления значительно варьируют у разных людей и у одного и того же человека в долгосрочной перспективе, поэтому течение и прогноз таких расстройств непредсказуемы.
Вариабельность психических расстройств можно объяснить следующим образом. При действии на центральную нервную систему патогенного фактора, биологического или психологического, нарушается функция отдельных систем нейронов. Вид повреждения определяется природой фактора и устойчивостью групп нейронов. Исход повреждения, таким образом, индивидуален и предсказуем только в незначительной степени. То же касается психопатологических явлений, связанных с расстройством межнейрональной регуляции. Отсюда следует, что среди психических расстройств невозможно выделить отдельные, различающиеся сущности. Возможно описать только «кластеры» психических нарушений, то есть группу психопатологических состояний, которые в определенной мере похожи, но различаются по патогенезу и, в принципе, требуют особого (биологического) подхода к лечению. В качестве примеров таких диагностических «кластеров» можно привести аффективные, психотические и дементные формы реакций. Психопатологические состояния, которые входят в их состав, сравнимы с облаками в небе: можно описывать форму облака, плывущего по небу, однако каждый миг его форма меняется. В рамках модели «формы реакции» вполне естественно, что тревожные и аффективные расстройства (обе группы принадлежат «кластеру» аффективных нарушений) часто сочетаются в разных комбинациях. Таким образом, искусственно вычленять отдельные синдромы из такого конгломерата психических нарушений, пытаться определить их характерные черты и искать причину не имеет смысла. С появлением новой модели заболеваний биологические исследования в психиатрии должны переориентироваться с нозологических форм, таких как депрессивное расстройство или дистимия, на первичные психологические нарушения, определяющие психическое состояние. Целенаправленное психофармакологическое лечение будет состоять в специфическом лекарственном воздействии именно на такие психологические «генераторы» расстройства. Я называю такой подход «функциональной психофармакологией», в противовес нозологическому подходу. Очевидно, что «функционализация» и «вертикализация» в психиатрической диагностике являются предпосылками для систематического исследования модели «формы реакции». Пока рано говорить, какая из моделей заболеваний нозологическая или «форма реакции», имеет наибольшую эвристическую ценность. Однако, я убежден, что доминирующее, почти аксиоматическое положение нозологической модели не имеет достаточных оснований; необходимо разрабатывать и исследовать другие модели. Я считаю, что наиболее важной альтернативой является модель «формы реакции».
10-09-2015, 02:56