Практическая мифология и торговля мифами

С семиологической точки зрения любая болезнь есть не только натуральное страдание, но и семиотическая система, а любое лечение — не только объективный, но и (а иногда только) знаковый процесс. При этом я совершенно не хотел бы утверждать, что даже самые экзотические методы лечения или медицинские системы полностью исчерпываются той мифологической формой, в которую они отливаются, становясь феноменами субъективного сознания. Несомненно, что каждая из них может содержать рациональное зерно, оценивать которое должны специалисты. Речь идет о том, что существует принципиальная возможность замещения или имитации содержания лечения его полой мифологической оболочкой, достаточной для порождения семиотических феноменов, которые легко принять за объективное подтверждение терапевтической эффективности. Так, чисто семиотическое лечение — плацебо-эффект, по данным различных фармацевтических фирм, позволяет приблизительно в 30% случаев получить улучшение состояния больных. Небезынтересно отметить, что именно такова эффективность большинства психотерапевтических методов.

Любая медицинская система, любой конкретный терапевтический прием реализуют не только заложенную в них конкретную лечебную идею, но и не предполагающееся семиотическое отношение. При этом последнее обладает тенденцией постепенного вытеснения объективного содержания лечебного процесса, подталкивая его к превращению в полую мифологическую форму[9] . При реализации абстрактной терапевтической установки, носившей первичный семиотический характер, могут разрабатываться конкретные технические приемы, обладающие собственным ресурсом эффективности, начинающей работать на укрепление мифа.

Медицинская практика и мифология болезни блестяще подкрепляют выдвинутое Р. Бартом положение о стремлении всякого общества (и в особенности сферы массовой культуры) к построению семиотических систем, замещая «вещи» «словами» и «знаками», но, по мере конструирования этих систем, оно столь же последовательно маскирует их семиотическую природу, превращая в «естественное», «рациональное». Этот семиотический парадокс взаимных «заслоений» натурального и знакового существенным образом запутывает ситуацию и служит источником огромного количества недоразумений ( Barthes, 1970).

Однако теоретическое обоснование выдвинутого тезиса не избавляет нас от необходимости отвечать на вопросы о том, каковы же психологические факторы, обеспечивающие эффективность семиотического лечения, каков психологический механизм этого эффекта, что определяет успех или неуспех конкретного метода в конкретном случае.

Проблема. Хотя моделирование плацебо-эффекта в лабораторных условиях позволяет продемонстрировать его феноменологию, эта процедура остается достаточно изолированной от развернутой мифологии медицины. Более интересным было бы исследование, включенное в реальный лечебный процесс. Такая возможность представилась в 1987 г., когда автор участвовал в работе комиссии Всесоюзного онкологического научного центра АМН СССР по оценке противоопухолевой активности препарата «катрекс». Ситуация сложилась следующим образом.

В 1987 г. в журнале «Смена» появилась статья, где утверждалось, что сотрудником технологической лаборатории биологически активных веществ А. Г. Гочичиладзе изобретен очень эффективный противоопухолевый препарат, показавший блестящие результаты при испытаниях, но не внедряющийся в практику из-за незаинтересованности Министерства здравоохранения СССР (Бердичевская, 1987). После опубликования статьи ситуация стала неуправляемой: десятки тысяч онкологических больных и их родственников приехали в Тбилиси для получения чудодейственного препарата, и Минздравом СССР в нескольких исследовательских учреждениях срочно были проведены его клинические испытания. Хотя эти испытания показали отсутствие какого-либо объективного противоопухолевого эффекта изобретенного препарата, это не убедило ни самого автора, ни его сторонников. Их главным аргументом была очевидная субъективная эффективность лечения «катрексом», позволяющая выпускать его до настоящего времени.

Все в этой ситуации полностью соответствовало критериям классического лечебного мифа: возможность существования чудодейственного препарата, излечивающего от рака; гонимый и непризнанный автор, окруженный недоброжелательностью коллег; происхождение самого препарата, изготавливаемого из «природного сырья» — печени акулы-катрана (в многочисленных публикациях и телепередачах подчеркивалось, что акулы — единственный вид живых существ, у которых не бывает злокачественных новообразований; в духе мифопоэтической мысли предполагалось, что в организме акулы содержится некая субстанция, которая, будучи извлеченной, способна лечить от рака и человека).

В эмоционально заряженной атмосфере вокруг онкологии мифы подобного рода рождаются с поразительной регулярностью: за последние годы можно назвать «вакцину Троицкой» и препарат «АУ-8», за которым еще недавно онкологические больные ездили в Таллинн. Но на этот раз события приобрели ни с чем не сравнимый размах: десятки тысяч людей ночевали около лаборатории, где выпускался «катрекс», днем персонал был занят его наработкой, а ночью, при свете костров, его выдавали ожидающим; хранившиеся в холодильнике ампулы рекомендовались непосредственно перёд введением согревать дыханием — лечение превращалось в сакральное действо.

Ситуация клинических испытаний была удобна для исследования, так как больные находились под постоянным контролем, существовала возможность наблюдать за динамикой и объективно оценивать терапевтический эффект. Спор о противоопухолевой эффективности выходил за рамки собственно психологической проблемы, но модель испытания позволяла оценить психологические факторы, определяющие субъективную эффективность процесса лечения «катрексом».

Гипотеза: субъективный эффект лечения «катрексом» определяется исключительно индивидуально-психологическими факторами (особенностями когнитивного стиля, разработанностью субъективной интрацептивной семантики, языка тела) и степенью усвоенности мифа, лежащего в основе этого лечения.

Характеристика больных. Было обследовано в динамике 94 больных злокачественными новообразованиями, у 55 из которых удалось провести большинство исследований и проследить динамику в течение более 2 недель. В табл. 1 и 2 представлено распределение больных по локализации опухолевого процесса и демографическим показателям.

Таблица 1. Распределение больных по локализации злокачественного новообразования

Таблица 2. Распределение больных по демографическим показателям

Методы исследования. А. Самым важным моментом исследования была оценка субъективной эффективности проводимого лечения. Главным критерием служило мнение самого больного, уточнявшееся в процессе беседы по следующим позициям: в чем именно проявился эффект проводимого лечения, как изменилось самочувствие, жалобы, объективные проявления заболевания, каковы ожидания от проводимого лечения. В результате все больные были разбиты на 2 группы: с субъективным эффектом проводимого лечения (те, которые на протяжении не менее 2 недель уверенно отмечали положительный эффект лечения и могли сформулировать, в чем именно он заключается) и без него (лица либо не отмечавшие в своем состоянии никаких изменений, либо оценивающие их как кратковременные и нестабильные).

Б. При поступлении больных в клинику во время первой беседы до начала лечения оценивалась степень их уверенности в ожидаемом эффекте. Все больные были распределены по трем рангам степени уверенности в эффективности лечения.

III— пациенты, высказывающие непоколебимую уверенность в успехе лечения «катрексом», считавшие, что он им «обязательно поможет». Как правило, в эту группу попадали лица, хорошо осведомленные о применяемом препарате, самостоятельно обратившиеся с требованием включения их в группу добровольцев для клинических испытаний. Зачастую эти люди проявляли упорство и настойчивость в достижении своей цели, предпринимали попытки самостоятельно достать препарат и не прислушивались к тем, кто высказывал сомнение в его эффективности.

II — пациенты, предполагавшие, что «катрекс» им «может помочь», считавшие, что он способен «активизировать защитные силы». При этом их ожидания были, как правило, неконкретны, знания о препарате — отрывочны; главную роль во включении их в группу для испытаний играли скорее родственники, чем они сами.

I — пациенты, не имевшие определенного мнения о возможной эффективности лечения. В основном в эту группу вошли лица, которым участие в клинических испытаниях было предложено лечащими врачами либо они попадали в группу, случайно узнав о проводимых испытаниях.

При планировании, эксперимента мы постарались по возможности максимально расширить набор исследуемых параметров и методов, проводя длительное обследование, в которое входили разнообразные опросники: MMPI, шкала локус-контроля Роттера, измерение уровня тревожности и пр. При обработке результатов методом «распознавание образов» оценивалась информативность полученных результатов в отношении субъективной эффективности лечения[10] . Высокоинформативными оказались лишь два метода:

Тест «спрятанные фигуры» Г. Виткина ( Witkin, 1954: Witkin et al. 1962; Witkin, Gooclenough, 1982): испытуемый должен найти простые геометрические фигуры, образующие часть более сложного узора. Поленезависимые субъекты легко выполняют это задание, полезависимым требуется более длительное время.

Первоначально поленезависимость понималась как функция перцептивной дифференцированности: зависимые от поля испытуемые воспринимают перцептивную стимуляцию как целое, с трудом выделяя ее части. В последние годы интерпретация этого феномена несколько усложнилась. Поленезависимость стала пониматься как способность испытуемого ориентироваться на собственные ощущения, а не на контекст предъявления стимуляции (огрубляя — это выбор в качестве системы координат либо собственного тела, либо перцептивного поля). Сущность поленеэависимости легко понять из классического эксперимента Г. Виткнна «ориентация положения тела в пространстве»; испытуемый находится в небольшой комнате, которую можно наклонять в различных плоскостях относительно находящегося в ней кресла. Задача: изменяя положение кресла, придать ему строго горизонтальное положение. Зависимые от поля испытуемые ориентируются не на собственные проприоцептивные ощущения, а на положение комнаты. Более простой тест «спрятанных фигур» позволяет проводить измерение степени поленезависимости без сложного экспериментального оборудования, путем фиксации времени, затрачиваемого на поиск «спрятанных фигур».

Вторым очень информативным параметром оказалась степень представленности в сознании телесных функций, измеряемая с помощью опросника «Шкала вегетативной перцепции». По мнению создателей этого опросника, у человека существует некоторый врожденный или приобретенный в онтогенезе уровень «вегетативной перцепции» — способности осознавать вегетативно управляемые телесные функции ( Main, 1983).

Строго говоря, вопросы, входящие в этот опросник, касаются не только и не столько вегетативной нервной системы, сколько совокупности интрацептивных ощущений, связанных с работой внутренних органов: сердца, легких, желудочно-кишечного тракта. У совершенно здорового человека эти функции осуществляются, как правило, автоматически и не осознаются.

Совершенно неважно, что является истинной причиной повышения уровня вегетативной перцепции: соматическое заболевание, нарушающее нормальное (а потому и бессознательное) осуществление телесных функций, тревожность, влияющая на вегетативную нервную систему и через нее объективирующаяся, врожденная вегетативная одаренность, ипохондрическая фиксированность или накопленный телесный опыт. Важно то, что оценка больным нарушений телесных функций с точки зрения их частоты или интенсивности говорит как минимум, о двух феноменах: их объективированности (представленности в сознании) и освоенности языка их описания.

Анализ результатов. Субъективный эффект лечения «катрексом» отмечался у 62% больных. Его величина несколько колебалась во времени, но в целом сохранялась независимо от объективного течения болезни.

В основном отмечаемые улучшения описывались как изменения общего состояния — «уменьшалась утомляемость», «стало больше сил» либо вегетативных проявлений — уменьшение сердцебиения, потливости, головокружения, температуры, одышки. Весьма часто пациенты отмечали уменьшение болей, нормализацию сна, снижение тревожности. Некоторые (34%) отмечали объективные изменения: уменьшение размеров или плотности опухоли, отечности окружающих тканей, асцита. Отсутствие объективных изменений при измерениях их нисколько не убеждало и взамен одного не оправдавшегося «улучшения» подбиралось другое. Подобные улучшения нисколько не зависели от действительного состояния больных и отмечались ими вплоть до летального исхода. Один и тот же симптом в зависимости от его интерпретации мог расцениваться и как позитивный и как негативный и соответственно этому переживаться. У части больных «катрекс»; по их словам, «нормализовывал температуру», у других же возникавшая после некоторых инъекций пирогенная реакция расценивалась как свидетельство эффективности лечения[11] , причем в последнем случае само повышение температуры переживалось как «приятное».

Состояние больных после инъекций менялось настолько быстро, что объяснить эти изменения гипотетической активностью препарата невозможно. Характер самих изменений соответствовал используемой концепции. Сторонники «иммунизации» отмечали «прилив сил», улучшение состояния, а те, кто ориентировался на «местный эффект», испытывали локализованные ощущения. Одна из больных, обратив внимание на то, что вводимый ей препарат «слишком прозрачен», стала подозревать медперсонал в том, что вводят воду, и ее подозрения полностью подтвердились «исчезновением эффекта». Наименьшее количество каких-либо ощущений отмечалось у больных с неразработанной концепцией лечения.

Наиболее информативными показателями, разделяющими больных с субъективным эффектом лечения и его отсутствием, оказались следующие (по степени убывания информативности): степень полезависимости, уровень вегетативной перцепции, атрибуция обращения (сам больной добился включения его в группу для клинических испытаний /а/ или оно было ему предложено /б/) и степень уверенности в эффекте лечения. В табл. 3 приведены статистические параметры этих показателей.

Таблица 3. Статистические параметры информативных показателей

Примечание. В №3 и 4 использованы ранговые критерии;

Рассмотрим последовательно каждый из информативных показателей. Для лучшей иллюстративности они будут представлены в графическом виде с использованием наиболее информативных градаций разбиения распределений.

На рис. 1 представлена диаграмма процентного распределения числа больных с субъективным эффектом и без эффекта лечения по степени полезависимости. Связь этих параметров совершенно очевидна: высокополезависимые субъекты значимо чаще отмечают эффект лечения, и уровень полезависимости является наиболее мощным фактором, определяющим эффект плацебо-лечения. Это вполне понятно, если учесть, что он характеризует фундаментальные принципы перцептивной стратегии: возможность вычленения стимула из перцептивного поля, зависимость от условий предъявления стимула и выбор системы координат — собственное тело или внешнее окружение. Одна и та же концепция, даже если предположить одинаковую степень доверия к ней и равную степень усвоенности, будет обладать разными возможностями ее телесного подкрепления и проверки. Высокополезависимые лица легче игнорируют объективные характеристики стимула, демонстрируют большие пределы их искажения и, следовательно, лучшее подкрепление усвоенных мифологических конструкций и их меньшую верифицируемость.

Однако сама возможность плацебо-лечения должна основываться на объективированных телесных ощущениях, на освоенности языка тела. Очевидно, что чем этот язык богаче и сложнее и чем болезнь «артикулированное», тем больше возможностей для оценки эффективности проводимой терапии. Как уже отмечалось, миф постоянно должен подпитываться реальностью, чтобы сохранять свое сходство с ней, и плацебо-лечение не меньше, чем истинное лечение, должно подкрепляться телесным подтверждением. Поэтому неудивительно, что уровень вегетативной перцепции у больных с устойчивым субъективным эффектом значимо выше: они обладают исходно лучшими возможностями его оценить (рис. 2).

Уровень вегетативной перцепции отражает еще один интересный момент. В этот опросник включены в основном вегетативно регулируемые телесные функции, и именно они, будучи телесно объективированными, преимущественно используются для оценки соматического состояния. Поэтому снижение уровня тревожности и улучшение психического состояния больных во время плацебо-лечения (если больной получает лечение, в которое верит), приводящее к нормализации вегетативных проявлений, рефлексирующихся лишь в их органной проекции, расценивается больными как соматическое улучшение.

Полезависимость и уровень вегетативной перцепции отражают два автономных фактора субъективной эффективности лечения и практически не коррелируют друг с другом ( R=0.133).

Более связаны между собой два следующих по степени информативности показателя (рис. 3, 4): атрибуция обращения и степень уверенности в эффекте лечения ( R=0,562; Р<0,05). Среди больных, обратившихся самостоятельно, эффект отмечается в 96% случаев, а у тех, кому оно было рекомендовано — лишь у 43%. Точно так же среди тех, кому лечение «катрексом», по их мнению, помогло, 56% высказывали до его начала полную уверенность в успехе, а среди тех, кому не помогло, таких лишь 14%. В сущности, оба этих показателя отражают степень доверия к мифу на разных стадиях реализации: атрибуция обращения — на поведенческом, а степень уверенности — на вербальном. Поведенческий уровень реализации более сложен, он включает в себя многие компоненты (стеничность, активность, объективные возможности), но очень хорошо отражает истинную, а не декларируемую уверенность в успехе (нужно очень верить в предполагаемый успех, чтобы преодолеть все трудности, стоящие на пути его достижения). Менее показательны в этом отношении больные, которым лечение рекомендовалось врачом: в этом случае степень уверенности самого пациента в успехе лечения не имела принципиального значения.

Можно с большой степенью уверенности сказать, что высокополезависимый субъект получит улучшение от любого вида лечения, если будет в него верить и выберет его сам. Само же содержание лечения и его обоснованность не имеют для достижения субъективного эффекта практически никакого значения. Это простое правило было бы полезно конкретизировать, установив формализованные граничные критерии.

Таким практическим следствием стала разработка с помощью экспертной системы решающего правила, которое на основании небольшого количества показателей позволяет предсказать результат плацебо-лечения. Выбор показателей определялся максимальной простотой психологического обследования, делающего его доступным для любого пользователя. В результате минимизации измерений было построено решающее правило с порогом, равным нулю.

В это правило, прогнозирующее отрицательный результат с вероятностью 90.5%, а положительный с вероятностью 80.4%, вошло 5 показателей: атрибуция обращения, степень уверенности в эффекте, уровень вегетативной перцепции (а — общий объем испытываемых ощущений, б — количество часто испытываемых ощущений, в — количество интенсивных ощущений). Пользоваться решающим правилом необходимо следующим образом. Все измерения разбиты на информативные градации, каждой из которых присвоен определенный коэффициент (табл. 4). Определив, в какие градации попадают измерения, необходимо суммировать коэффициенты. Если их сумма Е ?0, то с вероятностью 90.5% у данного субъекта плацебо-лечение не будет эффективным, а если Е<0, то на 84.4% субъективный эффект вероятен.обходимо суммировать коэффициенты. Если их сумма Е ?0, то с вероятностью 90.5% у данного


10-09-2015, 04:17